2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist

Anrede 0...1 R

7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R

1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R

2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R

3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R

4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R

5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Art der Stellungnahme</synonym>
• <synonym language="de-DE">Art der Betreuung</synonym>
• <synonym language="de-DE">Art des Aufenthalts</synonym>

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R

26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Vertraulichkeitsstufe</synonym>
• <synonym language="de-DE">Vertraulichkeitsgrad</synonym>

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R

8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R

9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Wertedomäne: Text

Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R

27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R

22

Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst

• Alter und Beruf der Eltern,
  
• Geschwister,
  
• Umstände und Beziehungen,
  
• Herkunftsfamilie,
  
• Lebensumstände,
  
• chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
  

Wertedomäne: Text

Soziale Anamnese 0...1 R

11

Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese, Beschreibung der aktuellen Lebenssituation des Patienten

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R

10

Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst eine  Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritische Lebensumstände inkl. mit Zeitraumangaben; ggf. kurze Umschreibung des Kontextes.

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Traumaanamnese</synonym>
• <synonym language="de-DE">Anamnese kritischer Lebensereignisse</synonym>

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R

29

Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese.
Welche psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sind dem Gespräch bereits vorausgegangen?
Angaben zum Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten diesbezüglich

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R

12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Suchtmittelanamnese, Sexualanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R

30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten und ihren Verläufen

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R

14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R

13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Umfasst Patientenangaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R

31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Suchtmittelanamnese 0...1 R

32

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R

33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R

34

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Sonstige Anamnese 0...1 R

35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische Anamnese)

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R

36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Welche Medikamente hat der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen?
Ggf. Patientenangaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R

15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Medikamente bei Aufnahme</synonym>

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R

37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R

16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Körperlicher Befund</synonym>

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R

20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Konsiliarbefunde</synonym>

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R

38

Umfasst z.B. EKG, Sonographie, Bildgebung bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Organmedizinischer Befund</synonym>

Wertedomäne: Text

Labor 0...1 R

17

Laborbefunde eventuell im Verlauf

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Laborwerte</synonym>
• <synonym language="de-DE">Laborbefunde</synonym>

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R

18

Ergebnisse psychischer Untersuchung beispielsweise nach AMDP

Synonyme:

• <synonym language="de-DE">Psychischer Befund</synonym>

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R

39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen bzw. Interviewdiagnostik.
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD).

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R

21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R

40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

• Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  
• Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  
• eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
  

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R

41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R

42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“; Therapeutisches Bündnis, Behandlungsmotivation, Angaben zu Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C

24

Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C

43

Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R

44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C

23

Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R

25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text