Cdapueb:Header

Aus Hl7wiki
(Teildokument von )
Wechseln zu: Navigation, Suche
Dieses Material ist Teil des Leitfadens [[Category:|Cdapueb:Header]].
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: [[:Category:|hier]], Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [1]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [2], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert. Zudem sind weitere Abkürzungen im Abkürzungsverzeichnis zu finden.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird: 

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root-Element
2 act @xmlns ST 1..1 F urn:hl7-org:v3
2 act @xmlns:voc ST 1..1 F urn:hl7-org:v3/voc
2 act @xmlns:xsi ST 1..1 F http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance
2 act @classCode CS CNE 1..1 F DOCCLIN
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F EVN
2 act typeId II 1..1 M Typ: CDA-Dokument
3 act @root OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.1.3
3 act @extension ST 1..1 F POCD_HD000040
2 act templateId II 0..1 R Dokumenten-Template-ID
3 act @extension ST 1..1 M Bezeichnung des Templates
3 act @root OID 1..1 M OID des Templates
2 act id II 1..1 M Dokumenten-ID
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Anwendungssystems
2 act code CE CWE 1..1 M Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3 act @code ST 1..1 F 28616-1
3 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.6.1
3 act @codeSystemName ST 1..1 F LOINC
3 act @displayName ST 1..1 M Verlegungsbrief
2 act title ST 1..1 M Titel für das Dokument
2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungsdatum
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 M Vertraulichkeit des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code der Vertraulichkeit
3 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.25
3 act @codeSystemName ST 0..1 O Confidentiality
2 act languageCode CS CNE 0..1 R Sprache des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code für die Sprache
2 act setId II 0..1 O Set-Kennung
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Sets
2 act versionNumber INT 0..1 O Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [3]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen : 

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [4] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part recordTarget 1...1 M Patienteninformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F RCT
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F OP
2 role patientRole 1..1 M Patienteninformationen
3 role @classCode CS CNE 1..1 F PAT
3 role id II 1..* M Patienten-ID
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role addr AD 0..* O Adresse des Patienten
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Patienten
3 ent patient 0..1 O Patienteninformationen
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F PSN
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent name PN 0..* O Vor- und Zuname des Patienten
4 ent adminstrativeGenderCode CE CWE 0..1 O Geschlecht des Patienten
5 ent @code ST 1..1 M Code des Geschlechts
5 ent @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.1
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O AdministrativeGender
5 ent @displayName ST 0..1 O Geschlecht
4 ent birthTime TS 0..1 O Geburtsdatum
4 ent religiousAffiliationCode CE CWE 0..1 O Religion
5 ent @code ST 1..1 M Code der Religion
5 ent @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O ReligiousAffiliation
5 ent @displayName ST 0..1 O Name der Religion
4 role guardian 0...* O Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5 role addr AD 0..1 O Adresse des gesetzlichen Betreuers
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianPerson 0..1 O gesetzlicher Betreuer
6 ent name PN 1..1 M Name des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianOrganization 0..1 O gesetzliche Betreuungsorganisation
6 ent name ON 1..1 M Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4 lang languageCommunication 0..* O Angaben zur Sprache des Patienten
5 lang languageCode CS CNE 1..1 M Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML : 

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ [5] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part author 1...1 M Autorinformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F AUT
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F OP
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Autors
3 part @code ST 1..1 M Code der Funktion
3 part @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.88
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationFunction
2 part time TS 1..1 M Dokumentationszeitpunkt
2 role assignedAuthor 1..1 M Informationen über den Autor
3 role @classCode CS CNE 1..1 F ASSIGNED
3 role id II 1..* M ID des Autors
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..1 R Rolle des Autors
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.111
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* R Adresse des Autors
3 role telecom TEL 0..* R Kontaktdaten des Autors
3 ent assignedPerson 0..1 O Person als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F PSN
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent name PN 1..1 M Name des Autors
3 ent assignedAuthoringDevice 0...1 O Gerät als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F DEV
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent code ST 0..1 O Code des Gerätes
4 ent manufacturedModelName ST 0..1 O Herstellername
4 ent softwareName ST 0..1 O Name der Software
3 ent representedOrganization 0..1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F ORG
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss [5], ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML: 

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>

legalAuthenticator

Das Element legalAuthenticator ist für den vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner des Dokuments vorgesehen. Hierbei ist das HL7-Template „CDA legalAuthenticator/ HeaderLegalAuthenticator“ [6] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part legalAuthenticator 1...1 M Unterzeichner des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F LA
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F OP
2 part time TS 1..1 R Zeitpunkt des Unterzeichnens
2 part signatureCode CS CNE 0..1 O Erfordernis einer Signatur
3 part @code ST 1..1 M Code für die Signatur
3 part @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.89
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationSignature
2 role assignedEntity 1..1 M Informationen über den Unterzeichner
3 role @classCode CS CNE 1..1 F ASSIGNED
3 role id II 1..* M ID des Unterzeichners
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..* O Rolle des Unterzeichners
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.111
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* O Adresse des Unterzeichners
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Unterzeichners
3 ent assignedPerson 0..1 O Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F PSN
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent name PN 0..* O Name des Unterzeichners
3 ent representedOranization 0...1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F ORG
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F INSTANCE
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Dieses Element entspricht dem Unterschriftenfeld im Pflegeüberleitungsbogen, sofern diese Person gesetzlich für das Dokument verantwortlich gemacht werden kann. Andernfalls muss eine zweite Person das Dokument elektronisch oder manuell unterzeichnen. XML-Beispiel: 

<legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP">
	<time value="20140531"/>
	<signatureCode code="X" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89"/>
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<code code="HOSP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
		<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

custodian

encompassingEncounter

informationRecipient

participant

  1. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Arztbrief wurde kein Text angegeben.
  2. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Kategorie CDA wurde kein Text angegeben.
  3. ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
  4. ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
  5. ↑ 5,0 5,1 Autor (author) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Autor_(author)_(Template)&oldid=17881
  6. ↑ Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 29; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Unterzeichner_gesetzlich_verantwortlich_ (legalAuthenticator)_(Template)&oldid=16533
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=Cdapueb:Header&oldid=22162“