	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Arztbrief Plus (3.00). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaab3 an.

Arztbrief Plus
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Arztbrief Plus

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abstimmung

Version:	3.00
Datum:	10. April 2017
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
3.00	11.04.2017	Abstimmung	Deutschland
		[download]

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Templates für den Arztbrief
- 3.1 Dokumentenstruktur Arztbrief
4 CDA Document Level Templates
- 4.1 Arztbrief Plus
5 CDA Header Level Templates
6 Section-Level-Templates
- 6.1 Section: Non-XML-Body
  - 6.1.1 Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument
  - 6.1.2 Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument
7 Entry-Level-Templates
8 Terminologien
- 8.1 Value Sets
9 Anhang
- 9.1 Beschreibung der Use Cases und Storyboards
- 9.2 Anamnesekategorien
10 Beispiele von Gesamtdokumenten
11 Schemas, Schematronregeln
12 Zur Darstellung - das neue Stylesheet
13 Literatur und Referenzen

Dokumenteninformationen

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Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

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Ansprechpartner

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Volmarstein

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

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Autoren

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Entsprechende Anwendungsbeispiele finden sich im Anhang dieses Leitfadens und dienten als Grundlage für die Vollständigkeit der Analyse.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.

Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung (SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach-) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach-) Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen und Überschneidungen zu geben.

Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z. B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Die Krönung dieses „in den Kontext stellen" von Informationen über die Zeit stellt zum Beispiel der Arztbrief dar. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten. „Interoperabilität" ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten (klinischen/medizinischen) Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit. Hierbei kann man zwei Gegenpole beobachten. Zum einen ist da die Facette der Mensch-zu-Mensch Kommunikation. Dies wird z. B. erreicht durch das Versenden von Papier und Formularen. Jeder weiter führende elektronische Ansatz muss auch diese Art der Interoperabilität gewährleisten. Die Möglichkeit zur Signatur muss auch in elektronischer Form bestehen bleiben. Darüber hinausgehend wäre das andere Ende die Anwendungs-Interoperabilität. Dies beinhaltet die Wiederverwendbarkeit von Informationen, Kontext-abhängige Analysemöglichkeiten und angemessenes Speichern und Verwalten von klinischen Dokumenten.

Im Rahmen der bvitg-Initiative „Intersektorale Kommunikation" wird der Arztbrief als generisches Dokument beschrieben. So wird beispielhaft die Entlassung nach durchgeführter Behandlung in einem Krankenhaus o. ä. zur Weiterbehandlung durch den Niedergelassenen (Dokument „stationärer Entlassungsbrief") definiert, wie auch der ambulante Arztbrief des Facharztes zur Weiterbehandlung über den Hausarzt oder im Krankenhaus.

Im Falle der Entlassung/Ende der Behandlung werden die Behandlungsdaten übermittelt. Der Kurzbericht bei Entlassung/Behandlungsende ist als sofortige Mitteilung an den einweisenden/überweisenden Arzt am Ende der Konsultation/Krankenhausaufenthaltes konzipiert und beinhaltet neben der Patientenidentifikation einen Kurzbericht zusammen mit Diagnosen und Therapien, Befunden sowie eine Zusammenfassung. Beispiel: Termine zur Wiedervorstellung oder Nachsorgetermine.

In einer späteren Ausbaustufe kann mit überwiegend den gleichen Teilen wie im Arztbrief auch die Einweisung/Überweisung definiert werden. Das dahinterliegende Szenario: Der Patient geht vom Niedergelassenen in ein Krankenhaus zur Mitbehandlung (Dokument „Einweisung") bzw. wird von einem Niedergelassenen zum anderen überwiesen (Dokument „Überweisung").

Diese Fälle werden allgemein teilweise von den Komponenten im „Arztbrief" abgedeckt, wie zum Beispiel: Aktuelle Medikation, die auch in Ein-/Überweisungen vorkommen kann. Beim Arztbrief handelt es sich dementsprechend um ein Dokument, das in Anlehnung an die realen Gegebenheiten zwischen den Akteuren und Systemen ausgetauscht wird und das dauerhaft existiert, d.h. es wird dauerhaft gespeichert. Dies steht im Gegensatz zum Austausch von Nachrichten, bei dem der Nachrichten-Inhalt vom Empfangssystem in der Regel extrahiert, in der eigenen Datenbank gespeichert und die Nachricht als solche danach gelöscht wird.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab, die im folgenden erläutert werden.

Dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief, genauer: einen ärztlichen Entlassbrief oder Besuchsbericht. Der zugehörige LOINC Code ist 11490-0 Discharge summarization note [physician]. Damit sind sowohl Arztbriefe nach stationärem Aufenthalt als auch ärztliche Berichte nach ambulantem Besuch etwa beim beim Hausarzt abgedeckt.
Andere Dokumententypen wie z. B. Überweisungen, Überleitungsdoumente, OP-Berichte usw. sind hiermit zwar nicht beschrieben, können aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut sein. Insbesondere die hier verwendeten Komponenten (Templates) können einfach wiederverwendet werden. Codes für andere Dokumententypen sind im IHE-Deutschland-Projekt "Value Sets für XDS" abgestimmt und beschrieben^[3].
Digitale Signaturen und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc. sind in dieser Spezifikation nicht behandelt. Der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA (Elektronische Signatur von Arztbriefen)^[4] konsultieren.
Diese Spezifikation definiert nicht den Transport von CDA-Dokumenten. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang das IHE-Cookbook^[5].
Diese Spezifikation erläutert nicht, wie XSL-Stylesheets zu verwenden sind.

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Die Spezifikation Arztbrief Plus basiert auf dem Arztbrief 2014/2015^[6] und dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5)^[7] und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, beispielsweise die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Im Rahmen von "Arztbrief Plus" wird der vorherige Arztbrief 2014/2015 nochmals leicht verbessert und um die so genannten CDA-Entries, also maschinenauswertbare Komponenten erweitert. Die Veränderungen in der Übersicht sind wie folgt:

Ergänzung noch fehlender Sections wie z. B. Allgemeine Diagnosen, Heil- und Hilfsmittel
Ergänzung um Templates für CDA-Entries: Diagnosen/Probleme, Prozeduren, Medikation.

Der Arztbrief Plus basiert auch weiterhin auf der Nutzung von Templates (Definitionen wiederverwendbarer Informationsblöcke) wie in internationalem Kontext üblich und erhöht die Wiederverwendbarkeit der einzelnen Komponenten auch in anderen Zusammenhängen.

Dieser Leitfaden soll auch praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen in den jeweiligen Templates angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist.

Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine erfolgreiche Implementierung.

Zum Schluss sei darauf verwiesen, dass alle technischen Artefakte wie Templates und Value Sets auf ART-DECOR® als Spezifikations-Plattform einsehbar sind. Der direkte Link zur ART-DECOR® Live Version ist http://art-decor.org/art-decor/decor-project--abde-, die HTML-Dokumentation steht auf http://hl7de.art-decor.org/index.php?prefix=abde- zur Verfügung. Dort sind auch die ergänzenden Materialien wie Beispieldokumente und Schematrons herunterladbar.

Templates für den Arztbrief

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

Dem Header mit

Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.,
Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

mit Abschnitten für den Text (Sections)
und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Beispiel

Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
    <realmCode code="DE"/>
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/>
    <id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/>
    <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
    <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
    <effectiveTime value="20170401123415"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <languageCode code="de-DE"/>
    <setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/>
    <versionNumber value="1"/>

  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über Beteiligte und Aktivitäten

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich).

Header

Patient (recordTarget)
Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer)
Informant (informant)
Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
Empfänger (intendedRecipient)
Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen
Einweisender Arzt (participant)
Hausarzt (participant)
Notfallkontakt (participant)
Angehörige (participant)
Kostenträger (participant)
Fachlicher Ansprechpartner (participant)
Betreuungsorganisation (participant)
Weitere Beteiligte (participant)
Patientenkontakt (encompassingEncounter)

Body Entweder

Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)

Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte

Anrede, ELGA: Brieftext
Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich)
Familienanamnese
Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund, ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung
Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen
Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation
Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfungen
Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA)
Empfehlung
Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

^{[Tabelle 1]}Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body (NonXMLBody) oder auf XML-basierende Abschnitte (section) benutzen möchte.

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus.

Document
Arztbrief Plus (1.2.276.0.76.10.1020)
1. Header
  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
2. Header
  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
3. Header
  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
4. Header
  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
5. Header
  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
6. Header
  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
7. Header
  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001)
  1. *
    Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
8. Header
  CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
9. Header
  CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
10. *
  CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Entry
    RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
11. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
12. Header
  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
13. Header
  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
14. Header
  CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
15. Header
  CDA participant Einweiser (1.2.276.0.76.10.2023)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
16. Header
  CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
17. Header
  CDA participant Notfallkontakt (1.2.276.0.76.10.2011)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
18. Header
  CDA participant Angehörige (1.2.276.0.76.10.2021)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
19. Header
  CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
20. Header
  CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
21. Header
  CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
22. Header
  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
23. Header
  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Header
    Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021)
24. Section
  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001)
25. Section
  Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002)
  1. Entry
    Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
26. Section
  Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022)
27. Section
  Frühere Erkrankungen (1.2.276.0.76.10.3023)
  1. Entry
    Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
      3. Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
      4. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
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        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      5. Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
      6. Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
    3. Entry
      Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
28. Section
  Familienanamnese (1.2.276.0.76.10.3024)
29. Section
  Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012)
30. Section
  Erhobene Befunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3025)
31. Section
  Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100)
  1. Entry
    Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253)
    1. Entry
      Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254)
      1. Entry
        Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015)
    2. Entry
      Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015)
    3. Entry
      Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)
32. Section
  Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026)
  1. Entry
    Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
      1. Entry
        Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
      2. Entry
        Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
      3. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
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        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      4. Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
      5. Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
      6. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
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        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      7. Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
      8. Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
    3. Entry
      Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
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        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
33. Section
  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027)
  1. Entry
    Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
      1. Entry
        Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
      2. Entry
        Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
      3. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      4. Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
      5. Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
      6. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
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        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      7. Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
      8. Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
    3. Entry
      Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
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        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
34. Section
  Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028)
35. Section
  Gesundheitsprobleme (1.2.276.0.76.10.3079)
  1. Entry
    Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
      3. Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
      4. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      5. Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
      6. Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
    3. Entry
      Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
36. Section
  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
    1. Entry
      Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
    2. Entry
      Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
      1. Entry
        Material (1.2.276.0.76.10.90022)
    3. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    4. Entry
      RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    5. Entry
      Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      1. Entry
        Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
    6. Entry
      Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
    7. Entry
      Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
    8. Entry
      Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
    9. Entry
      Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
37. Section
  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
    1. Entry
      Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
    2. Entry
      Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
      1. Entry
        Material (1.2.276.0.76.10.90022)
    3. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    4. Entry
      RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    5. Entry
      Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      1. Entry
        Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
    6. Entry
      Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
    7. Entry
      Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
    8. Entry
      Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
    9. Entry
      Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
38. Section
  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
    1. Entry
      Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
    2. Entry
      Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
      1. Entry
        Material (1.2.276.0.76.10.90022)
    3. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    4. Entry
      RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    5. Entry
      Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      1. Entry
        Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
    6. Entry
      Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
    7. Entry
      Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
    8. Entry
      Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
    9. Entry
      Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296)
39. Section
  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032)
  1. Entry
    Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085)
    1. Entry
      Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
      1. Header
        CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    3. Entry
      Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087)
    4. Entry
      Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
40. Section
  Heil- und Hilfsmittel (1.2.276.0.76.10.3064)
41. Section
  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021)
42. Section
  Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033)
43. Section
  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034)
44. Section
  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037)
  1. Entry
    Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)
45. Section
  CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036)
46. Section
  CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038)

Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

Kardinalität, Konformität [2]
NullFlavor [3]

hingewiesen.

Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)

In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint

Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR),
Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR),
Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR),
Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung.

Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums^[8], ^[9].

Krankenversichertennummer (KVNR)

Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen.

Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
    ...
  </patientRole>
</recordTarget>

Lebenslange Arztnummer (LANR)

Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<assignedAuthor>
     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
    ...
</assignedAuthor >

Betriebsstättennummer (BSNR)

Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<representedOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</representedOrganization>

Institutionskennzeichen (IKNR)

Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland

<scopingOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</scopingOrganization >

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR^[10].

CDA Document Level Templates

Arztbrief Plus

Id

1.2.276.0.76.10.1020

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

v3.00

Name

Arztbrief30

Bezeichnung

Arztbrief Plus

Beschreibung

Elektronischer Arztbrief Plus, Nachfolger des VhitG-Arztbriefs aus dem Jahr 2006 und des Arztbriefs 2014/2015

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
abde-dataelement-1.1070	Klinischer Inhalt	Arztbrief

Benutzt

Benutzt 46 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
abde-transaction-	Transaktion	CDA-Dokument Arztbrief Plus	2017‑02‑01
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007	Inklusion	CDA author Person	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2017	Inklusion	CDA dataEnterer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2018	Inklusion	CDA Informant	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2019	Inklusion	CDA authenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2023	Inklusion	CDA participant Einweiser	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2012	Inklusion	CDA participant Hausarzt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2011	Inklusion	CDA participant Notfallkontakt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2021	Inklusion	CDA participant Angehörige	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	CDA participant Kostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025	Inklusion	CDA participant Ansprechpartner	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2026	Inklusion	CDA participant Betreuungsorganisation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024	Inklusion	CDA participant Weitere Beteiligte	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2027	Inklusion	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3002	Containment	Grund der Überweisung Section	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3022	Containment	Jetzige Anamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3023	Containment	Frühere Erkrankungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3024	Containment	Familienanamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3012	Containment	Verabreichte Impfungen	2013‑07‑15
1.2.276.0.76.10.3025	Containment	Erhobene Befunde (Krankenhaus)	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3100	Containment	Befunde/Ergebnisse	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3026	Containment	Aufnahmediagnose	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3027	Containment	Entlassungsdiagnose	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3028	Containment	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3079	Containment	Gesundheitsprobleme	2017‑03‑01
1.2.276.0.76.10.3029	Containment	Medikation bei Einweisung (Historie)	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3030	Containment	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3031	Containment	Medikation bei Entlassung	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3032	Containment	Prozeduren und Maßnahmen	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3064	Containment	Heil- und Hilfsmittel	2015‑04‑29
1.2.276.0.76.10.3021	Containment	Zusammenfassung des Aufenthalts	2013‑09‑16
1.2.276.0.76.10.3033	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3034	Containment	Abschließende Bemerkungen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3037	Containment	Beilagen/Anhang	2014‑08‑25
1.2.276.0.76.10.3036	Inklusion	CDA nonXMLBody (referenziert)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3038	Inklusion	CDA nonXMLBody (eingebettet)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(Arz...f30)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

TemplateId Ärztlicher Entlassbrief Plus

(Arz...f30)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1020

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Arz...f30)

@code

CONF

1 … 1

F

11490-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten.

(Arz...f30)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1050	Datum Dokument	Arztbrief

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N)

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1060	Sprache Dokument	Arztbrief

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1080	Patient	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Arz...f30)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Arz...f30)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Arz...f30)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Arz...f30)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Arz...f30)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Arz...f30)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Arz...f30)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Arz...f30)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Arz...f30)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Arz...f30)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Arz...f30)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...f30)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...f30)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Arz...f30)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:guardianOrganization

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Arz...f30)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Arz...f30)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1100	Autor Dokument	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Arz...f30)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Arz...f30)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

… 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Arz...f30)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC)

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1130	Dateneingabe durch	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Arz...f30)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)

hl7:informant

0 … *

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1170	Informant	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1230	Verantwortliche Organisation	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1240	Beabsichtigten Empfänger	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1270	Verantwortliche Unterzeichner	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)

hl7:authenticator

0 … *

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1310	Unterzeichner	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)
Einweisender/Zuweisender Arzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]


	abde-dataelement-1.1350	Einweiser	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Arz...f30)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)
Hausarzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]


	abde-dataelement-1.1380	Hausarzt	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Arz...f30)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC)
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]


	abde-dataelement-1.1410	Notfallkontakt	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...f30)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)
Angehörige

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]


	abde-dataelement-1.1440	Angehörige	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Kostenträger/Versicherung

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]


	abde-dataelement-1.1470	Kostenträger	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Arz...f30)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Arz...f30)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Arz...f30)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Fachlicher Ansprechpartner

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]


	abde-dataelement-1.1500	Ansprechpartner	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)
Betreuende Organisation

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]


	abde-dataelement-1.1530	Betreuungsorganisation	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Weitere Beteiligte

hl7:participant

0 … *

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1550	Weitere Beteiligte	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Arz...f30)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...f30)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)
Patientenkontakt (Aufenthalt)

hl7:componentOf

0 … 1

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1580	Inormationen zum Patientenkontakt	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Arz...f30)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Arz...f30)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Arz...f30)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Arz...f30)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Arz...f30)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Arz...f30)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...f30)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...f30)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Arz...f30)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Arz...f30)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...f30)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...f30)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...f30)

hl7:component

(Arz...f30)


	abde-dataelement-1.1070	Klinischer Inhalt	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:structuredBody
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:structuredBody

(Arz...f30)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (DYNAMIC)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (2013‑07‑15)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus) (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3026 Aufnahmediagnose (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3079 Gesundheitsprobleme (2017‑03‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (2017‑02‑01)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (2015‑04‑29)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (2013‑09‑16)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (2013‑12‑30)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (2014‑08‑25)

(Arz...f30)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]


	abde-dataelement-1.3340	CDA nonXMLBody (referenziert)	Arztbrief

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Arz...f30)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Arz...f30)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Arz...f30)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]


	abde-dataelement-1.3350	CDA nonXMLBody (eingebettet)	Arztbrief

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Arz...f30)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Arz...f30)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Arz...f30)

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Id

1.2.276.0.76.10.2001

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

CDA recordTarget

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...get)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...get)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...get)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...get)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...get)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...get)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...get)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...get)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id

1.2.276.0.76.10.2007

Gültigkeit

2013‑10‑11

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorPerson

Bezeichnung

CDA author Person

Beschreibung

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...son)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...son)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Hea...son)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...son)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...son)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...son)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...son)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...son)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

Unterzeichner, gesetzlich verantwortlich: CDA legalAuthenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2020

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderLegalAuthenticator

Bezeichnung

CDA legalAuthenticator

Beschreibung

Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<legalAuthenticator typeCode="LA">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Hea...tor)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2019

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthenticator

Bezeichnung

CDA authenticator

Beschreibung

Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authenticator

0 … *

(Hea...tor)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Datentypist: CDA dataEnterer

Id

1.2.276.0.76.10.2017

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderDataEnterer

Bezeichnung

CDA dataEnterer

Beschreibung

Datentypist, die bei der Dateneingabe beteiligte Person(en) wie die Sekretärin u.a.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.103 CDA dataEnterer (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Hea...rer)

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Hea...rer)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...rer)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rer)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rer)

Informant: CDA informant

Id

1.2.276.0.76.10.2018

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAinformant

Bezeichnung

CDA Informant

Beschreibung

Informant, Personen, die Informationen zu dem Arztbrief beigesteuert haben (i.d.R. natürliche Personen, die nicht als Leistungserbringer agieren)

Klassifikation

CDA Header Level Template
CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020	Inklusion	RelatedEntity (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <assignedEntity>
    <id extension="4342116437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix>Dr. </prefix>        <given>Ursula</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></informant>

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <relatedEntity>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <relatedPerson>
      <name>
        <given>Hanna</given>        <family>Anverwandt</family>      </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informant

(CDA...ant)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(CDA...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(CDA...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(CDA...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

Angehörige: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2021

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAngehoerige

Bezeichnung

CDA participant Angehörige

Beschreibung

Angehörige oder Wohnpartner des Patienten

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
  <associatedEntity classCode="PRS">
    <code code="NBOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization classCode="ORG">
      <name>Kanzlei Meyer, Müller, Schulze</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ige)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ige)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ige)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ige)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ige)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

Ansprechpartner: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2025

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAnsprechpartner

Bezeichnung

CDA participant Ansprechpartner

Beschreibung

Fachlicher Ansprechpartner

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="CALLBCK">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2024"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    
    <telecom use="WP" value="tel:+49303426461"/>    <associatedPerson>
      
      <name>Sekretariat Labor</name>    </associatedPerson>    
    <scopingOrganization>
      
      <id root="1.2.276.0.76.3.87686"/>      
      <name>Goethe Hospital - Labor</name>      
      <telecom value="tel:+49303453446-0"/>      <telecom value="fax:+49303453446-4674"/>      <telecom value="mailto:info@goethehospital.de"/>      <telecom value="http://www.goethehospital.de"/>      
      <addr>
        <streetName>Luckenwalderstr. 3</streetName>        <houseNumber>18-20</houseNumber>        <postalCode>10963</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Beispiel

Fachlicher Ansprechpartner unbekannt

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ner)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ner)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ner)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ner)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ner)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ner)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

Betreuungsorganisation: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2026

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantBetreuorg

Bezeichnung

CDA participant Betreuungsorganisation

Beschreibung

Betreuende Organisation

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...org)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...org)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...org)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Hea...org)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...org)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...org)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...org)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...org)

Einweisender Arzt: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2023

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantEinweiser

Bezeichnung

CDA participant Einweiser

Beschreibung

Einweisender/Zuweisender Arzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ser)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ser)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Hea...ser)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ser)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

Hausarzt: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2012

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantHausarzt

Bezeichnung

CDA participant Hausarzt

Beschreibung

Hausarzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2012"/>  <functionCode code="PCP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    <addr>
      <streetName>Ottobrunner Straße</streetName>      <houseNumber>14-16</houseNumber>      <postalCode>81737</postalCode>      <city>München</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="+4917288966422"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <prefix>Dr. med. </prefix>        <given>Theodor</given>        <family>Parketten</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      <name>Gemeinschaftspraxis Parketten</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...rzt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...rzt)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Hea...rzt)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...rzt)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

Versicherter/Versicherung: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

Notfallkontakt: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2011

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantNotfallkontakt

Bezeichnung

CDA participant Notfallkontakt

Beschreibung

Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2011"/>  <time value="20131121"/>  <associatedEntity classCode="ECON">
    <code code="MTH" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...akt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...akt)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...akt)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...akt)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...akt)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...akt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...akt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...akt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

Weitere Beteiligte: CDA participant

Id

1.2.276.0.76.10.2024

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipant

Bezeichnung

CDA participant Weitere Beteiligte

Beschreibung

Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

0 … *

(Hea...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Hea...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter

Id

1.2.276.0.76.10.2027

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

In Revision

Versions-Label

1.1

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90021	Inklusion	Encounter Location	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Hea...ter)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Hea...ter)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Hea...ter)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

Section-Level-Templates

Ein Arztbrief kann im Body

entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Der Einsatz von CDAs mit eingebetteten oder referenzierten Dokumenten birgt einige technische Risiken. Die Anzeige solcher CDAs mit non-structured bodies ist vor allem in Web-basierten Anwendungen nur durch dedizierte Viewer oder durch eine spezialisierte Vorverarbeitung darstellbar. Ein Arztbrief mit einem structured body kann hingegen durch einen einfachen XML Stylesheet in jedem Browser dargestellt werden. Bei eingebetteten Dokumenten ist zusätzlich der höhere Platzbedarf (ca. 33% zusätzlicher Speicherbedarf verglichen mit einem strukturierten Body) wegen der ineffizienten base64-Kodierung zu bedenken.  Aufgrund dieser technischen Limitationen sollten Projekt- oder Produktverantwortliche vor einer Entscheidung für unstrukturierte Bodies eine umfangreiche Abwägung der Risiken vornehmen.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3036

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyReferenced

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (referenziert)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ced)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Bod...ced)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Bod...ced)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3038

Gültigkeit

2014‑09‑26

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyEmbedded

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ded)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ded)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Bod...ded)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Bod...ded)

Entry-Level-Templates

Entry: Alter Beobachtung(Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4077

Gültigkeit

2017‑06‑26 14:31:28

Andere Versionen mit dieser Id:

AgeObservation vom 2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AgeObservation

Bezeichnung

Alter Beobachtung

Beschreibung

Die Altersbeobachtung repräsentiert das Alter des Subjekts (z. B. Patient) bei Beginn eines Ereignisses oder einer Beobachtung. Das Alter eines Verwandten in einer Familienanamnese könnte auch durch Vergleich von RelatedSubject / subject / birthTime mit Observation / effectiveTime abgeleitet werden. Allerdings kommt es häufiger vor, dass ein Patient das Alter eines Verwandten kennt, als dieser ein bestimmtes Problem hatte oder als der Verwandte verstarb, doch das eigentliche Jahr nicht kennt (z. B. "Großvater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 50 Jahren"). Oftmals sind weder genaue Daten noch Alter bekannt (z. B. "Cousin starb an angeborener Herzkrankheit als Kleinkind").

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4077

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (2015‑12‑06)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.31 Age Observation (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Age...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Age...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4077

hl7:code

1 … 1

M

(Age...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

30525-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Age...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

0 … 1

(Age...ion)

hl7:value

PQ

1 … 1

R

(Age...ion)

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.21 AgePQ_UCUM (DYNAMIC)

Entry: Author (Body) (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.90025

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AuthorBody

Bezeichnung

Author (Body)

Beschreibung

Template CDA Author (Body)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Aut...ody)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aut...ody)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Aut...ody)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Aut...ody)

hl7:code

CE

0 … 1

(Aut...ody)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Aut...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut...ody)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Aut...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Aut...ody)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Aut...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aut...ody)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aut...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut...ody)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aut...ody)

Entry: Bezug zu Abgabe des Medikaments (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4029

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedDispense

Bezeichnung

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Abgabe

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029

Label

reldispmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90014	Inklusion	Performer (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:supply

1 … 1

M

reldispmp


	pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

1 … 1

F

EVN

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Abgabe (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reldispmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4029

hl7:id

II

1 … 1

R

reldispmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:performer

0 … *

Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

1 … 1

F

PRF

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

reldispmp

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

R

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

reldispmp

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

reldispmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

reldispmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

reldispmp

Entry: Bezug zu Verordnung des Medikaments (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4028

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedPrescription

Bezeichnung

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Verordnung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028

Label

relprepmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

relprepmp


	pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

INT

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Verordnung (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

relprepmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4028

hl7:id

II

1 … 1

R

relprepmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:consumable

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

relprepmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

hl7:author

0 … 1

Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

relprepmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

relprepmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

relprepmp

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

relprepmp

hl7:code

CE

0 … 1

relprepmp

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:assignedPerson

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

relprepmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

relprepmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:addr

AD

0 … 1

relprepmp

cdaab3:Diagnose Concern Act (Template) cdaab3:Diagnose Observation (Template)

Entry: Dosierung Freitext (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4024

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedicationStatementDoseInstruction

Bezeichnung

Dosierung Freitext

Beschreibung

Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024

Label

medsdipmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel

Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medsdipmp

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medsdipmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4024

hl7:text

ED

1 … 1

M

medsdipmp


	pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medsdipmp

@value

1 … 1

R

#dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1

hl7:consumable

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medsdipmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

cdaab3:Eingebettetes Objekt Entry (Template)

Entry: Einzeldosierungen (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4023

Gültigkeit

2018‑11‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04
MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

mpp 2018

Name

Einzeldosierungen

Bezeichnung

Einzeldosierungen

Beschreibung

Einzeldosierungen, Dosierschema:

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023

Label

medssdpmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90028	Inklusion	Medikation Vorbedingung	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC)

ref

?

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medssdpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medssdpmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4023

hl7:text

ED

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']]

hl7:effectiveTime

TS

C

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt

medssdpmp

wo [@value or @nullFlavor]

Beispiel

Einnahme einmalig

Beispiel

Einnahmezeitpunkt unbekannt

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

Beispiel

mittags 10 mg

Beispiel

morgens 1 (Stück)

Beispiel

abends 1-2 (Hübe)

Beispiel

30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

Beispiel

Jeden Donnerstag 1 Stück

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]

Beispiel

Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]

Beispiel

Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='IVL_TS']

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

medssdpmp

Beispiel

25 mg

Beispiel

1 bis 2 Tabletten

Beispiel

1 Tablette (mit Translation)

Beispiel

Nur textliche Beschreibung der Dosis

hl7:translation

CE

0 … 1

R

medssdpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC)

hl7:consumable

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medssdpmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC)

hl7:precondition

0 … 1

R

medssdpmp

@typeCode

cs

0 … 1

F

PRCN

hl7:criterion

1 … 1

R

medssdpmp

@classCode

cs

0 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN.CRT

hl7:code

CD

0 … 1

medssdpmp


	pmp-dataelement2017-6092	Einnahme bei Bedarf	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medssdpmp

hl7:text

ED

0 … 1

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Entry: Encounter Referenz (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4087

Gültigkeit

2017‑02‑03

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EncounterReference

Bezeichnung

Encounter Referenz

Beschreibung

Encounter Referenz

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4087

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.302 CDA Encounter (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:encounter

1 … 1

M

(Enc...nce)

@classCode

cs

1 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Enc...nce)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4087

hl7:id

II

1 … *

R

(Enc...nce)

Constraint

Diese Encounter ID soll die ID eines Encounters in einem anderem Abschnitt wiedergeben um anzugeben, dass es derselbe Encounter ist.

Entry: Etiology Observation (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4094

Gültigkeit

2017‑04‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EtiologyObservation

Bezeichnung

Etiology Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt den Ätiologie-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4094

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Eti...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Eti...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4094

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Eti...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Eti...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

M

Ein zum Primärcode passender Code über die Ätiologie

(Eti...ion)

Entry: Grund für Medikation (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4027

Gültigkeit

2016‑01‑31

Andere Versionen mit dieser Id:

Reasonformedication vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Reasonformedication

Bezeichnung

Grund für Medikation

Beschreibung

Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027

Label

reapmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)

ref

ch-pcc-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

1 … 1

reapmp


pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reapmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4027

hl7:id

0 … *

reapmp

hl7:code

CE

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

75326-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

R

Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache

reapmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

OTH

Beispiel

Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section)

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

reapmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

reapmp

@value

1 … 1

R

#rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Entry: Indikation (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4084

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Indication

Bezeichnung

Indikation

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Ind...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ind...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4084

hl7:id

II

1 … *

(Ind...ion)

hl7:code

CD

1 … 1

(Ind...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ind...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

R

(Ind...ion)

hl7:value

CE

0 … 1

(Ind...ion)

Constraint

Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Entry: Manifestation Observation (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4093

Gültigkeit

2017‑04‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ManifestationObservation

Bezeichnung

Manifestation Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt den Manifestations-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4093

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Man...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Man...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4093

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Man...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Man...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

M

Ein zum Primärcode passender Code über die Manifestation

(Man...ion)

cdaab3:Maßnahme (Template)

Entry: Medikament (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4025

Gültigkeit

2017‑06‑04

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationInformation vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedicationInformation

Bezeichnung

Medikament

Beschreibung

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4025

Label

medinfpmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90022	Inklusion	Material	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.312 CDA ManufacturedProduct (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 eHDSI Immunization Product (DYNAMIC)

ref

epsos-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.53 Product (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:manufacturedProduct

0 … *

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

MANU

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medinfpmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4025

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (DYNAMIC)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

MMAT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

KIND

hl7:code

CD

1 … 1

R

Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor:

NI Arznei hat keine PZN
NA Arznei ist eine Rezeptur
UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt

medinfpmp

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

oder

@nullFlavor muss "NI" sein

oder

@nullFlavor muss "UNK" sein

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

Beispiel

Arznei mit PZN

Beispiel

Arznei hat keine PZN

Beispiel

Rezeptur (ohne PZN)

Beispiel

Arznei, unbekannte PZN

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medinfpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medinfpmp

@value

1 … 1

R

z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

medinfpmp

hl7:name

EN

1 … 1

R

Bezeichnung der Arznei
Zugelassenes nullFlavor:

NA Arznei ist eine Rezeptur

medinfpmp

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

Beispiel

Name der Arznei

<name>Limasin 500mg</name>

Beispiel

Rezeptur ohne Handelsname

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Darreichungsform

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC)

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC)

pharm:asContent

0 … 1

R

Angaben zur Packung

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

pharm:containerPackagedProduct

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

INSTANCE

pharm:code

1 … 1

M

Pharmazentralnummer der Arznei

medinfpmp

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

hl7:originalText

ED

0 … 1

medinfpmp

pharm:name

EN

1 … 1

M

medinfpmp

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Typ der Packung

medinfpmp

pharm:capacityQuantity

PQ

1 … 1

M

medinfpmp

pharm:asSpecializedKind

0 … 1

R

Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.)

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

GRIC

Beispiel

<XXX:asSpecializedKind classCode="GRIC">
  <XXX:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">
    
    <XXX:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </XXX:generalizedMaterialKind></XXX:asSpecializedKind>

pharm:generalizedMaterialKind

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

MMAT

hl7:code

CD

1 … 1

R

Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019)

medinfpmp

hl7:name

ST

0 … 1

R

medinfpmp

pharm:ingredient

0 … *

R

Angaben zu aktiven Wirkstoffen

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

ACTI

pharm:quantity

IVL_PQ

0 … 1

R

medinfpmp

Beispiel

Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments

<XXX:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>

Beispiel

Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs

<XXX:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity>

hl7:numerator

PQ

1 … 1

R

medinfpmp

Beispiel

hl7:translation

PQR

0 … *

R

Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC)

hl7:denominator

PQ

1 … 1

R

medinfpmp

pharm:ingredientSubstance

0 … 1

R

Code und Name des aktiven Wirkstoffs

medinfpmp

pharm:code

CE

1 … 1

R

medinfpmp

CONF

@codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein

oder

@codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medinfpmp

hl7:translation

CE

0 … *

R

medinfpmp

pharm:name

EN

1 … 1

M

medinfpmp

cdaab3:Medikation (Template)

Entry: Patienteninstruktionen (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4026

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientInstructions

Bezeichnung

Patienteninstruktionen

Beschreibung

Patienteninstruktionen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026

Label

patinfopmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 4 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC)

ref

epsos-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp


pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

pati...opmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4026

hl7:code

CE

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

PINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)

pati...opmp


	pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

pati...opmp

@value

1 … 1

R

#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Codierter Hinweis

pati...opmp

wo [hl7:act]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp

@classCode

cs

1 … 1

F

INFRM

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

Beispiel

hl7:code

CE (Beispiel)

1 … 1

M

pati...opmp

CONF

Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Entry: Priorität Präferenz (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4076

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PriorityPreference

Bezeichnung

Priorität Präferenz

Beschreibung

Dieses Template gibt bevorzugte Prioritäten wider, die von einem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister gewählt wurden. Nevorzugte Prioritäten sind Entscheidungen von Gesundheitsdienstleister oder Patienten oder beiden zu Optionen für die Pflege oder Behandlung (einschließlich Terminplanung, Pflegeerfahrung und Treffen von persönlichen Gesundheitszielen), die gemeinsame Nutzung und Offenlegung von Gesundheitsinformationen und die Priorisierung von Problemen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4076

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.143 Priority Preference (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Pri...nce)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Pri...nce)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4076

hl7:id

1 … *

(Pri...nce)

hl7:code

1 … 1

M

(Pri...nce)

@code

CONF

1 … 1

F

77303-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Provider preference for care action

hl7:effectiveTime

0 … 1

R

(Pri...nce)

hl7:value

CD

1 … 1

M

(Pri...nce)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.273 Goal Priority (DYNAMIC)

hl7:author

0 … *

R

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pri...nce)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pri...nce)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Pri...nce)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Pri...nce)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pri...nce)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pri...nce)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pri...nce)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pri...nce)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pri...nce)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pri...nce)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pri...nce)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pri...nce)

Entry: Prognose Observation (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4078

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PrognosisObservation

Bezeichnung

Prognose Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt die Prognose des Patienten wider, die mit einer Problembeobachtung verbunden sein muss. Es kann als Warnung dienen, um den Umfang von Interventionen zu planen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4078

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.113 Prognosis Observation (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Pro...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4078

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

In effectiveTime ist die klinisch relevante Zeit der Beobachtung widergegeben.

(Pro...ion)

hl7:value

1 … 1

M

Ein nicht spezifisch eingeschränkter Wert, dies kann die erwartete Lebensdauer (Datentyp PQ), der voraussichtliche Verlauf der Krankheit im Text (Datentype ST) oder ein codierter Begriff (Datentyp CE) sein.

(Pro...ion)

Entry: Überweisung (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4086

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientReferralAct

Bezeichnung

Überweisung

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Containment	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4084	Containment	Indikation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Pat...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

PCPR

@moodCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pat...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4086

hl7:id

II

1 … *

(Pat...Act)

hl7:code

CD

1 … 1

(Pat...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pat...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

active

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

(Pat...Act)

hl7:priorityCode

CE

0 … 1

R

(Pat...Act)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

(Pat...Act)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC)

(Pat...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

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Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Terminologien

Value Sets

AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12

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Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

erstellt
freigegeben und
versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:

Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++	Gräser-Mix +++	Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++	Kammgras ++	Hausstaubmilbe 2 +
Erle +	Roggen ++	Schafwolle +
Hainbuche +	Quecke +	Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0	G	Allergisches Bronchialasthma
J43.9	A	Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1	V	Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode	Normbereich	25.06.05	26.06.05	28.06.05	29.06.05	Einheit
HB	13.5-16.5	12.7	13.3	13.6	11.9	g/dl
THRO	150-400	147	250	325	215	10*9/l
LEUKO	4-9.4	7.98	8.34	7.47	4.56	10*9/l
CD4_ABS	500-1000	30	%/ul
AMYL	6-34	40	U/l
G-GT	5-28	14	21	U/l

Röntgen:

26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.

Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
1955 Appendektomie
1956 TE
1968 OP einer Pericardcyste
Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
1989 Ulcus duodeni.
1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
Hallux valgus li.
Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
6/02 Arthroskopie re. Knie.
9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
11/2011 NPP L4/5: konservativ.
12/2011 Distorsion OSG re.
1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

Diabetes mellitus – gesichert –
Depressive Episode
Hypertonie
Nicht näher bezeichnete Hämaturie
Lumboischialgie
Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
Hypothyreose nicht näher bezeichnet
Koronare Herzkrankheit
Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
Chronisches Schmerzsyndrom
Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
Varicosis bds.
Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
Drop Attacks

Dauermedikation

	Morgens	Mittags	Abends
Bisoprolol	1
ASS 100		1
Allopurinol 300	1
Amitriptylin 75			1
Jodid 200	1
Simvastatin 40			½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum	Art	Chargennummer
19.2.13	Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie).	063311A (D)
8.11.02	Pneumopur i.m.	HP27610 (D)
24.3.00	2. Havrix 1440 i.m.	VHA604C6 (St)
23.9.99	1. Havrix 1440 i.m.	VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+ G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li.

Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.

Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:


Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert (Stufe)	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	Frühere Krankheiten	11348-0 History of past illnesses 11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: History of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	Fremdanamnese
Immunisierungen	Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

^{[Tabelle 2]} Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons ), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

Jetzige Anamnese (LOINC 10164-2) 1.2.276.0.76.10.3022
Frühere Erkrankungen (LOINC 11348-0) 1.2.276.0.76.10.3023
Familienanamnese (LOINC 10157-6) 1.2.276.0.76.10.3024

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Seit dem Arztbrief 2015 wird ein neues Stylesheet verwendet. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
HL7 V3 Introduction
HL7 Datentypleitfaden
VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ IHE Deutschland: Value Sets für XDS http://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:ValueSet
↑ Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
↑ IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook
↑ Arztbrief 2014/2015, http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/Arztbrief2014-v100.pdf
↑ Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html
↑ Informationen zu LANR und BSNR http://wiki.hl7.de/index.php?title=LANR_und_BSNR
↑ Best Practice Leitseite des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Best_practice
↑ ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

Abbildungen

Tabellen

↑ Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten
↑ Anamnese-Kategorien

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[3] IHE Deutschland: Value Sets für XDS http://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:ValueSet

[cdasign-4] Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008

[5] IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook

[6] Arztbrief 2014/2015, http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/Arztbrief2014-v100.pdf

[7] Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html

[9] Informationen zu LANR und BSNR http://wiki.hl7.de/index.php?title=LANR_und_BSNR

[10] Best Practice Leitseite des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Best_practice

[11] ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

[8] Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

[12] Anamnese-Kategorien

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[Tabelle 1]

[8]

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[10]

[Tabelle 2]