Template abschlussdiagnose
Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode
Aktuelle Version
| Id | 1.2.276.0.76.3.1.195.10.70 | Gültigkeit | 2024‑08‑15 10:18:50 |
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| Status |  Entwurf | Versions-Label | 2024 |
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| Name | abschlussdiagnose | Bezeichnung | Abschlussdiagnose |
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| Beschreibung | Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode |
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.70 |
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| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
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| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
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| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4049 Problem Observation (Abschlussdiagnose) (2017‑02‑13)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (DYNAMIC) ref ccda- |
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| Beispiel | | Botulismus | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.70"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation> |
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| Beispiel | | Botulismus, gesichert (§295 SGB V) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.70"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/> </qualifier> </value></observation> |
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| Beispiel | | Verdacht auf Botulismus | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.70"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/> </qualifier> </value></observation> |
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| Beispiel | | Ausschluss von Botulismus (Negation) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.70"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="UNK"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation> |
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| Beispiel | | Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.70"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> <high vlaue="20150324"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation> |
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| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | 1 … 1 | | | (abs...ose) |  | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | @negationInd
|
| bl | 0 … 1 | | Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | | | (abs...ose) |  | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.3.1.195.10.70 | | hl7:id
|
| II | 1 … * | M | | (abs...ose) | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (abs...ose) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 29308-4 | | | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) | | hl7:text
|
| ED | 0 … 1 | | Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section | (abs...ose) | | | hl7:reference
|
| URL | 1 … 1 | | | (abs...ose) | | | 1 … 1 | R | #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1 | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (abs...ose) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | R | effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. | (abs...ose) | | | hl7:low
|
| TS | 1 … 1 | R | | (abs...ose) | | | hl7:high
|
| TS | 0 … 1 | R | | (abs...ose) | | hl7:value
|
| CD | 1 … 1 | R | ICD-10 Kode | (abs...ose) | | | Constraint | Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), 10. Revision, German Modification, jeweils aktuelle Fassung | | | CONF | | muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden |
| | | Beispiel | <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value> | | | hl7:originalText
|
| ST | 0 … 1 | R | Abschlussdiagnose (Freitext) | (abs...ose) | | | hl7:qualifier
|
| CR | 0 … 1 | | Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). | (abs...ose) | | wo [hl7:name/@code='8'] | | | | Beispiel | <qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> | | CV | 1 … 1 | M | | (abs...ose) | | CONF | 1 … 1 | F | 8 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) | | CV | 1 … 1 | M | | (abs...ose) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC) |
| | | hl7:qualifier
|
| CR | 0 … 1 | | Seitenlokalisation | (abs...ose) | | wo [hl7:name/@code='20228-3'] | | | | Beispiel | <qualifier>
<name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> | | CV | 1 … 1 | M | | (abs...ose) | | CONF | 1 … 1 | F | 20228-3 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) | | CV | 1 … 1 | R | | (abs...ose) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC) |
| | | hl7:translation
|
| | 0 … * | | Weitere Diganosecodes, optional, z. B. SNOMED-CT oder OrphaNet | (abs...ose) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.1 Problems (SNOMED) (DYNAMIC) | | oder | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.60.11.5.10 (DYNAMIC) |
| | | Variable let | Name | sgbv295q | | | | Value | hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not($sgbv295q='A') or @negationInd='true' | | | | Meldung | Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high | | | | Meldung | Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein. | |
|
Zusammenstellung aller Versionen dieses Templates
Entwurf
