IG:Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

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Talk.svg Diese Wikiseite ist die Weiterentwicklung des bereits als PDF vorhandenen Implementierungsleitfadens.

Implementierungsleitfaden zur Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Einleitung

Motivation und Ziel

Vor dem Hintergrund der jüngsten Epidemien wurden vielfach Forderungen erhoben das Meldewesen in Deutschland zu modernisieren und schneller zu machen. In Abstimmung mit den aktuellen Aktivitäten auf Bundesebene beabsichtigt das Land Nordrhein-Westfalen noch im Jahr 2011 ein Pilotprojekt zur Erprobung eines elektronischen Meldeweges durchzuführen. Zu diesem Zweck wurde das Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen (ZTG) mit der Erarbeitung der Grundlagen für die Einführung eines elektronischen Meldeverfahrens zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern von Ärztinnen/Ärzten und Laboreinrichtungen an die zuständigen Gesundheitsämter sowie mit der Betreuung eines Pilotversuchs beauftragt. Zielsetzung ist die Übermittlung für die Meldepflichtigen so schnell und einfach wie möglich zu gestalten. Dafür wird angestrebt, in den Primärsystemen bereits vorhandene Informationen zum Erkennen eines meldepflichtigen Falls und zum weitgehenden Vorbefüllen eines Meldedatensatzes zu nutzen, so dass eine Meldung gemäß den Vorgaben des IfSG bzw. des Robert-Koch-Instituts (RKI) „auf Knopfdruck“ verschlüsselt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden kann. Der prinzipielle Meldeweg und -umfang an sich bleiben von der Umstellung auf eine elektronische Meldung unberührt.

Der hier dargestellte Entwurf eines Implementierungsleitfadens ist derzeit noch in Entwicklung und orientiert sich an den umfangreichen Vorarbeiten des existierenden PDF-Leitfadens. Allerdings ist vorerst der inhaltliche Fokus enger gefasst und auf die elektronische Umsetzung der existierenden (aktuell gesetzlich vorgegebenen) Meldewege für namentliche Meldungen ausgerichtet.

Hintergrund der etablierten Formulare zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Inhalt der Meldungen nach IfSG ist die Übermittlung meldepflichtiger Infektionskrankheiten bzw. Erregernachweise durch Ärzte und Labore an die zuständigen Behörden. In den meisten Fällen sind dies die Gesundheitsämter entweder am Ort des Krankenhauses oder dem Wohnort des Patienten. Dies dient u.a. dazu, dass die zuständigen Behörden geeignete seuchenhygienische Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung einleiten können und ein umfassendes Lagebild bei Epidemien erhalten.

Die Meldekette in ihrer heutigen Form ist - abgesehen von der "ersten Meile" vom Meldepflichtigen zum zuständigen Gesundheitsamt - weitestgehend durch elektronische Übermittlung von maschinell verarbeitbaren Datensätzen realisiert. Für die Übermittlung der Daten zwischen den Gesundheitsämtern, Landesgesundheitsbehörden und dem auf Bundesebene zuständigen Robert-Koch-Institut (RKI) stehen durch das RKI definierte Datensatzstrukturen und Tools (SurvNet@RKI) zur Verfügung. Bei der initialen Übermittlung auf der "ersten Meile" erfolgt die Meldung auf Basis von Formularen, deren Systematik für eine papierorientierte Meldung primär darauf ausgerichtet ist, alle relevanten Daten möglichst auf einer DIN-A4-Seite abzubilden. In der Praxis werden diese Formularmuster häufig handschriftlich ausgefüllt und per Brief oder Fax übermittelt. Daneben werden mit zunehmender Tendenz auch frei gestaltete Meldungen per Fax oder Email an die Gesundheitsämter gesandt. Dies führt zu einem erheblichen Aufwand bei der Auswertung und Erfassung der Meldungen.

Vor dem Hintergrund der Vogelgrippe in 2009 und der EHEC-Epidemie im Sommer 2011 wird aktuell der Ansatz wieder aufgenommen, die Meldungen der meldepflichtigen Personenkreise an die zuständigen Behörden vom heute üblichen Post- oder Fax-Versand durch eine elektronische Übermittlung mittels eines standardisierten und strukturierten Datensatzes abzulösen. Zielsetzung ist dabei zum Einen den meldepflichtigen Personenkreisen (insbesondere Ärzten und Laboren) einen zeitgemäßen Übertragungsweg zu eröffnen, der eine optimierte Integration in die Abläufe der Praxen, Krankenhäuser und Labore ermöglicht und zum Anderen das Potential bietet, die Geschwindigkeit, Qualität und bei bestimmten Erkrankungen auch die Quantität der Meldungen erheblich zu verbessern.

Die grundlegenden Inhalte der Meldung sind im Infektionsschutzgesetz (§ 6 Meldepflichtige Krankheiten, § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern) bundesrechtlich geregelt. Details legt das RKI in einem jährlich aktualisierten Regelwerk fest. Entsprechend der unterschiedlichen Inhalte und Struktur der Meldungen bei Krankheiten und Erregern, adressiert die Meldepflicht hierfür unterschiedliche Personengruppen. Meldungen von Krankheiten erfolgen gemäß § 6 i.V.m. § 8 Abs. 1 IfSG größtenteils durch den feststellenden Arzt in Praxis, Krankenhäusern oder anderen stationären Einrichtungen. Daneben sind in diesen Fällen eine Reihe weiterer Personen meldepflichtig (z.B. Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs, Leiter von stationären Einrichtungen, Flugzeug- oder Schiffsführer), wenn eine Meldung durch den Arzt noch nicht erfolgt ist. Die Meldung von Krankheitserregern erfolgt gem. § 7 i.V.m. § 8 Abs. 2 und 3 IfSG durch labordiagnostische Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund finden sich auch unterschiedliche Musterformulare des Robert-Koch-Instituts (RKI) für die Meldungsarten Arztmeldung und Labormeldung. Aufbauend auf den Musterformularen des RKI existieren eine Reihe von bundesland-spezifischen Ausprägungen der Arzt- und Labor-Meldebögen, die sich z.T. nicht nur im Layout unterscheiden sondern darüber hinaus in Einzelfällen Angaben enthalten, die aus landesspezifischen Vorgaben resultieren. (Beispielsweise wurden in NRW im Arztmeldebogen zusätzlich Informationen zum Impfstatus aufgenommen.)

Grundtypen von Meldungen

Es können folgende Grundtypen von Meldungen unterschieden werden:

Arztmeldung

§ 6 IfSG, Erkrankungen, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt

Labormeldungen

  • § 7 Abs. 1 IfSG, Krankheitserreger, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt
  • § 7 Abs. 3 IfSG, Krankheitserreger, nicht-namentliche Meldung an das RKI
    (bestimmte Erkrankungen: Syphilis, HIV, Echinokokkose, Malaria, Röteln/Toxoplasmose)

Nachfolgend werden die Inhalte der Standard-Meldebögen für die namentliche Meldung von Erkrankungen und Erregern vergleichend dargestellt:

Strukturelemente und Datenfelder der Meldebögen von Ärzten und Laboren gegenübergestellt
Arztmeldebogen Gemeinsame Daten Labormeldebogen
Adressat Bezeichnung Bezeichnung des Amts
Anschrift Straße (einschl. Hausnummer)
PLZ
Ort
Kontaktdaten Telefon
Fax
Patient Personendaten Name
Vorname
Geschlecht
Geburtsdatum
Anschrift Str. (einschl. Hausnummer)
PLZ
Ort
Aufenthaltsort Str. (einschl. Hausnummer)
PLZ
Ort
Kontaktdaten Telefon
Absender: Praxis / KH / Einrichtung / Labor / Untersuchungsstelle Meldende Person / Stelle Einrichtungsname Einrichtungsname
meldende Person
Einsendender Arzt [...]
Anschrift Str. (einschl. Hausnummer)
PLZ
Ort
Kontaktdaten Telefon
Email
Meldung Meldungsdatum Datum
Meldungsart Auswahl der Meldungsart
meldepflichtiger Fall Diagnose / ICD Code Erreger / Befund
Symptomauswahl Untersuchungsmaterial
nähere Angaben Labornummer
zeitliche Angaben Erkrankung Materialeingang
Diagnose
Tod
Angaben zur epidemiologischen Situation Tätigkeit Medizinischer Bereich
Lebensmittelbereich
Gemeinschaftseinrichtung
Einrichtungsaufenthalt Gemeinschaftseinrichtung
Krankenhaus / Stationäre Pflege
seit
Einrichtung: Name
Einrichtung: Ort
Auslandsaufenthalt von
bis
Land
Erkrankungshäufung nähere Angaben
beauftragte Untersuchungsstelle Labor: Name
Labor: Ort
Datum: Probenentnahme
Angaben zur Nachweismethode Serologisch IgM
IgG
IgA
Antikörpernachweise
andere
andere: nähere Bezeichnung
Zusatztest
Toxin Toxinnachweis
ToxinGennachweis
Virulenzfaktor eae
ipaH
andere
direkt Erreger/Virusisolierung
Nukleinsäurenachweis
Antigennachweis
mikroskopischer Nachweis
Elektronenmikroskopie
Zusatztext
histologische/ histopathologisch chrakteristische Veränderung
Befund
weitere Angaben Impfstatus Impfung
Datum
Anzahl
Art
Interpretation Text


Aufgabenstellung eMeldewesen

Um die Übermittlung von Meldungen über meldepflichtige Krankheiten und Erreger an die heutigen Rahmenbedingungen - welche durch eine hohe Mobilität der Menschen über große Entfernungen und ein größeres Risikopotential für die schnelle Ausbreitung von Infektionskrankheiten und Erregern gekennzeichnet sind - anzupassen, bietet sich die Nutzung von standardisierten und strukturierten Übermittlungsformaten an, die nicht nur eine schnelle Übertragung, sondern auch eine schnelle Verarbeitung und Auswertung dieser Meldungen ermöglichen. Wichtig für den flächendeckenden Einsatz eines elektronischen Meldeverfahrens ist dabei die möglichst weitgehende Unterstützung und Entlastung der meldepflichtigen Akteure von administrativen Zusatzaufwänden. Hierfür sind drei Teilaufgaben in einer für den Zweck angemessenen Detailtiefe zu lösen:

Primärsystemintegration

Idealerweise sollte die Erkennung eines meldepflichtigen Falles, das Ausfüllen einer Meldung an die zuständige Gesundheitsbehörde (hier im Fokus: namentliche Meldung an das Gesundheitsamt) und den Export einer elektronischen Meldung zur Übermittlung mittels eines geeigneten gesicherten Transportverfahrens in das Primärsystem integriert sein. Als Trigger für das Erkennen eines potentiell meldepflichtigen Falls kann beispielsweise bei Erkrankungen (Arztmeldung nach § 6 IfSG) die vom DIMDI in Abstimmung mit dem RKI gepflegte Kennzeichnung von Diagnosen in den Metadaten des ICD-10 genutzt werden.

Das alleine löst aber noch nicht das Problem der Abbildung des entsprechenden Regelwerkes. Beispielsweise sollen Masern nur in Kombination mit Fieber gemeldet werden.


Strukturierter Datensatz

Für die Übermittlung vom meldepflichtigen Akteur an zuständigen Gesundheitsbehörden (Gesundheitsämter) bietet es sich an, in Anlehnung an den VHitG-Arztbrief auf der Basis HL7/CDA aufzusetzen und in diesem Rahmen einen standardkonformen Datensatz zu definieren. Die Inhalte des Datensatzes basieren im Wesentlichen auf den existierenden Muster-Meldebögen und versuchen auch die Perspektive der weiterverarbeitenden Meldekette (Gesundheitsamt, zuständige Landesbehörde und RKI) berücksichtigen. Des Weiteren muss der Datensatz den Anforderungen des Datenschutzes (hier insbes. Erforderlichkeit, Datensparsamkeit und Zweckbindung) genügen. Dies bedeutet u.a., dass die Inhalte auf jene personenbezogenen Informationen zu beschränken sind, die von der Rechtsgrundlage der Meldepflicht (IfSG) vorgegeben sind.

Darüber hinaus soll die Spezifikation so flexibel sein, dass die inviduellen Anforderungen der einzelnen Länder abbildbar sind.

Sicherer Transportweg

Um sicherzustellen, dass auf dem Weg vom Melder zum Gesundheitsamt keine unberechtigten Personen Kenntnis von den Inhalten der elektronischen Meldung erhalten können, sind geeignete Transportmechanismen vorzusehen. Aus Datenschutzsicht stehen hier die Aspekte Vertraulichkeit, Integrität und Authentizität im Vordergrund. Als Beispiele für sichere Transportwege werden technische Transportlösungen wie KV-SafeNet/D2D (evtl. künftig auch KV-CONNECT) oder OSCI-Transport angesehen, die ihrerseits bereits durch Datenschutzbeauftragte des Bundes oder der Länder positiv bewertet wurden.

Dynamisches Modell

Die inhaltliche Spezifikation ist unabhängig vom Transportweg:

Aufgabenstellung und Akteure einer elektronischen Meldung

D2D

Gegenwärtig wird in einer Reihe von Szenarien D2D als akzeptiertes Transportmittel eingesetzt, das auch vom Datenschützer akzeptiert ist:

Transport per D2D


eMail mit PGP

????

Webservices

????

Statisches Modell

Dokumenttypen

Im Rahmen des Erprobungsprojektes in Nordrhein-Westfalen steht die Übermittlung der namentlichen Meldungen an das örtlich zuständige Gesundheitsamt im Fokus der Aktivitäten. Für die Übermittlung der Arztmeldung nach § 6 IfSG und der Labormeldung nach § 7 Abs. 1 IfSG ist vorgesehen einen gemeinsamen Datensatz zu verwenden. Beide Meldungsarten haben einen gemeinsamen Kopfteil (Header) und erhalten im Datensatz jeweils einen eigenen Bereich "component (Arztmeldung)" / "component (Labormeldung)", der im zutreffenden Fall zu füllen ist.

Während bei der Arztmeldung die Erkrankungen über den ICD-10-Code voraussichtlich auf CDA-Level 3 abgebildet werden können, ist für die Labormeldungen nach aktuellen Stand nicht sichergestellt, dass von allen Primärsystemen eine einheitliche Nomenklatur für die Erreger und Nachweismethoden verwendet wird. Daher wird bei den Labormeldungen derzeit CDA-Level 1 und 2 angestrebt.

Wurzelelement

… (Namespace u.a.)

Header

Header

Attention icon.svg Dieses Modell ist keine gültige Restriktion eines ClinicalDocument - notwendige Änderungen: Attribut telecom bei Person entfernen

ClinicalDocument (direkte Informationen)

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
classCode CS required Konstant "CLINDOC" (klinisches Dokument)


@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
moodCode CS required Konstant "EVN" (event)


< Element DT Card Conf Beschreibung
typeId II 1..1 M @extension konstant "POCD_HD000040"
@root konstant "2.16.840.1.113883.1.3"


< Element DT Card Conf Beschreibung
id II 1..1 Eindeutige Identifikation des Dokuments (bzw. der Meldung)

Zweckmäßig wäre an dieser Stelle die OID des Softwareherstellers sowie als extension die vom Hersteller bei der Installation vergebene Kennziffer der Instanz

Issue.svg Offene Punkte: Geben Hersteller installierten Systemen zuverlässig eine OID? Labore auch?
< Element DT Card Conf Beschreibung
code CE CWE 1..1 @code konstant "34781-5"
@codesystem konstant "2.16.840.1.113883.6.1"
@displayname konstant "infectious disease consulation note"


< Element DT Card Conf Beschreibung
title ST 0..1 konstant „Meldung gemäß IfSG auf Basis von CDA Rel. 2“


< Element DT Card Conf Beschreibung
effectiveTime TS 1..1 Erstellungszeitpunkt der Meldung


< Element DT Card Conf Beschreibung
confidentialityCode CE CWE 1..1 konstant "V" (Bei diesen Informationen handelt es sich um sehr vertrauliche Daten, so dass die Vertauchlichkeit auf “very restricted” zu setzen ist)


< Element DT Card Conf Beschreibung
languageCode CS CNE 0..1 konstant "de-de" (In diesem Feld wird angegeben, in welcher Sprache die Texte erstellt wurden.)


Als weitere Elemente sind derzeit lediglich die Beteiligten vorgesehen…
Eine Versionierung wäre zwar denkbar, aber derzeit ohne praktische Relevanz

Patient

Die Informationen über den Patienten werden über die Partizipation record Target dokumentiert.

< Element DT Card Conf Beschreibung
recordTarget 1..1 M


< Element DT Card Conf Beschreibung
PatientRole 1..1 M


@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
id SET II 1..* Eindeutige Identifikation des Patienten

Hier ist sowohl eine Identifikation über die OID des Herstellers, Instanzkennziffer und Patientennummer oder aber über die OID für die eGK und die dazugehörige Nummer denkbar

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
addr SET AD 1..* Hauptwohnsitz und ggf. Aufenthaltsort des Patienten

Eine Anschrift ist Pflicht
RKI Survnet erfasst Str/Hnr getrennt -> streetadressline sollte nicht verwendet werden


@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
telecom SET TEL 0..* Kontaktdaten des Patienten

Dies ist kein Pflichtfeld und es sollte keinesfalls automatisch befüllt werden! Nur wenn aus Infektionsschutzgründen zweckmäßig und in Rücksprache mit dem Patienten!
Die beim Gesundheitsamt meist verwendete Software Survnet des RKI erfasst 3xTel, 1xFax, 2xEmail; Mehrangaben würden daher verloren gehen

Patient - Personendaten

< Element DT Card Conf Beschreibung
patient 1..1 Personendaten des Patienten


< Element DT Card Conf Beschreibung
patient.name SET PN 1..* Angaben zum Namen des Patienten

Vor- und Nachname des Patienten müssen angegeben werden

< Element DT Card Conf Beschreibung
patient.administrativeGenderCode CE CWE 1..1 Geschlecht des Patienten


< Element DT Card Conf Beschreibung
patient.birthTime TS 1..1 Geburtsdatum


Patient - Betreuende Einrichtung

< Element DT Card Conf Beschreibung
providerOrganization 0..1 Betreuende Einrichtung

Bei Betreuung in KH, stationärer Pflegeeinrichtung, Kinder-/Jugendheim…; gehört nur zur Arztmeldung
Diese Information muss dennoch redundant im Body aufgenommen werden, da Einlieferungs/Entlassungsangaben anzugeben sind(bei KH-Aufenthalt Pflichtangabe)

< Element DT Card Conf Beschreibung
providerOrganization.id II 0..* Eindeutige Kennzeichnung der betreuenden Einrichtung

Erfordert entsprechende OID, welche wohl nur für KH wohl verfügbar sind (nicht aber für Pflege-/Kinderheime)

< Element DT Card Conf Beschreibung
providerOrganization.name ON 0..* Bezeichnung der betreuenden Einrichtung
Issue.svg Offene Punkte: Können bei der Organisation auch Abteilungen (z.B: im Krankenhaus) angegeben werden?
< Element DT Card Conf Beschreibung
providerOrganization.telecom TEL 0..* Kontaktdaten der betreuenden Einrichtung


< Element DT Card Conf Beschreibung
providerOrganization.telecom AD 0..* Adressdaten der betreuenden Einrichtung


Meldende Stelle

< Element DT Card Conf Beschreibung
author 1..1


< Element DT Card Conf Beschreibung
author.time TS 1..1 Meldungszeitpunkt


< Element DT Card Conf Beschreibung
author.assignedAuthor 1..1


< Element DT Card Conf Beschreibung
assignedAuthor.id SET II 0..* Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Person

Für Ärzte könnte entweder Lebenslangearztnummer + LANR-KV OID oder Arzt-ID + LIGA-NRW OID verwendert werden

Issue.svg Offene Punkte: Woher eine Kennzeichnung für Laborbetreiber nehmen?
< Element DT Card Conf Beschreibung
assignedAuthor.assignedPerson 1..1 Meldende Person

Pflicht, da laut Gesetz eine Person (Arzt/Leiter bei Labor) die Meldung auslöst

< Element DT Card Conf Beschreibung
assignedPerson.name SET PN 0..1 Meldende Person

Vor-, Nachname ausreichend, evtl. wäre aber das Aufnehmen einer Telefonnummer zweckmäßig

< Element DT Card Conf Beschreibung
assignedAuthor.representedOrganization 1..1 Meldende Einrichtung

Für das Gesundheitsamt ist einzig die Einrichtung als Melder relevant, eine Person nur sekundär (und Angaben zur IT irrelevant)

< Element DT Card Conf Beschreibung
representedOrganization.id II 0..* Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Einrichtung

Denkbar wäre Betriebstättennummer + BSNR-KV OID, für Ärzte

< Element DT Card Conf Beschreibung
representedOrganization.name ON 0..* Bezeichnung der meldenden Einrichtung
Issue.svg Offene Punkte: Können bei der Organisation auch Abteilungen (z.B: im Krankenhaus) angegeben werden? Dies wäre hier wichtig
< Element DT Card Conf Beschreibung
representedOrganization.telecom TEL 0..* Kontaktdaten der meldenden Einrichtung


< Element DT Card Conf Beschreibung
representedOrganization.addr AD 0..* Adressdaten der meldenden Einrichtung


custodian

< Element DT Card Conf Beschreibung
custodian 1..1


< Element DT Card Conf Beschreibung
custodian.assignedCustodian 1..1


< Element DT Card Conf Beschreibung
assignedCustodian.representedCustodianOrganization 1..1

Die Inhalte dieses Elements sind identisch mit den des Elements author.assignedauthor.representedOrganization


InformationRecipient (empfangendes Gesundheitsamt)

< Element DT Card Conf Beschreibung
InformationRecipient 1..1

Empfänger ist das zuständige Gesundheitsamt

@ Attribut DT Card Conf Beschreibung
InformationRecipient.typecode 1..1 Gibt die Art des Empfängers an
Hier ist bis auf Weiteres konstant PRCP (Primary Recipient) zu verwenden

Bei Abweichung zwischen Hauptwohnsitz und Aufenthaltsort sind ggf. mehrere Empfänger sinnvoll - dies sollte langfristig vorgesehen werden

< Element DT Card Conf Beschreibung
InformationRecipient.intendedRecipient 1..1
< Element DT Card Conf Beschreibung
intendedRecipient.recievedOrganization 1..1
< Element DT Card Conf Beschreibung
recievedOrganization.id II 0..* Eindeutige Kennzeichnung des adressierten Gesundheitsamts
Issue.svg Offene Punkte: Das RKI pflegt als einzige Stelle eine Liste der Ämter, hat aber keine OID
< Element DT Card Conf Beschreibung
recievedOrganization.name ON 0..* Bezeichnung des adressierten Gesundheitsamts 
Auch hier ist die Adressierung einer Abteilung zu prüfen
< Element DT Card Conf Beschreibung
recievedOrganization.telecom TEL 0..* Kontaktdaten des adressierten Gesundheitsamts


< Element DT Card Conf Beschreibung
recievedOrganization.addr AD 0..* Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts


Body

Body

component (Arztmeldung)

Kommentar: Meldung nach §6 Abs. 1 Nr 1, 2, 4 und 5 IfSG
Offene Punkte:

Struktur
Element Opt. Kard. Template OID
Diagnose RE [0..*] ??
Tod RE [0..1] ??
Zusatz RE [0..1] ??
Einrichtung RE [0..1] ??
section (Diagnose)

Kommentar: Diagnose auf Level 3
Offene Punkte: "Häufung anderer Erkrankungen" /"Bedrohliche andere Krankheit" sind ohne exakte ICD Entsprechung
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: "29308-4"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Diagnosis"
Offene Punkte: "Nom" - nicht "NAR" (narrative); angemessen bei level 3?
title: ST [0..1]
Kommentar: "ICD 10 gm2011 Diagnose"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: ICD Volltext der Diagnose sowie Diagnose- und ggf. Erkrankungsdatum
Offene Punkte:
entry
Kommentar:
Offene Punkte: es sollten mehrere Diagnoseangaben möglich sein; wie abbilden?
-Observation
Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN"
Offene Punkte:
--code
Kommentar: (DIMDI) codesystem: "1.2.276.0.76.5.388" codesystemname: "icd10gm2011"; code/displayname = ICD Code mit Zusatz
Offene Punkte: Zusatzbuchstabe für Differenzierung ob Verdacht notwendig, aber alle anderen Zusätze wären hier überflüssig
--statuscode
Kommentar:
Offene Punkte: ?
--effectivetime
Kommentar: Angabe des Diagnosedatums
Offene Punkte:

section (Tod)

Kommentar: Im Todesfall zu verwenden, sollte Datum und ggf. Ursachen enthalten
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: "47046-8"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Summary of Death"
Offene Punkte: auch "Cause of Death" und "Date of Death" vorhanden -> auf Level 3 gehen?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum Tod des Patienten"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Todesdatum und sofern bekannt Ursache oder Verdacht zur Ursache
Offene Punkte:

section (Zusatz)

Kommentar: Symptome und weitere Angaben
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Einrichtung)

Kommentar: Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim…
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Betreuung in Krankenhäusern oder Einrichtungen für Kinder, Jugendliche oder stationäre Pflege"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos, ggf. Aufnahme- und Entlassungsdatum
Offene Punkte:

section (Taetigkeit)

Kommentar: Tätigkeiten: medizinischer Bereich / Lebensmittelbereich / Gemeinschaftseinrichtung
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein Code gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Taetigkeit"
Offene Punkte: Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos; auch Art der Einrichtung sinnvoll
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Impfstatus)

IHE PCC Immunization Vol.2 Kap. 6.3.3.3.5 ? 

<component> 
  <section>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.6'/> 
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23'/> 
    <id root=' ' extension=' '/> 
    <code code='11369-6' 
          displayName='HISTORY OF IMMUNIZATIONS'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' 
          codeSystemName='LOINC'/> 
    <text> 
             Text as described above 
    </text> 
    <entry> 
         : 
      <!-- Required Immunization element --> 
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12'/> 
         : 
    </entry>
  </section> 
</component>

Kommentar: "Impfung erfolgt?" / Anzahl / "Datum letzter Impfung" / Impfstoff
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu Impfungen"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Exposition)

Kommentar: Auslandsaufenthalte, mögliche Exposition zu Erregern; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein Code gefunden -> Level 1
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu wahrscheinlichen Infektionsquellen/-orten"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Spende)

Kommentar: Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden in den letzten 6 Monaten
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Labor)

Kommentar: Angaben zur beauftragten Untersuchungsstelle
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?


component (Labormeldung)

Kommentar: Meldung nach §7 Abs. 1 IfSG
Offene Punkte: LOINC sollte Ideal für Abbildung von Laborinfos sein, aber noch fehlt Grundlagenwissen. Möglicherweise können/müssen über LOINC Angaben über Befund, Material und Methode direkt verknüpft werden.


Struktur
Element Opt. Kard. Template OID
Befund RE [0..*] ??
Material RE [0..*] ??
Übersender R [1..1] ??
Methode RE [0..*] ??
section (Befund)

Kommentar: Erreger/Befund
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum Erreger/Befund"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Name des Erregers
Offene Punkte:
entry
Kommentar:
Offene Punkte:
-Observation
Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN"
Offene Punkte:
--code
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte:
--statuscode
Kommentar:
Offene Punkte: ?
--effectivetime
Kommentar: Datum des Befunds
Offene Punkte:

section (Material)

Kommentar: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
Offene Punkte: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum untersuchten Material"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Methode)

Kommentar: Angewendete Nachweismethode
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Nachweismethode"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Übersender)

Kommentar: Angaben zum übersendenden Arzt
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

Benötigte OIDs

Niedegelassene Ärzte UND Praxen UND PVS Instanzen
Laborbetreiber UND Labore UND LIS Instanzen
Krankenhausärzte UND Krankenhäuser UND KIS Instanzen
Betreuende Einrichtungen (Pflege-, Kinderheime z.B.)
Gesundheitsämter

Allgemeine offene Punkte

Welche OIDs sind zwingend anzugeben? Für das Gesundheitsamt sind diese im Zweifel ohne Bedeutung!
Müssen wir (ZTG), wenn wir Templates / eine Schemadefinition erzeugen, diese verwalten/pflegen? Mit eigener OID…
Sind Templates / eine Schemadefinition sinnvoll, oder reicht ein Leitfaden mit klaren Anweisungen?

Beispieldokument

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="rki-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" 
          extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Meldeformular für RKI auf CDA Rel.2 Basis</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
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        <!-- meldepflichtige Krankheiten auf CDA Level 2 -->
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          <title>Cholera</title>
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          <title>Masern</title>
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              <item>Respiratorsiche Symptomatik
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          <!-- Laborwert auf Level 3 -->
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          <title>Epidemiologische Situation</title>
          <text>Patient ist im medizinischen Bereich tätig.
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Weitere Leitfäden

Die hier erarbeiteten Grundlagen können auch für weitere Leitfäden – dann natürlich mit entsprechenden spezifischen Erweiterungen – genutzt werden:

  • Bericht über unerwünschte Arzneimittel
  • Todesursachenbescheinigung
  • Impfreaktionen/Impfkomplikationen
  • Disease Management Programme
    • Asthma Bronchiale
    • Diabetes Mellitus (Typ 1 + 2)
    • COPD
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