	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Ärztliches Überleitungsmanagement (0.9). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaaulm an.

Ärztliches Überleitungsmanagement
Einheitliche ärztliche Überleitungsdokumente in der medizinischen Versorgung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Ärztliches Überleitungsmanagement

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
ZTG Bochum, HL7 Deutschland

Entwurf

Version:	0.9
Datum:	30. Dezember 2015
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH	Bochum
	HL7 Deutschland e. V.	Köln

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Struktureller Aufbau
4 CDA Document Level Templates
- 4.1 Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V
- 4.2 Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V
5 CDA Header Level Templates
6 CDA Section Level Templates
7 CDA Entry Level Templates
8 Terminologien
- 8.1 Value Sets
- 8.2 Kodesysteme
9 Anhang (nicht normativ)
- 9.1 Beschreibung der Use Cases und Storyboards
  - 9.1.1 Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
  - 9.1.2 Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt
- 9.2 Lizenzen
  - 9.2.1 HL7
  - 9.2.2 Logical Observation Identifiers Names and Codes LOINC
10 Referenzen

Dokumenteninformationen

Impressum

Das Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) wurde vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA) mit der Umsetzung der Spezifikationen zum Ärztlichen Überleitungsmanagements betraut. HL7 Deutschland (das Projektbüro) hat zusammen mit dem ZTG hierzu einen Implementierungsleitfaden "Überleitungsmanagement" auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA) entworfen der dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2] unterliegt.

Ansprechpartner

Stefan Brühne (ZTG)
Mathias Aschhoff (ZTG)
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V.

Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

Stefan Brühne (ZTG)
Mathias Aschhoff (ZTG)
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland, dem ZTG oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Die Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, im Gesundheitswesen sind von entscheidender Bedeutung für die Gewährleistung der Versorgungskontinuität. Nicht selten treten bei Krankenhauseinweisungen oder -entlassungen Bruchstellen in der Kommunikation auf, welche sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Versorgung negativ beeinflussen können. Daher sind zum einen Struktur und Inhalte sowie zum anderen die Verfahren für den Informationsaustausch diskussionswürdig.

Vorarbeiten

Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW

In diesem Kontext hatte die Arbeitsgruppe „Einweisungs-/Entlassungsmanagement“ des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in Nordrhein-Westfalen mit dem Ziel einer verbesserten Kommunikation zwischen dem ambulanten und stationären Sektor zwei Überleitungsbögen auf je einer DIN A4 Seite entwickelt:

Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

AerztlicherKurzbericht Niedergelassen.jpg

^{[Abbildung 1]} Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Niedergelassen

^{[Abbildung 2]} Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Krankenhaus

Aufbauend hierauf wurden papierbasierte Erprobungen dieser Bögen in den Pilotregionen Remscheid und Siegerland durchgeführt. Die Erprobung wurde in beiden Fällen durchweg positiv bewertet und es wurde zudem festgestellt, dass ein IT-gestütztes Verfahren zu begrüßen wäre. Das Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) wurde daher vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA) mit der Umsetzung betraut.

Datensatzbeschreibung

Auf der Basis der Papierformulare kann die folgende Übersicht im Sinne von Datensatz-Elementen über die beiden Ärztlichen Kurzberichte skizziert werden.

Arzt	Krankenhaus
Patient	Patient
Kostenträger	Kostenträger
Arzt	Ansprechpartner
Praxis	Krankenhaus
	Aufenthalt (von; bis)
Diagnosen	Diagnosen
Hinweise und Empfehlungen
	Therapie
	Entlassungsbefund
Infos zur Antikoagulation	Infos zur Antikoagulation
Medikation	Medikation
Verweis auf Anlagen	Verweis auf Anlagen
Heilmittel & Hilfsmittel	Heilmittel & Hilfsmittel
Informationen zur aktuellen Versorgung (primär: Pflege & Kontakt)	Informationen zur aktuellen Versorgung (Pflege, Reha, AU, Patientenverfügung...)

^{[Tabelle 1]} Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte

Rahmenbedingungen

Entlassbrief

Zuletzt wurde durch den Referentenentwurf des sogenannten eHealth-Gesetzes eine zweijährige Anschubfinanzierung für einen Entlassbrief, dessen Inhalt und Struktur durch durch KBV und DKG zu bestimmen sind, von Mitte 2016 an in Aussicht gestellt. Im schließlich verabschiedeten Gesetz taucht der Entlassbrief zwar nicht mehr auf und wird demzufolge auch nicht mehr anschubfinanziert, bleibt aber ein natürlicher und unabdingbarer Bestandteil einer effizienten e-Health-Umgebung.

Es ist zu prüfen, inwieweit Synergien zwischen den ärztlichen Kurzberichten und einer Definition eines Entlassbriefs genutzt werden können.

Vorarbeiten anderer Bundesländer

Es ist ggf. zu berücksichtigen, dass in anderen Bundesländer zum Teil ebenfalls Überleitungsdokumente für den gleichen Zweck entworfen wurden.

Zielsetzung

Formalziel: Beitrag zur Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation durch Abbildung ärztlicher Kurzberichte mit geeigneten CDA Strukturen zwecks Möglichkeit zum IT-gestützten, schnellen und sicheren Austausch – unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene.

Operativ:

Erzeugen fehlender Templates für Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
- inhaltltiche Abstimmung soweit möglich mit KBV, DKG und UAG Einweisungs- und Entlassmanagement
- ggf. Ergänzung um Templates zur Erfüllung von Entlassbrief Vorgaben
Zusammenfügen zu einem Implementierungsleitfaden
ggf. Erstellen von speziellen Stylesheets zur Darstellung der Kurzberichte

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:

digitale Signatur (siehe auch Abschnitt "Digitale Signatur")
Security
Transport von CDA-Dokumenten

Digitale Signatur

Im NRW-Projekten können digitale Signaturen wie in ^[3] beschrieben verwendet werden. Auf die Verwendung von Signaturen wurde im Rahmen des Arztbriefs bereits 2010 hingewiesen (vgl. ^[4]).

Zum Zwecke der Signatur sind in diesen Leitfaden die in CDA üblichen Mechanismen aufgenommen, die digitale Signaturen ermöglichen bzw. hierfür als notwendig erachtet werden. Dies betrifft die Verwendung von Elementen zur Wiedergabe von Unterzeichnern (legalAuthenticator, authenticator) im Header.

Struktureller Aufbau

Verwendete Standards und Spezifikationen

Beide bisher erarbeiteten Ärztlichen Kurzberichte zum Überleitungsmanagement wurden als CDA-Dokumente abgebildet.

Die Definitionen zum Ärztlichen Kurzberichten sind in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar. Die Templates und Value Sets sind dort in ihrer aktuellen Fassung zu sehen. Der Datensatz zu den Ärztlichen Kurzberichten ist dort ebenfalls in seiner aktuellen Fassung einsehbar.

Übersicht CDA Header und Body

Header

Body

Sections

Entries

Verwendung von Templates

CDA Document Level Templates

Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V

Id 1.2.276.0.76.10.1017 Gültigkeit gültig ab 2015‑12‑11

Status Entwurf Versions-Label

Name AerztlicherKurzberichtNiedergelassenerArzt90a Anzeigename Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V

Beschreibung Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt gemäß Vorlage der UAG des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in NRW

Kontext Pfadname /

Klassifikation CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 20 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90005	Inklusion	CDA title	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90007	Inklusion	CDA confidentialityCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2037	Inklusion	Patient/Versicherter	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2038	Inklusion	Autor	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	CDA participant Kostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3058	Containment	Grund für die Einweisung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3059	Containment	Durchgeführte Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3061	Containment	Antikoagulation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3066	Containment	Einweisungsmedikation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3063	Containment	Mitgegebene Befunde	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3064	Containment	Heil- und Hilfsmittel	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3065	Containment	Aktuelle Versorgung	DYNAMIC

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:ClinicalDocument

0 … *

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel <realmCode code="DE"/>

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1017

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Aer...90a)

@code

CONF

1 … 1

F

68831-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

@displayName

1 … 1

F

Primary care Discharge summary

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)

Beispiel <text>Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt</text>

hl7:title

ST

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2037 Patient/Versicherter (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

R

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

PAT

hl7:id

II

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:patient

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … *

M

Vor- und Nachname müssen anzugeben werden, andere Namensbestandteile können angegeben werden.

(Aer...90a)

hl7:given

ENXP

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:family

ENXP

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:administrativeGenderCode

CE

0 … 1

R

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS.DATE

1 … 1

R

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2038 Autor (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

Gemäß Kurzbericht-Vorlage ist die Vertragsarztnummer (LANR) anzugeben

(Aer...90a)

Beispiel <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>

hl7:assignedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

(Aer...90a)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [not(@nullFlavor)]

Schematron assert role error

test hl7:name

Meldung Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

R

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel <custodian typeCode="CST"> <assignedCustodian classCode="ASSIGNED"> <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">  </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian></custodian>

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)
Es ist der Name des Unterzeichners anzugeben

hl7:legalAuthenticator

1 … 1

R

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Aer...90a)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Angeben zur Krankenversicherung im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts

hl7:participant

1 … 1

M

(Aer...90a)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Aer...90a)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Aer...90a)

Beispiel <time> <high value="20131231"/></time>

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Aer...90a)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"> <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Aer...90a)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

0 … *

M

Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

(Aer...90a)

Schematron assert role error

test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Schematron assert role error

test hl7:participant[hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]/hl7:associatedEntity/hl7:scopingOrganization[hl7:id and hl7:name]

Meldung Kassennummer (id) und Kassenname (name) sind Pflichtangaben

hl7:component

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3058 Grund für die Einweisung (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3058']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3059 Durchgeführte Maßnahmen (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3059']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3061 Antikoagulation (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3061']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3066 Einweisungsmedikation (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3066']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3063 Mitgegebene Befunde (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3063']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3064']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3065 Aktuelle Versorgung (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3065']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

Schematron assert role error

test count(hl7:component)>0

Meldung Mindestens ein Abschnitt (section) muss vorhanden sein

Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V

Id 1.2.276.0.76.10.1016 Gültigkeit gültig ab 2015‑03‑27

Status Entwurf Versions-Label

Name AerztlicherKurzberichtKrankenhaus90a Anzeigename Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V

Beschreibung Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt gemäß Vorlage der UAG des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in NRW

Kontext Pfadname /

Klassifikation CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 23 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90005	Inklusion	CDA title	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90007	Inklusion	CDA confidentialityCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2037	Inklusion	Patient/Versicherter	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2038	Inklusion	Autor	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	CDA participant Kostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025	Inklusion	CDA participant Ansprechpartner	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2041	Inklusion	Aufenthalt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3067	Containment	Entlassungsdiagnose	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3059	Containment	Durchgeführte Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3060	Containment	Befunde bei Entlassung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3061	Containment	Antikoagulation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3062	Containment	Entlassmedikation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3063	Containment	Mitgegebene Befunde	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3064	Containment	Heil- und Hilfsmittel	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3065	Containment	Aktuelle Versorgung	DYNAMIC

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:ClinicalDocument

0 … *

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel <realmCode code="DE"/>

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1016

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Aer...90a)

@code

CONF

1 … 1

F

18842-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)

Beispiel <text>Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt</text>

hl7:title

ST

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2037 Patient/Versicherter (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

R

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

PAT

hl7:id

II

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:patient

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … *

M

Vor- und Nachname müssen anzugeben werden, andere Namensbestandteile können angegeben werden.

(Aer...90a)

hl7:given

ENXP

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:family

ENXP

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:administrativeGenderCode

CE

0 … 1

R

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS.DATE

1 … 1

R

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2038 Autor (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

Gemäß Kurzbericht-Vorlage ist die Vertragsarztnummer (LANR) anzugeben

(Aer...90a)

Beispiel <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>

hl7:assignedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

(Aer...90a)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [not(@nullFlavor)]

Schematron assert role error

test hl7:name

Meldung Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

R

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel <custodian typeCode="CST"> <assignedCustodian classCode="ASSIGNED"> <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">  </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian></custodian>

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)
Es ist der Name des Unterzeichners anzugeben

hl7:legalAuthenticator

1 … 1

R

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Aer...90a)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Angaben zur Krankenversicherung im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts

hl7:participant

1 … 1

M

(Aer...90a)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Aer...90a)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Aer...90a)

Beispiel <time> <high value="20131231"/></time>

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Aer...90a)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Aer...90a)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"> <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Aer...90a)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

0 … *

M

Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

(Aer...90a)

Schematron assert role error

test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Schematron assert role error

test hl7:participant[hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]/hl7:associatedEntity/hl7:scopingOrganization[hl7:id and hl7:name]

Meldung Kassennummer (id) und Kassenname (name) sind Pflichtangaben

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Ansprechpartner im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts

hl7:participant

1 … 1

R

(Aer...90a)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Aer...90a)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Aer...90a)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Aer...90a)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aer...90a)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aer...90a)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aer...90a)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aer...90a)

Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2041 Aufenthalt (DYNAMIC)

hl7:componentOf

1 … 1

R

(Aer...90a)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Aer...90a)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Aer...90a)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

<effectiveTime> <low value="201106071124"/> <high value="201106111654"/></effectiveTime>

hl7:low

TS.DATE.MIN

0 … 1

(Aer...90a)

hl7:high

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Aer...90a)

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Aer...90a)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

<effectiveTime value="20110607"/>

hl7:component

(Aer...90a)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

(Aer...90a)

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3067 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3067']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3059 Durchgeführte Maßnahmen (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3059']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3060 Befunde bei Entlassung (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3060']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3061 Antikoagulation (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3061']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3062 Entlassmedikation (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3062']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3063 Mitgegebene Befunde (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3063']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3064']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3065 Aktuelle Versorgung (DYNAMIC)

(Aer...90a)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3065']]]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

Schematron assert role error

test count(hl7:component)>0

Meldung Mindestens ein Abschnitt (section) muss vorhanden sein

CDA Header Level Templates

Patient/Versicherter

Id 1.2.276.0.76.10.2037 Gültigkeit gültig ab 2015‑03‑27

Status Entwurf Versions-Label

Name PatientVersicherter Anzeigename Patient/Versicherter

Beschreibung Angaben zum Patienten/Versicherten in ärztlichen Kurzberichten

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Inklusion	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Inklusion	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 (2005‑09‑07)
Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 (DYNAMIC)

Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/> <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Max</given> <family>Mustermann</family> </name> <birthTime value="19991231"/> </patient> </patientRole></recordTarget>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Pat...ter)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

R

(Pat...ter)

@classCode

0 … 1

F

PAT

hl7:id

II

1 … *

R

(Pat...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pat...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pat...ter)

hl7:patient

1 … 1

M

(Pat...ter)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … *

M

Vor- und Nachname müssen anzugeben werden, andere Namensbestandteile können angegeben werden.

(Pat...ter)

hl7:given

ENXP

1 … *

R

(Pat...ter)

hl7:family

ENXP

1 … *

R

(Pat...ter)

hl7:administrativeGenderCode

CE

0 … 1

R

(Pat...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS.DATE

1 … 1

R

(Pat...ter)

Autor

Id 1.2.276.0.76.10.2038 Gültigkeit gültig ab 2015‑03‑27

Status Entwurf Versions-Label

Name Autor Anzeigename Autor

Beschreibung Autor eines ärztlichen Kurzberichts

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 2 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Inklusion	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Inklusion	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Containment	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Containment	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 (2005‑09‑07)
Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2007 (DYNAMIC)

Beispiel

<author typecode="AUT" contextControlCode="OP"> <time value="201503010801"/> <assignedAuthor classCode="ASSIGNED"> <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/> <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Martin</given> <family>Schumacher</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"> <name>Beispielhospital</name> <telecom use="WP" value="tel:0123.456789"/> </representedOrganization></author>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:author

1 … 1

M

(Autor)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Autor)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(Autor)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

Gemäß Kurzbericht-Vorlage ist die Vertragsarztnummer (LANR) anzugeben

(Autor)

Beispiel <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>

hl7:assignedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

(Autor)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

(Autor)

wo [not(@nullFlavor)]

Schematron assert role error

test hl7:name

Meldung Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen

Die das Dokument verwaltende Organisation

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

Unterzeichner

Id

1.2.276.0.76.10.2020

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderLegalAuthenticator

Bezeichnung

CDA legalAuthenticator

Beschreibung

Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<legalAuthenticator typeCode="LA">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Hea...tor)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Kostenträger

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

Fachlicher Ansprechpartner

Id

1.2.276.0.76.10.2025

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAnsprechpartner

Bezeichnung

CDA participant Ansprechpartner

Beschreibung

Fachlicher Ansprechpartner

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="CALLBCK">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2024"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    
    <telecom use="WP" value="tel:+49303426461"/>    <associatedPerson>
      
      <name>Sekretariat Labor</name>    </associatedPerson>    
    <scopingOrganization>
      
      <id root="1.2.276.0.76.3.87686"/>      
      <name>Goethe Hospital - Labor</name>      
      <telecom value="tel:+49303453446-0"/>      <telecom value="fax:+49303453446-4674"/>      <telecom value="mailto:info@goethehospital.de"/>      <telecom value="http://www.goethehospital.de"/>      
      <addr>
        <streetName>Luckenwalderstr. 3</streetName>        <houseNumber>18-20</houseNumber>        <postalCode>10963</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Beispiel

Fachlicher Ansprechpartner unbekannt

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ner)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ner)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ner)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ner)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ner)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ner)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

Aufenthalt

Id

1.2.276.0.76.10.2041

Gültigkeit

gültig ab 2015‑12‑14

Es gibt Versionen von Templates mit dieser Id:

Aufenthalt vom 2015‑12‑14
Aufenthalt vom 2015‑03‑27

Status Entwurf Versions-Label

Name Aufenthalt Anzeigename Aufenthalt

Beschreibung Angaben zur Krankenhaus-Aufenthaltsdauer bzw. zum ambulanten Besuch im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Inklusion	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27

Beziehung Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2027 (2014‑08‑25)

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:componentOf

(Auf...alt)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Auf...alt)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Auf...alt)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

<effectiveTime> <low value="201106071124"/> <high value="201106111654"/></effectiveTime>

hl7:low

TS.DATE.MIN

0 … 1

(Auf...alt)

hl7:high

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Auf...alt)

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Auf...alt)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

<effectiveTime value="20110607"/>

CDA Section Level Templates

Grund für die Einweisung (Diagnosen)

Id 1.2.276.0.76.10.3058 Gültigkeit gültig ab 2015‑04‑24

Status Entwurf Versions-Label

Name GrundEinweisung Anzeigename Grund für die Einweisung

Beschreibung Grund für die Einweisung mit Hauptdiagnosen / Nebendiagnosen, Feldbezeichnungen auf dem Papierdokument: Hauptdiagnose bzw. Nebendiagnosen

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3058

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.43 (2015‑08‑01)
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 (DYNAMIC)
Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.3002 (DYNAMIC)

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3058"/> <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Hauptdiagnose / Nebendiagnosen</title> <text> <table border="0"> <thead> <tr> <td align="left">Hauptdiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">J21.1</td> <td align="center">-</td> <td align="center">-</td> <td align="left">Akute Bronchiolitis durch humanes Metapneumovirus</td> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td align="left">Nebendiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">J31.1</td> <td align="center">V</td> <td align="center">-</td> <td align="left">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</td> </tr> <tr> <td align="left">Nebendiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">M23.3</td> <td align="center">-</td> <td align="center">R</td> <td align="left">Sonstige Meniskusschädigungen Rechts</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Gru...ung)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Gru...ung)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3058

hl7:id

II

0 … 1

(Gru...ung)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Gru...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Gru...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Hauptdiagnose / Nebendiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren

(Gru...ung)

Durchgeführte Maßnahmen

Id 1.2.276.0.76.10.3059 Gültigkeit gültig ab 2015‑04‑29

Status Entwurf Versions-Label

Name DurchgefuehrteMassnahmen Anzeigename Durchgeführte Maßnahmen

Beschreibung Durchgeführte Maßnahmen, Feldbezeichnung auf dem Papierdokument: Therapie

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3059

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Containment	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 (DYNAMIC)

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3059"/> <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Durchgeführte Maßnahmen</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Therapie</td> <td>Antitussiva und Mukolytika</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Dur...men)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Dur...men)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3059

hl7:id

II

0 … 1

(Dur...men)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dur...men)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dur...men)

CONF

Elementinhalt muss "Durchgeführte Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren

(Dur...men)

Antikoagulation

Id 1.2.276.0.76.10.3061 Gültigkeit gültig ab 2015‑04‑29

Status Entwurf Versions-Label

Name Antikoagulation Anzeigename Antikoagulation

Beschreibung Antikoagulation, die Verwendung des Freitextfelds "Sonstiges" ist nicht für den niedergelassenen Arzt vorgesehen.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3061

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Containment	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3061"/> <code code="34856-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Antikoagulation</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Sonstiges</td> <td/> </tr> <tr> <td>Antikoagulation [X] ja [_] nein</td> <td>Marcumar-Pass aktuell und dabei [X] ja [_] nein</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Ant...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ant...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3061

hl7:id

II

0 … 1

(Ant...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ant...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

34856-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ant...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Angaben zur Antikoagulation" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren

(Ant...ion)

Einweisungsmedikation

Id 1.2.276.0.76.10.3066 Gültigkeit gültig ab 2015‑12‑29

Status Entwurf Versions-Label

Name Einweisungsmedikation Anzeigename Einweisungsmedikation

Beschreibung Wird auf dem Papierdokument als Einweisungsmedikation bezeichnet

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3066

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation	DYNAMIC

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.1 (2014‑06‑09)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3066"/> <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of medication use"/> <title>Einweisungsmedikation</title> <text> <table border="0"> <thead> <tr> <th rowspan="3"> Einweisungsmedikation <br/> Name / Wirkstoff </th> <th colspan="6">Verabreichung</th> </tr> <tr> <th colspan="4">Zeitpunkt</th> <th colspan="2">Zeitraum</th> </tr> <tr> <th>Mo</th> <th>Mi</th> <th>Ab</th> <th>zN</th> <th>von</th> <th>bis</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td>Aspirin 100</td> <td>1</td> <td>0</td> <td>1</td> <td>0</td> <td>-</td> <td>-</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Ein...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ein...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3066

hl7:id

II

0 … 1

(Ein...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ein...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10160-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ein...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren

(Ein...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Ein...ion)

wo [hl7:substanceAdministration [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.4022']]]

Mitgegebene Befunde

Id 1.2.276.0.76.10.3063 Gültigkeit gültig ab 2015‑04‑29

Status Entwurf Versions-Label

Name MitgegebeneBefunde Anzeigename Mitgegebene Befunde

Beschreibung

Wird auf dem Papierdokument als "Mitgegebene Befunde" bezeichnet

Niedergelassener Arzt hat zur Auswahl: Röntgen, LAbor, EKG, Sono, "Sonstiges"
Krankenhaus hat zur Auswahl: Röntgen, Labor, OP-Bericht, EKG, 2x "Sonstiges"

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3063

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Containment	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 (DYNAMIC)

Beispiel

Niedergelassener Arzt

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3063"/> <code code="11516-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Mitgegebene Befunde</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Röntgen [X]</td> <td>Labor [X]</td> <td>EKG [_]</td> <td>Sono [_]</td> <td>Sonstiges [_]</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Beispiel

Krankenhaus

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3063"/> <code code="11516-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Mitgegebene Befunde</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Röntgen [X]</td> <td>Labor [X]</td> <td>OP-Bericht [_]</td> <td>EKG [_]</td> <td>Sonstiges [_]</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Mit...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Mit...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3063

hl7:id

II

0 … 1

(Mit...nde)

hl7:code

CE

0 … 1

(Mit...nde)

@code

CONF

0 … 1

F

11516-2

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Mit...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Mitgegebene Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren.
Niedergelassener Arzt hat zur Auswahl Röntgen, Labor, EKG, Sono, "Sonstiges"
Krankenhaus hat zur Auswahl Röntgen, Labor, OP-Bericht, EKG, 2x "Sonstiges"
"Sonstiges" ist bei Verwendung entsprechend umzubenennen

(Mit...nde)

Heil- und Hilfsmittel

Id

1.2.276.0.76.10.3064

Gültigkeit

2015‑04‑29

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeilundHilfsmittel

Bezeichnung

Heil- und Hilfsmittel

Beschreibung

Heil- und Hilfsmittel

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3064

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23 Medical Equipment Section (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Heil- und Hilfsmittel</title>  <text>
    <table border="0">
      <tbody>
        <tr>
          <td>Heilmittel</td>          <td>Physiotherapie</td>        </tr>        <tr>
          <td>Hilfsmittel</td>          <td>-</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hei...tel)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Hei...tel)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3064

hl7:id

II

0 … 1

(Hei...tel)

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Hei...tel)

@code

CONF

0 … 1

F

81635-5

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hei...tel)

CONF

Elementinhalt muss "Heil- und Hilfsmittel" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hei...tel)

Aktuelle Versorgung

Id 1.2.276.0.76.10.3065 Gültigkeit gültig ab 2015‑04‑30

Status Entwurf Versions-Label

Name AktuelleVersorgung Anzeigename Aktuelle Versorgung

Beschreibung Überschrift auf dem Papierdokument ist: Informationen zur aktuellen Versorgung

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3065

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.1016	Containment	Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V	2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017	Containment	Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V	2015‑12‑11

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.2.5 (2015‑08‑13)

Beispiel

Information zur aktuellen Versorgung Krankenhaus

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3065"/> <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Information zur aktuellen Versorgung</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Pflegestufe [X] [1]</td> <td>häusliche Pflege [X]</td> <td>stationäre Pflege [_]</td> <td>Hospiz [_]</td> <td>Kurzzeitpflege [_]</td> </tr> <tr> <td>Reha am [X] | Datum</td> <td>Nachstationär [_] | Datum</td> <td>Wiederaufnahme [_] | Datum</td> <td>AU bis [_] | Datum</td> </tr> <tr> <td>Patientenverfügung [_]</td> <td>Sonstiges [_] | Freitext</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Beispiel

Information zur aktuellen Versorgung vom Niedergelassenen Arzt

<section> <templateId root="1.2.276.0.76.10.3066"/> <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Information zur aktuellen Versorgung</title> <text> <table border="0"> <tbody> <tr> <td>Pflegestufe [X] [1]</td> <td>häusliche Krankenpflege verordnet [X] bis | Datum</td> <td>Vorsorgevollmacht [_] ja [X] nein</td> <td>Patientenverfügung [_] ja [X] nein</td> </tr> <tr> <td colspan="4">ambulanter Pflegedienst [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> <tr> <td colspan="4"> stationäre Pflegeeinrichtung [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> <tr> <td colspan="4"> Hospiz [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Akt...ung)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Akt...ung)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3065

hl7:id

II

0 … 1

(Akt...ung)

hl7:code

CE

0 … 1

(Akt...ung)

@code

CONF

0 … 1

F

10210-3

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Akt...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Information zur aktuellen Versorgung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren

(Akt...ung)

CDA Entry Level Templates

Dieser Leitfaden enthält in dieser Version keine Entry Level Templates.

Terminologien

Value Sets

Kodesysteme

Anhang (nicht normativ)

Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes

Erstellen des Kurzberichts in der Arztpraxis
Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
Empfang im Krankenhaus & Zuordnung zum Patienten

Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

Erstellen des Kurzberichts im Krankenhaus
Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
Empfang beim niedergelassenen Arzt & Zuordnung zum Patienten

Lizenzen

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Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
↑ Telematikinfrastruktur und Telemedizin in Deutschland – Bilanz und Ausblick. Mathias Redders, Referatsleiter Telematik im Gesundheitswesen, MGEPA NRW. Beitrag 1. Nationaler Fachkongress Telemedizin – 4. November 2010

Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[nrwdsig-6] Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008

[7] Telematikinfrastruktur und Telemedizin in Deutschland – Bilanz und Ausblick. Mathias Redders, Referatsleiter Telematik im Gesundheitswesen, MGEPA NRW. Beitrag 1. Nationaler Fachkongress Telemedizin – 4. November 2010

[1]

[2]

[Abbildung 1]

[Abbildung 2]

[Tabelle 1]

[3]

[4]

Ärztliches Überleitungsmanagement

Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Impressum

Ansprechpartner

Disclaimer

Autoren

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Einleitung

Vorarbeiten

Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW

Datensatzbeschreibung

Rahmenbedingungen

Entlassbrief

Vorarbeiten anderer Bundesländer

Zielsetzung

Abgrenzung

Digitale Signatur

Struktureller Aufbau

Verwendete Standards und Spezifikationen

Übersicht CDA Header und Body

Header

Body

Sections

Entries

Verwendung von Templates

CDA Document Level Templates

Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V

Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V

CDA Header Level Templates

Patient/Versicherter

Autor

Die das Dokument verwaltende Organisation

Unterzeichner

Kostenträger

Fachlicher Ansprechpartner

Aufenthalt

CDA Section Level Templates

Grund für die Einweisung (Diagnosen)

Durchgeführte Maßnahmen

Antikoagulation

Einweisungsmedikation

Mitgegebene Befunde

Heil- und Hilfsmittel

Aktuelle Versorgung

CDA Entry Level Templates

Terminologien

Value Sets

Kodesysteme

Anhang (nicht normativ)

Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes

Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

Lizenzen

HL7

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Referenzen

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