Cdapueb:Header

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Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [1]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [2], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert. Zudem sind weitere Abkürzungen im Abkürzungsverzeichnis zu finden.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird: 

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root-Element
2 act @xmlns ST 1..1 F urn:hl7-org:v3
2 act @xmlns:voc ST 1..1 F urn:hl7-org:v3/voc
2 act @xmlns:xsi ST 1..1 F http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance
2 act @classCode CS CNE 1..1 F DOCCLIN
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F EVN
2 act typeId II 1..1 M Typ: CDA-Dokument
3 act @root OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.1.3
3 act @extension ST 1..1 F POCD_HD000040
2 act templateId II 0..1 R Dokumenten-Template-ID
3 act @extension ST 1..1 M Bezeichnung des Templates
3 act @root OID 1..1 M OID des Templates
2 act id II 1..1 M Dokumenten-ID
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Anwendungssystems
2 act code CE CWE 1..1 M Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3 act @code ST 1..1 F 28616-1
3 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.6.1
3 act @codeSystemName ST 1..1 F LOINC
3 act @displayName ST 1..1 M Verlegungsbrief
2 act title ST 1..1 M Titel für das Dokument
2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungsdatum
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 M Vertraulichkeit des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code der Vertraulichkeit
3 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.5.25
3 act @codeSystemName ST 0..1 O Confidentiality
2 act languageCode CS CNE 0..1 R Sprache des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code für die Sprache
2 act setId II 0..1 O Set-Kennung
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Sets
2 act versionNumber INT 0..1 O Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [3]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen : 

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>
  1. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Arztbrief wurde kein Text angegeben.
  2. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Kategorie CDA wurde kein Text angegeben.
  3. ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
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