Cdaepb:Statisches Modell

Statisches Modell

Header

Die grundlegenden Spezifikationen eines CDA R2 Dokuments und Headers aus dem elektronischen Arztbrief werden auch auf den elektronischen Pflegebericht übertragen. Dies gilt sowohl für die Dokumentenstruktur, die Konformanz-Anforderungen, sowie die CDA-Header-Elemente, deren Datentypen bzw. Bedeutung und deren Kardinalitäten. Auch die im Arztbrief genannten Regeln werden für den Pflegebericht übernommen.

In Abweichung zum Arztbrief werden folgende Elemente für den CDA-Header des elektronischen Pflegeberichts spezifiziert bzw. ergänzt:

Typisierung des Dokuments

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1	M	Dokumententyp

Über das code Modellattribut der ClinicalDocument Klasse wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen. Zur eindeutigen Identifikation der Typisierung wird das Codesystem LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes \[LOINC\]) verwendet. Im XML @code Attribute steht der eigentliche Code, @codeSystem ist die OID des LOINC Systems (2.16.840.1.113883.6.1).

Der optionale @displayName kann die klartextliche Bedeutung wiedergeben, darf aber von der empfangenden Anwendung selbst nicht ausgewertet werden.

Für den elektronischen Pflegebericht gelten hier folgender Codes:

<code code="28651-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
      displayName="Pflegerischer Verlegungsbericht"/>

Religionszugehörigkeit des Patienten

Im Umfeld von Pflege spielen Religion und Spirituaität immer wieder eine Rolle. In diesem Zusammengang sind auch für die Pflegekräfte und andere an der Versorgung beteiligte Personen Informationen dazu von Bedeutung. Aus diesem Grund wird für den ePflegebericht auf folgende Spezifikation im Bereich Religion hingewiesen:

In der PatientClass ermöglicht das Element ReligiousAffiliation die Zuordnung einer Glaubensgemeinschaft.

Hier muss das Bild noch eingefügt werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		religiousAffiliationCode	CE CWE	0..1	O	Religionszugehörigkeit

Die Glaubensgemeinschaft ist codiert aus dem entsprechenden HL7 Vokabular anzugeben. Im @code Attribut wird der Code angegeben. Die im @CodeSystem anzugebende OID ist hier konstant 2.16.840.1.113883.5.1076.

Mitgliedschaft in einer Gemeinde

Soll der Patient darüber hinaus als Mitglied einer konkreten Gemeinde beschrieben werden, kann dem Patient die Rolle als Miltglied einer religiösen Organisation zugeordnet werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		member		0..1	O	Mitgliedschaft

Kirchliche Gemeinde

Die Gemeinde der Religionsgemeinschaft, zu der der Patient gehört, wird als Organisation dargestellt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		Organization		0..1	O	Gemeinde als Organisation

Um die Organisation als religiöse Institution zu spezifizieren, wird der EntityCode auf RELIG festgelegt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1	M	Klassifzierung der Organisation

Um eine Kontaktaufnahme zu erleichtern, kann analog zur Darstellung einer Organisation aus dem Arztbrief eine ID, ein Name der Gemeinde, eine Adresse oder ein Telekommunikationskontakt angegeben werden.

Herr Schimanski ist Mitglied der katholischen St. Matthias Gemeinde Halle.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <member code="MBR" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <organization code="ORG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.41">
            <code code="RELIG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1060"/>
            <name>St. Matthias</name>
            <telecom>0123/12345</telecom>
            <addr>
                <streetName>Matthiasstrasse</streetName>
                <houseNumber>1</houseNumber>
                <postalCode>32323</postalCode>
                <city>Halle</city>
            </addr>
        </organization>
    </member>
</patient>

Sprachfertigkeiten des Patienten

Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Zahl älterer und damit pflegebedrüftiger Menschen mit Migrationshintergrund können sowohl die Sprache als auch die Staatsbürgerschaft für die Pflege eine Rolle spielen. Die Sprachfertigkeiten eines Patienten zu der genannten Sprache können in der Klasse LanguageCommunication wiedergegeben werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		languageCommunication		0..1		Sprachfertigkeiten des Patienten

Folgende Elemente gehören zur LanguageCommunicationClass:

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		languageCode	CE CWE	1..1	M	Identifzierung der Sprache analog zur Regel CDLC des Arztbriefes

Die Sprachfertigkeiten können über die Elemente modeCode und profiencyLevelCode und preferenceInd näher spezifiziert werden.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		modeCode	CE CWE	0..1	O	Typisierung der Sprachfertigkeit

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		proficiencyLevelCode	CE CWE	0..1	O	Qualifizierung der Sprachfertigkeit

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		preferenceInd	BL	0..1	O	Indikator für bevorzugte Sprache

Ist der optionale preferenceInd auf true gesetzt, bedeutet dies, dass die zugehörige Sprache (angegeben über languageCode), für die angegebene Sprachfertigkeit (modeCode) der bevorzugten Sprache des Patienten entspricht. Für den gegenteiligen Fall wird der preferenceInd auf false gesetzt.

Herr Schimanski spricht sowohl polnisch als auch deutsch. Seine bevorzugte Sprache ist deutsch.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <languageCommunication>
        <languageCode code="de-DE"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="true"/>
        <languageCode code="pl-PL"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="false"/>        
    </languageCommunication>
</patient>

Vormundschaft für den Patienten

Hat der Patient eine gesetzliche Betreuung, ist dies für die an der Versorgung beteiligten Pflegekräfte eine wichtige Information. Da der eArztbrief diese Information zunächst nicht darstellt, wird diese optionale Angabe aus diesem Grund an dieser Stelle beschrieben.

Guardian

Ausgehend von der Patientenklasse verweist die RoleClass guardian auf eine Person als gesetzlicher Betreuer.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		guardian		0..1	O	Vormundschaft

Die RoleClass guardian kann Angaben zur Identifikationsnummer, zur Adresse und zu den Telekommunikationsdaten des gesetzlichen Betreuers enthalten.

Person als Betreuer

Die roleClass guardian verweist auf die EntityClasses Person und Organization. Da die gesetzliche Betreuung von einer Person übernommen werden muss, ist für den Fall, dass eine Angabe zum gesetzlichen Betreuer gemacht wird, die Angabe einer Person verpflichtend. Sollte diese Person zu einer Träger-Organisation (z.B. kirchlicher Träger) gehörn, kann diese optional benannt werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		person		1..1	M	Assoziation mit Person als Betreuer

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		organization		1..1	M	Assoziation mit Organisation des Betreuers

Für die Beschreibungen der EntityClasses Person und Organization wird auf den eArztbrief verwiesen.

Frau Getrud Schimanski ist als gesetzliche Betreuerin eingesetzt worden.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <guardian code="GUARD" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <addr>
            <streetName>Gerade Straße</streetName>
            <houseNumber>16</houseNumber>
            <postalCode>32132</postalCode>
            <city>Halle</city>
        </addr>
        <person>
            <name>
                <given>Gertrud</given>
                <family>Schimanski</family> 
            </name>
        </person>
    </guardian>
</patient>

Staatsbürgerschaft des Patienten

Da es im pflegerischen Bereich sinnvoll sein kann die Nationalität des Patienten anzugeben, wird die Darstellung der Informationen zur Nationalität des Patienten aus dem Implementierungsleitfaden zur Patientenidentifikation in den Pflegebericht übernommen.

Weitere Beteiligte

Da die Angabe von Wohnpartnern (Personen, mit denen der Patient zsuammen in einer Wohnumgebung lebt) in vielen Fällen für die Pflege optional von Bedeutung ist, wird sie an dieser Stelle explizit dargestellt.

Zur Angabe eines Wohnpartners sind folgende Festlegungen notwendig:

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		associatedEntityClass		0..1	O	Klassifizierung der Beteiligung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		associatedEntityCode		0..1	O	Typisierung der persönlichen Beziehung

<participant>
    <associatedEntity classCode="PRS">
        <code code="DOMPART" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
        <telecom use="MC" value="0160.9876543321"/>
        <associatedPerson>
            <name>
                <given>Getrud</given>
                <family>Schimanski</family>
            </name>
        </associatedPerson>
    </associatedEntity>
</participant>