Cdapueb:Header
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Inhaltsverzeichnis
Header
Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [1]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [2], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert. Zudem sind weitere Abkürzungen im Abkürzungsverzeichnis zu finden.
Dokumentenklasse
Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird:
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | ClinicalDocument | 1..1 | M | Root-Element | |
| 2 | act | @xmlns | ST | 1..1 | F | urn:hl7-org:v3 |
| 2 | act | @xmlns:voc | ST | 1..1 | F | urn:hl7-org:v3/voc |
| 2 | act | @xmlns:xsi | ST | 1..1 | F | http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance |
| 2 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | DOCCLIN |
| 2 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | EVN |
| 2 | act | typeId | II | 1..1 | M | Typ: CDA-Dokument |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.1.3 |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | F | POCD_HD000040 |
| 2 | act | templateId | II | 0..1 | R | Dokumenten-Template-ID |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | Bezeichnung des Templates |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Templates |
| 2 | act | id | II | 1..1 | M | Dokumenten-ID |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Anwendungssystems |
| 2 | act | code | CE CWE | 1..1 | M | Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | 28616-1 |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | LOINC |
| 3 | act | @displayName | ST | 1..1 | M | Verlegungsbrief |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel für das Dokument |
| 2 | act | effectiveTime | TS | 1..1 | M | Erstellungsdatum |
| 2 | act | confidentialityCode | CE CWE | 1..1 | M | Vertraulichkeit des Dokuments |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Vertraulichkeit |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.25 |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | Confidentiality |
| 2 | act | languageCode | CS CNE | 0..1 | R | Sprache des Dokuments |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für die Sprache |
| 2 | act | setId | II | 0..1 | O | Set-Kennung |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Sets |
| 2 | act | versionNumber | INT | 0..1 | O | Nummer der Version |
In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [3]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen :
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
<effectiveTime value="20140531"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de-DE"/>
<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
<versionNumber value="2"/>
recordTarget
Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [4] verwendet worden.
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | part | recordTarget | 1...1 | M | Patienteninformationen | |
| 2 | part | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | RCT |
| 2 | part | @contextControlCode | CS CNE | 1..1 | F | OP |
| 2 | role | patientRole | 1..1 | M | Patienteninformationen | |
| 3 | role | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | PAT |
| 3 | role | id | II | 1..* | M | Patienten-ID |
| 4 | role | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 4 | role | @root | OID | 1..1 | M | OID des vergebenden Systems |
| 3 | role | addr | AD | 0..* | O | Adresse des Patienten |
| 3 | role | telecom | TEL | 0..* | O | Kontaktdaten des Patienten |
| 3 | ent | patient | 0..1 | O | Patienteninformationen | |
| 4 | ent | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | PSN |
| 4 | ent | @determinerCode | CS CNE | 1..1 | F | INSTANCE |
| 4 | ent | name | PN | 0..* | O | Vor- und Zuname des Patienten |
| 4 | ent | adminstrativeGenderCode | CE CWE | 0..1 | O | Geschlecht des Patienten |
| 5 | ent | @code | ST | 1..1 | M | Code des Geschlechts |
| 5 | ent | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.1 |
| 5 | ent | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | AdministrativeGender |
| 5 | ent | @displayName | ST | 0..1 | O | Geschlecht |
| 4 | ent | birthTime | TS | 0..1 | O | Geburtsdatum |
| 4 | ent | religiousAffiliationCode | CE CWE | 0..1 | O | Religion |
| 5 | ent | @code | ST | 1..1 | M | Code der Religion |
| 5 | ent | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1 |
| 5 | ent | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | ReligiousAffiliation |
| 5 | ent | @displayName | ST | 0..1 | O | Name der Religion |
| 4 | role | guardian | 0...* | O | Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation | |
| 5 | role | addr | AD | 0..1 | O | Adresse des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | role | telecom | TEL | 0...* | O | Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | ent | guardianPerson | 0..1 | O | gesetzlicher Betreuer | |
| 6 | ent | name | PN | 1..1 | M | Name des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | ent | guardianOrganization | 0..1 | O | gesetzliche Betreuungsorganisation | |
| 6 | ent | name | ON | 1..1 | M | Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation |
| 4 | lang | languageCommunication | 0..* | O | Angaben zur Sprache des Patienten | |
| 5 | lang | languageCode | CS CNE | 1..1 | M | Sprache des Patienten |
Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML :
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
<patientRole classCode="PAT">
<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
<addr>
<streetName>Hauptstraße</streetName>
<houseNumber>24</houseNumber>
<postalCode>38112</postalCode>
<city>Braunschweig</city>
</addr>
<telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<name>
<given>Hans</given>
<family>Müller</family>
</name>
<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
<birthTime value="19930224"/>
<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
</patient>
<guardian>
<addr>
<streetName>Dorfstraße</streetName>
<houseNumber>12</houseNumber>
<postalCode>31000</postalCode>
<city>Braunschweig</city>
</addr>
<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
<guardianPerson>
<name>
<given>Sina</given>
<family>Weber</family>
</name>
</guardianPerson>
<guardianOrganization>
<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
</guardianOrganization>
</guardian>
<languageCommunication>
<languageCode code="de-DE"/>
</languageCommunication>
</patientRole>
</recordTarget>
author
Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ [5] verwendet worden.
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | part | author | 1...1 | M | Autorinformationen | |
| 2 | part | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | AUT |
| 2 | part | @contextControlCode | CS CNE | 1..1 | F | OP |
| 2 | part | functionCode | CE CWE | 0..1 | O | Funktion des Autors |
| 3 | part | @code | ST | 1..1 | M | Code der Funktion |
| 3 | part | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.88 |
| 3 | part | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | ParticipationFunction |
| 2 | part | time | TS | 1..1 | M | Dokumentationszeitpunkt |
| 2 | role | assignedAuthor | 1..1 | M | Informationen über den Autor | |
| 3 | role | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | ASSIGNED |
| 3 | role | id | II | 1..* | M | ID des Autors |
| 4 | ent | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 4 | ent | @root | OID | 1..1 | M | OID des vergebenden Systems |
| 3 | role | code | CE CWE | 0..1 | R | Rolle des Autors |
| 4 | role | @code | ST | 1..1 | M | Code der Rolle |
| 4 | role | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.111 |
| 4 | role | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | RoleCode |
| 3 | role | addr | AD | 0..* | R | Adresse des Autors |
| 3 | role | telecom | TEL | 0..* | R | Kontaktdaten des Autors |
| 3 | ent | assignedPerson | 0..1 | O | Person als Autor | |
| 4 | ent | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | PSN |
| 4 | ent | @determinerCode | CS CNE | 1..1 | F | INSTANCE |
| 4 | ent | name | PN | 1..1 | M | Name des Autors |
| 3 | ent | assignedAuthoringDevice | 0...1 | O | Gerät als Autor | |
| 4 | ent | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | DEV |
| 4 | ent | @determinerCode | CS CNE | 1..1 | F | INSTANCE |
| 4 | ent | code | ST | 0..1 | O | Code des Gerätes |
| 4 | ent | manufacturedModelName | ST | 0..1 | O | Herstellername |
| 4 | ent | softwareName | ST | 0..1 | O | Name der Software |
| 3 | ent | representedOrganization | 0..1 | O | zugehörige Organisation | |
| 4 | ent | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | ORG |
| 4 | ent | @determinerCode | CS CNE | 1..1 | F | INSTANCE |
| 4 | ent | id | II | 0..* | O | ID der Organisation |
| 5 | ent | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 5 | ent | @root | OID | 1..1 | M | OID des vergebenden Systems |
| 4 | ent | name | ON | 1..1 | M | Name der Organisation |
| 4 | ent | telecom | TEL | 0..* | O | Kontaktdaten der Organisation |
| 4 | ent | addr | AD | 0..1 | R | Adresse der Organisation |
Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss [5], ist assignedPerson verpflichtend.
Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
- ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger
<ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namensArztbriefwurde kein Text angegeben. - ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger
<ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namensKategorie CDAwurde kein Text angegeben. - ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
- ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
- ↑ 5,0 5,1 Autor (author) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Autor_(author)_(Template)&oldid=17881
