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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo) (0.1). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdadguv an.

DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)

Implementierungsleitfaden

Entwurf

Version:	0.1
Datum:	2. März 2018
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Funktionale Beschreibung zum Stationären Mini-Entlassbrief
4 CDA Document Level Templates
- 4.1 Stationärer Mini-Entlassbrief
5 CDA Header Level Templates
- 5.1 Verunfallte Person (recordTarget)
6 CDA Section Level Templates
- 6.1 Unfallereignis
7 Literatur und Referenzen

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Interoperabilitätsforums und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

Esther Amenda-Zweiböhmer, DGUV
Constantin Kreiß, DGUV
Peter Sonntag, DGUV
Sanja Berger, DGUV
Dr. med. Kai U. Heitmann

Einleitung

Zusätzlich zu der Entlassungsanzeige nach §301 SGB V benötigen die Unfallversicherungs-Träger weitergehende Informationen, die zur Steuerung des Rehabilitationsmanagements unerlässlich sind.

Der "Stationäre Mini-Entlassbrief" wurde zu Demonstrationszwecken erstellt und enthält potentielle Inhalte eines "Stationären Entlassbriefs" der DGUV.

Funktionale Beschreibung zum Stationären Mini-Entlassbrief

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Stationären Mini-Entlassbrief und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Stationärer Mini-Entlassbrief" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Verunfallte Person 1..1 R

6

Name 1..1 R
4
1. Titel, akademischer Grad (Kode) 0..1 R
  32
1. Vorname (String) 1..1 R
  7
1. Namenszusatz (String) 0..1 R
  33
1. Vorsatzwort (String) 0..1 R
  34
1. Nachname (String) 1..1 R
  5

Geburtsdatum (Datum) 1..1 R
8

Geschlecht (Kode) 1..1 R
9
- männlich
- weiblich
- unbestimmt

Anschrift 1..1 R
10
1. Straße / Hausnummer (String) 1..1 R
  11
1. Postleitzahl (String) 1..1 R
  12
1. Ort (String) 1..1 R
  13
1. Land (Kode) 1..1 R
  14

Kontaktdaten 1..1 R
15
1. Telefon-Nr. (String) 1..* R
  16

Staatsangehörigkeit (Kode) 1..1 R
17

Patienten-Identifikation (Identifier) 1..* R
18

Autor des Dokuments 1..1 R

36

Name 1..1 R
37
1. Titel, akademischer Grad (Kode) 0..1 R
  39
1. Vorname (String) 1..1 R
  38
1. Nachname (String) 1..1 R
  40

Unfallereignis 1..1 R

19

Zusammenfassender Text (String) 1..1 R
22

Unfalldatum/-zeit (Datum+Zeit) 1..1 R
41

Unfalldiagnose 1..* R
23
1. Code (Kode) 1..1 R
  24
1. Anzeigename (String) 1..1 R
  25

Verletzungsart (Kode) 1..1 R
20
- Nein
- SAV
- VAV

Schlüssel VAV/SAV 0..1 C
21
- 1..1 R: Wenn Verletzungsart VAV oder SAV
- 0..0 NP Sonst
1. Code (Kode) 1..1 R
  26
1. Anzeigename (String) 1..1 R
  27

Diagnosen 0..1 R

1

Hauptdiagnose 0..1 R
2
1. Code (Kode) 1..1 R
  28
1. Anzeigename (String) 1..1 R
  29
1. Seitigkeit (Kode) 0..1 R
  54
1. Diagnosensicherheit (Kode) 0..1 R
  53

Nebendiagnose 0..* R
3
1. Code (Kode) 1..1 R
  30
1. Anzeigename (String) 1..1 R
  31
1. Seitigkeit (Kode) 0..1 R
  55
1. Diagnosesicherheit (Kode) 0..1 R
  56

Medikation 0..1 R

43

Medikationseintrag 1..* R
44
1. Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur (String) 1..1 R
  45
1. Dosierung 0..1 R
  46
  1. Freitext (String) 0..1 R
    47
  1. Dosierschema 0..* R
    51
    1. Zeitangabe (Kode) 0..1 R
      52
    1. Dosiermenge und -einheit (Quantität) 0..1 R
      48
  1. Darreichungsform (Kode) 0..1 R
    49

CDA Document Level Templates

Stationärer Mini-Entlassbrief

1.2.276.0.76.3.1.216.1.10.1.1/dynamic

CDA Header Level Templates

Verunfallte Person (recordTarget)

Id

1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.1

Gültigkeit

2017‑11‑09 14:38:41

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderRecordTargetdguv

Bezeichnung

CDA recordTarget (DGUV)

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen, Staatsangehörigkeit etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 11 Konzepte

Id	Name	Datensatz
dguvbbr-dataelement1-10	Anschrift	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement1-15	Kontaktdaten	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement1-18	Patienten-Identifikation	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement1-8	Geburtsdatum	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement1-9	Geschlecht	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement2-161	Verunfallte Person	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-170	Geburtsdatum	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-179	Geschlecht	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-280	Anschrift	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-285	Kontaktdaten	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement3-23	Verunfallte Person	Operationsbericht

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel 1

<hl7:recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <hl7:patientRole classCode="PAT">
    <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <hl7:addr>
      <hl7:streetAddressLine>Holperpfad 2</hl7:streetAddressLine>      <hl7:postalCode>50226</hl7:postalCode>      <hl7:city>Frechen</hl7:city>      <hl7:country>DE</hl7:country>    </hl7:addr>    <hl7:telecom value="tel:+1-12345678"/>    <hl7:patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <hl7:name>
        <hl7:given>Henrike</hl7:given>        <hl7:family>Aua</hl7:family>      </hl7:name>      <hl7:administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="Female"/>      <hl7:birthTime value="20210422"/>    </hl7:patient>  </hl7:patientRole></hl7:recordTarget>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...guv)


dguvbbr-dataelement2-161	Verunfallte Person	Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement3-23	Verunfallte Person	Operationsbericht

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...guv)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...guv)


	dguvbbr-dataelement1-18	Patienten-Identifikation	Mini-Entlassbrief

Beispiel

hl7:addr

AD

1 … 1

R

Adresse des Patienten

(Hea...guv)


dguvbbr-dataelement1-10	Anschrift	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement2-280	Anschrift	Stationärer Entlassungsbericht

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city> <country>DE</country></addr>

hl7:telecom

TEL

1 … *

R

Telefonnummer des Patienten

(Hea...guv)


dguvbbr-dataelement1-15	Kontaktdaten	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement2-285	Kontaktdaten	Stationärer Entlassungsbericht

Beispiel

hl7:patient

1 … 1

R

(Hea...guv)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...guv)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...guv)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...guv)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...guv)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...guv)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...guv)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...guv)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...guv)


dguvbbr-dataelement1-9	Geschlecht	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement2-179	Geschlecht	Stationärer Entlassungsbericht

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...guv)


dguvbbr-dataelement1-8	Geburtsdatum	Mini-Entlassbrief
dguvbbr-dataelement2-170	Geburtsdatum	Stationärer Entlassungsbericht

Beispiel

CDA Section Level Templates

Unfallereignis

Id

1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1

Gültigkeit

2017‑11‑08 13:56:27

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Injuryeventsummary

Bezeichnung

Unfallereignis (Mini)

Beschreibung

Section: Unfallereignis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
dguvbbr-dataelement1-19	Unfallereignis	Mini-Entlassbrief

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.1	Containment	Unfall Detail (Mini)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.3068 Unfallereignis (2017‑01‑10)

ref

aktin-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1"/>  <hl7:code code="74209-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Unfallereignis</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:list>
      <hl7:item> Unfalldatum: 01.03.2018</hl7:item>      <hl7:item>Unfalldiagnose: S32.8 Beckenringfraktur</hl7:item>      <hl7:item>Verletzungsartenverzeichnis: SAV 9.3 Beckenringbrüche bei hoher Instabilität</hl7:item>    </hl7:list>  </hl7:text>  <hl7:entry>
    
  </hl7:entry></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Inj...ary)


	dguvbbr-dataelement1-19	Unfallereignis	Mini-Entlassbrief

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Inj...ary)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Inj...ary)

@code

CONF

1 … 1

F

74209-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Inj...ary)

CONF

Elementinhalt muss "Unfallereignis" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Inj...ary)

hl7:entry

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.1 Unfall Detail (Mini) (DYNAMIC)

(Inj...ary)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

Abbildungen

Tabellen

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1]

[2]

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