cdaab2:Diagnose-Entries

Diagnose-Entries

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

• in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
• in Level 2 als Diagnose markiert und
• in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Über das Entry-Element der Diagnose-Section werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden:

• ICD-10 Diagnosen
• Morphologie (ICD-O Diagnosen)
• TNM Diagnosen

LOINC	Snomed CT	Beschreibung
	406523004: referral diagnosis	Überweisungsdiagnose
		Fremddiagnose
		Auftragsdiagnose
	52870002: admitting diagnosis	Aufnahmediagnose
	60022001: possible diagnosis	Verdachtsdiagnose
	89100005: final diagnosis (discharge)	Entlassdiagnose
	406525006: suggested billing diagnosis	Abrechnungsdiagnose

<component>                     <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC"     displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="gesicherte Diagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
               codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
               codeSystemName="ICD10" 
               displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="Verdachtsdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>
  </section>
</component>