Dokumenttypen
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Inhaltsverzeichnis
- 1 Dokumenttypen
- 2 Liste von Dokumenttypen
- 2.1 Konsiliarbericht
- 2.2 Befundbericht, bildgebende Verfahren
- 2.3 Entlassbericht
- 2.4 Anamnese und klinische Untersuchung
- 2.5 Operationsprotokoll
- 2.6 Behandlungsbericht
- 2.7 Verlaufsbericht
- 2.8 Bericht für Dritte
- 2.9 Überweisung
- 2.10 Verordnung
- 2.11 Behandlungsplan
- 2.12 Trainingsplan
- 2.13 Bild-, Ton-, Videodokument
- 2.14 Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung
- 2.15 Rechnung
- 2.16 Quittung
- 2.17 Antrag auf Kostenübernahme
- 2.18 Ärztliche Bescheinigung
- 2.19 Mutterpass
- 2.20 Kinderuntersuchungsheft
- 2.21 Notfallausweis
- 2.22 Pflegebericht
- 2.23 Medikationsplan
- 2.24 Patientenpass
- 2.25 Arztbrief
- 2.26 Pathologisch-anatomische Begutachtung
- 2.27 Obduktionsgutachten
- 2.28 Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation
- 2.29 Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)
- 2.30 Meldung Tumorregister
- 2.31 Organspendeerklärung
- 2.32 Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen
- 3 Abschnitte (Sections)
- 4 Literatur
- 5 Weblinks
Dokumenttypen
Dokumenttypen sind ein wichtiger Bestandteil der Beschreibung eines Dokumentes durch Metadaten. Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:
Taxonomie
Lvl | Bezeichnung | Bereich | Fachgebiet Rolle | Loinc-Code | Kommentar | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ||||
1 | Administrative Informationen | ||||||||
2 | Versichertendaten | eFA-Code: 1 | |||||||
2 | Überweisung |
| |||||||
3 | ambulante Überweisung | ||||||||
3 | stationäre Einweisung | ||||||||
2 | Konsens | eBPG, eFA-Code: 8 | |||||||
3 | eFA-Einwilligung | eFA-Code: 8.1 | |||||||
3 | BPPC-Dokument | ||||||||
3 | Organspendeerklärung | ||||||||
2 | Behandlungsvertrag | ||||||||
3 | Selektiv-Vertrag | ||||||||
2 | Transaktion | ||||||||
3 | eFA-in-a-Box | weitere Details befinden sich derzeit in Ausarbeitung; kann als Transaktionssteuerung aufgefasst werden | |||||||
2 | Quittung | ||||||||
3 | charge ticket or encounter form attachment | 53242-4 | |||||||
2 | Rechnung | ||||||||
1 | Feingranulare Daten | ||||||||
2 | Anamnese | ||||||||
2 | Diagnose | eBPG, eFA-Code: 2 | |||||||
3 | ICD-Diagnose | ||||||||
3 | ICD-O-Diagnose | ||||||||
3 | Tumor-Diagnose | ||||||||
2 | Prozedur | eBPG, eFA-Code: 3
| |||||||
2 | Notfalldaten | als Einzelinformation, obwohl das dann eher ein Attribut bei den anderen Daten ist!? | |||||||
2 | Labordaten | eFA-Code: 6.2.1
| |||||||
2 | Medikation | ||||||||
3 | Dauermedikation |
| |||||||
2 | Impfung | Info über eine einzelne Impfung; vgl. Impf-Pass | |||||||
2 | Allergie | ||||||||
2 | EKG-Kurve |
| |||||||
2 | Cave | stationär | eFA-Code: 4.4; ein einzelner CAVE-Eintrag (Bsp. "schlägt um sich" oder "HIV-positiv" | ||||||
1 | aggregierte Informationen/Dokumente (Zusammenfassung) | eFA-Code: 4
| |||||||
2 | Bericht / Befund | eFA-Code: 5
| |||||||
3 | Entlassbrief | eBPG, eFA-Code: 4.1.2
| |||||||
4 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note) | ambulanter Versorgung | Heilberufler | 18842-5 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note) | ambulanter Versorgung | Arzt | 11490-0 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note) | ambulanter Versorgung | Pflegedienst | 34745-0 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note) | Krankenhaus | Heilberufler | 34105-7 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note) | Krankenhaus | Arzt | 34106-5 |
| ||||
4 | Pflegerischer Entlassbrief | Pflege | eBPG | ||||||
3 | Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note) | Heilberufler in ambulanter Versorgung | 34133-9 |
| |||||
3 | Anamnese und Befund (History and physical note) | 11492-6 |
| ||||||
3 | Verlaufsbericht (Progress note) | 11506-3 | |||||||
3 | administrative note (generic) | 51851-4 |
| ||||||
3 | Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) | 11542-8 | |||||||
4 | Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) | 18733-6 | |||||||
4 | visit note: emergency department | Krankenhaus: Notaufnahme | 28568-4 |
| |||||
3 | Einweisungsbrief | amb. -> stat. | eFA-Code: 4.1.1 | ||||||
3 | Verlegungsbrief | stationär | eFA-Code: 4.1.3 | ||||||
4 | Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician | Arzt | 28616-1 | ||||||
4 | Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse | Schwester | 28651-8 | ||||||
4 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note) | ambulanter Versorgung | Heilberufler | 18761-7 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note) | ambulanter Versorgung | Arzt | 28616-1 | |||||
4 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note) | ambulanter Versorgung | Pflegedienst | 28651-8 |
| ||||
3 | Protokoll | ||||||||
4 | OP-Bericht | eFA-Code: 5.3 | |||||||
4 | Konferenzprotokoll | eFA-Code: 4.2 | |||||||
4 | Tumorboardprotokoll | eFA-Code: 4.2.1
| |||||||
3 | Bericht des Sozialdienstes (Social service report) | 11519-6 | eFA-Code: 5.4
| ||||||
3 | Strahlentherapiebericht | eFA-Code: 5.5 | |||||||
3 | Chemotherapiebericht | eFA-Code: 5.6 | |||||||
3 | Pflegebericht |
| |||||||
3 | Konsilbericht (Consultation note) | 11488-4 | eFA-Code: 5.7 | ||||||
4 | Consultation note (general medicine) | 34764-1 | |||||||
4 | Consultation note (hospital) | 34104-0 | |||||||
4 | Consultation note (pulmonary) | 34103-2 | |||||||
4 | Consultation note (physical therapy) | 34824-3 | |||||||
4 | Consultation note (ophthalmology) | 34807-8 | |||||||
4 | Consultation note (gastroenterology) | 34761-7 | |||||||
3 | Operationsbericht (Operative note) | 11504-8 | |||||||
3 | Therapiebericht (Procedure note) | 11505-5 | |||||||
3 | Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) | 18742-7 | |||||||
3 | Autopsiebericht (Autopsy report) | 18743-5 | |||||||
3 | Notfallbericht (Emergency visit note) | 15507-7 | |||||||
3 | EKG Befund (Echocardiogram Report) | 11520-4 | |||||||
3 | Endoskopie-Befund | eFA-Code: 5.2.2 | |||||||
3 | Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) | 18745-0 | eFA-Code: 5.2.3 | ||||||
3 | Koloskopiebefund | eFA-Code: 5.2.4 | |||||||
3 | Laborbefund | 11502-2 | eBPG, eFA-Code: 5.2.5 | ||||||
4 | Mikrobiologiebefund | eFA-Code: 5.2.7 | |||||||
3 | MRT-Befund | eFA-Code: 5.2.6 | |||||||
3 | Nachsorgebefund | eFA-Code: 5.2.8 | |||||||
3 | Pathologisch-anatomische Begutachtung | ||||||||
3 | Obduktionsgutachten | ||||||||
3 | (Neuropathologiebefund ) | eFA-Code: 5.2.9 | |||||||
3 | (Pathologiebefund ) | 11526-1 | eFA-Code: 5.2.10 | ||||||
4 | Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) | 11529-5 | |||||||
4 | Cytology Cervical or vaginal smear or scraping study | 33717-0 | |||||||
4 | Non-gynecological cytology method study | 33716-2 | |||||||
4 | Autopsy report | 18743-5 | |||||||
4 | Bone marrow Pathology biopsy report | 33721-2 | |||||||
3 | Rektoskopiebefund | eFA-Code: 5.2.11 | |||||||
3 | Radiologiebefund | eBPG, eFA-Code: 5.2.12 | |||||||
4 | Röntgenbefund (Radiology report) | 11522-0 | |||||||
4 | Radiology Study | 11528-7 | |||||||
4 | CT-Bericht (CT report CT) | 18747-6 | eFA-Code: 5.2.1
| ||||||
3 | Sonographiebefund | eFA-Code: 5.2.13
| |||||||
3 | Wunddokumentation | ||||||||
3 | Tumordokumentation | ||||||||
3 | Epikrise | mit Anamnese, Diagnostik (Diagnosen), Medikation, Prognose | |||||||
2 | Evaluation and Management Note | ||||||||
3 | evaluation and management note (Diabetology) | 34861–5 | |||||||
3 | evaluation and management note (inpatient) | 34112–3 | |||||||
3 | evaluation and management note (generic) | 34109–9 | |||||||
3 | evaluation and management note (oncology) | 34806–0 | |||||||
3 | evaluation and management note (cardiology) | 34752–6 | |||||||
3 | evaluation and management note (neurology) | 34905–0 | |||||||
3 | evaluation and management note (Emergency Medicine) | 34878–9 | |||||||
3 | evaluation and management note (nephrology) | 34796–3 | |||||||
3 | evaluation and management note (Infectious Diseases) | 34782–3 | |||||||
3 | evaluation and management note (dermatology) | 34759–1 |
| ||||||
2 | Pass | ||||||||
3 | Impf-Pass | ||||||||
3 | Röntgen-Pass | ||||||||
3 | Mutterpass | eBPG? | |||||||
3 | Kinderuntersuchungsheft | ||||||||
3 | Zahnarztpass | ||||||||
3 | Notfalldaten | als Zusammenfassung: Allergien, Risk Faktor Iwie Schwangerschaft), aktuelle und chronische Diagnosen, Dauermedikation | |||||||
2 | Gutachten | ||||||||
3 | phsychiatrisches Gutachten | ||||||||
2 | Formular | ||||||||
3 | Anamnesebogen | eFA-Code: 5.1 | |||||||
3 | QS-Dokument | eFA-Code: 4.3 | |||||||
3 | Anordnungsbogen | eFA-Code: 7.2 | |||||||
3 | Verordnung | ||||||||
4 | Rezept | ||||||||
4 | Heilmittel | ||||||||
5 | Stimm-Sprech-Therapie | ||||||||
5 | physikalische Therapie | ||||||||
5 | Ergo-Therapie | ||||||||
5 | häusliche Krankenpflege | ||||||||
4 | Hilfsmittel | ||||||||
4 | Krankenbeförderung |
| |||||||
2 | Meldungen | ||||||||
3 | Infektionsschutz |
| |||||||
4 | IfSG-Meldung des Arztes | ||||||||
4 | IfSG-Meldung des Labors | ||||||||
4 | Health Care associated infection report | 51897-7 | |||||||
3 | unerwünschte Arzneimittelwirkungen | ||||||||
3 | Tumorregister (klinische und epidemiologsche Turmorregister) | ||||||||
4 | Diagnose-Meldung | ||||||||
4 | Therapie-Meldung | ||||||||
4 | Verlaufsmeldung | ||||||||
4 | Abschlussmeldung |
| |||||||
2 | Planung | ||||||||
3 | Therapieplan | eFA-Code: 7.1 | |||||||
3 | Trainingsplan | ||||||||
3 | Medikationsplan |
Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.
Offene Fragen
- Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
- Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
- ...
Weitere LOINC-Codes
Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:
- 33720–4 Blood bank consult
- 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
- 18751–8 Study report (endoscopy)
- 18746–8 Study report (colonoscopy)
- 11526–1 Study report (pathology)
- 29750–7 Neonatal Intensive Care records
- 18757–5 Study report (Radnuc)
- 51847–2 assessment - Plan note (generic)
- 11492–6 history and physical note (hospital)
- 18759–1 Study report (Respiratory system)
- 29751–5 Critical Care records
- 11522–0 Study report (cardiac echo)
- 15508–5 labor and delivery records
- 28570–0 procedure note (generic)
- 18729–4 urinalysis studies
- 11524–6 Study report (EKG)
- 52072–6 non-emergency transportation attachment
- 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
- 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
vorangehende Einträge müssen noch eingruppiert werden.
Verwaiste eFA-Codes
Folgende eFA-Codes können in obiger Taxnomoie nicht untergebracht werden, da es sich hier eher um Formatangaben denn um Dokumenttypen handelt:
- Arztbrief (eFA-Code: 4.1)
- Standbild
- 2D-Computergrafik (eFA-Code: 6.4 )
- EKG (eFA-Code: 6.4.1 )
- Röntgenbild (eFA-Code: 6.4.2)
- Röntgenserie (eFA-Code: 6.4.3 )
- Sonographie (eFA-Code: 6.4.4 )
- Bewegtbild
- Video
- Ton
Liste von Dokumenttypen
Zwecks Überprüfung der "richtigen" Eingruppierung sollen für die wichtigsten Dokumenttypen weiter Eigenschaften angegeben werden:
Konsiliarbericht
- Konsil, en: Consultation Note
- Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
- Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
- Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
- Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
- Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
- Autor: Arzt oder Heilberufler
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Patientenakte, Forschung
- Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
- Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
- Spezialisierung:
- Krankenhaus
- Ambulanter Bereich
- Stationärer Bereich
- Intensivstation
- Notaufnahme
- Ambulanter Bereich, Hausarzt
- Ambulanter Bereich, Anästhesie
Befundbericht, bildgebende Verfahren
- en: Diagnostic Imaging Report
- Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
- Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
- Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
- Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
- Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
- Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellschaften, Strahlenschutz
- Spezialisierung:
- Computertomographie (CT)
- Magnetresonanztomographie (MRT)
- Sonographie (Ultraschall)
- Nuklearmedizin
- Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
- Herzkatheteruntersuchung - Herz
- Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
- Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
- Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
- Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus
Entlassbericht
- Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
- Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
- Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
- Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
- Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
- Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
- Autor: Arzt in der Klinik
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
Anamnese und klinische Untersuchung
- Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
- Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
- Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
- Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
- Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
- Zweck: Institutionsinterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
- Autor: Arzt oder Heilberufler
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
- Spezialisierung:
- Krankenhaus
- ärztlich
- Chirurgie
- vollständige Krankengeschichte
- Pflegeheim, ärztlich
- Pflegeheim
- Aufnahmebericht
- Aufnahmebericht, stationär
- Anamnesebericht, Hausarzt
- Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
- spezielle Krankengeschichte
Operationsprotokoll
- OP-Bericht", en: Operative Note
- Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
- Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
- Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation (beteiligte Ärzte, Uhrzeiten, Maßnahmen).
- Aktivitäten: operative Maßnahme
- Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
- Autor: Arzt (Chirurg)
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
- Spezialisierung:
- HNO
- Orthopädie
- Plastische Chirurgie
- Chirurgie
- Urologie
- Fußchirurgie (Podiatrie)
- Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)
Behandlungsbericht
- Therapiebericht, en: Procedure Note
- Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
- Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
- Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
- Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
- Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
- Autor: Arzt oder Heilberufler
- Adressat: Arzt oder Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
- Abgrenzung: Operationsprotokoll
Verlaufsbericht
- en: Progress Note
- Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
- Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
- Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
- Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
- Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
- Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
- Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
- Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
- Spezialisierung:
- Zahnarzt
- Chiropraktiker
- Stationsarzt
- Hausarzt
- Psychiater
- Pflege (vgl. Pflegebericht)
- Ergotherapie
- Physikalische Therapie
- Psychologie
- Sozialdienst
- Sprachtherapie
- Intensivstation
- Häusliche Pflege
- Häusliche Pflege, Case-Manager
- Stationärer Bereich
- Ambulanter Bereich
- Kardiologie, ambulanter Bereich
- Zahnreinigung, ambulanter Bereich
- Zahnarzt, ambulanter Bereich
- Hausarzt, ambulanter Bereich
- Medikation, ambulanter Bereich
Bericht für Dritte
- Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
- Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
Überweisung
- Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
Verordnung
- Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
- Spezialisierung:
- Rezept
- Heilmittel
- Hilfsmittel
- ..
Behandlungsplan
- Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
- Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
Trainingsplan
- Synonyme.
- Inhalt: Fitnessdaten eines trainierenden Patienten
- Art des Inhalts: nur Daten
- Kontext: Training im Fitnessstudio (oder zuhause?)
- Aktivitäten: Training, Arztbesuch nach Training, Training nach Arztbesuch
- Zweck: Trainingssteuerung und –dokumentation, Informationsaustausch zwischen Fitness und Medizin
- Autor: Fitnessstudio, Geräte (Cardio- und Kraftgeräte)
- Adressat: Arzt, Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Eigentümer ist der Patient, Speicherung der Daten privatrechtlich
- Datenschutz: vermutlich wenige
- Verwendung: Diagnostik, Prävention, Qualitätssicherung
- Grundlage: Projekt Fraunhofer-Gesellschaft / Fitnessgeräte-Hersteller Ergo-Fit
Bild-, Ton-, Videodokument
- Inhalt: "Multimedia"-daten, unstrukturiert, Bilder, Binärdaten oder Datenströme (Streams)
Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung
- Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
- Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
Rechnung
Quittung
Antrag auf Kostenübernahme
- Grundlage: KBV, Verträge mit GKV
Ärztliche Bescheinigung
- offizielle Bestätigungüber einen best. Zustand zur Vorlage bei einer bestimmten Institution (Firma, Amt, Versicherung, ..)
- Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
- Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
- Art des Inhalts: Daten.
- Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
- Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
- Autor: Arzt oder Heilberufler
- Adressat: Dritte, diverse
- Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
- Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
- Verwendung: Keine weitere Verwendung
- Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
- Spezialisierung:
- Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
- Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten,
- Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld,
- Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Mutterpass
- Mutter-Kind-Pass (in Österreich)
- Inhalt: Erb- und Immunschwächekrankheiten der Mutter, Informationen über den Zustand des Kindes wie z. B. Lage, Gewicht und Größe. Alle im Verlauf der Schwangerschaft und Geburt kontrollierten Daten und Befunde, einschließlich der Untersuchungsbefunde des Neugeborenen und der Wochenbett-Kontrollbefunde der Mutter. Daten über die werdende Mutter, wie Blutgruppe, Gewicht etc.
- Art des Inhalts: Daten, Verlaufsdokumentation
- Kontext: Schwangerschaft, Geburt
- Aktivitäten: regelmäßige Untersuchungen Mutter-Kind, Vorsorgeuntersuchungen des Kindes
- Zweck: Vorsorge, Präventivmedizin
- Autor: Frauenarzt, Hebamme
- Adressat: Patient
- Rechte und Pflichten: Dokument im Besitz der Mutter (Aufbewahrungspflicht? Pflichten für den Arzt? Hausarzt?)
- Datenschutz:
- Verwendung: Information der beteiligten Heilberufler
- Grundlage: gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)
Kinderuntersuchungsheft
Notfallausweis
- Inhalt: Blutgruppe, Transfusion, Risikofaktoren
Pflegebericht
- Berichtsblatt der Pflegedokumentation, Pflegeprotokoll, Evaluation Pflegeplanung
- Inhalt: Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. (z.B. nach ATL/AEDL), Pflegeanamnese, Risikoeinschätzungen, Pflegeplanung, Rehabilitationsplan
- Art des Inhalts: Daten und Interpretation
- Kontext: Wechsel der pflegerischen Betreuung des Patienten (Verlegung, Entalssung, Übergabe)
- Aktivitäten: Pflegevisite, Zusammenstellen der Information
- Zweck: Übergabe pflegerischer Informationen an Weiterbehandler
- Autor: Pflegekraft oder multidisziplinäres Team
- Adressat: Pflegekraft in nachfolgender Einrichtung
- Rechte und Pflichten: Dokumentationspflicht
- Datenschutz: identifizierende Daten im Freitext wahrscheinlich
- Verwendung: Folgebehandlung, Qualitätssicherung, Forschung
- Abgrenzung: Verlaufsdokumentation Pflege (?)
- Grundlage: Vorgaben und Vereinbarungen der Institutionen (Klinik, Netzwerk o.ä.)
Medikationsplan
- Medikamentenplan, Dosierungsplan, Arzneimittelplan.
- Inhalt: Aktuelle Medikation mit Dosierungsangaben
- Art des Inhalts: Daten und Handlungsempfehlungen
- Kontext: Verordnung, Änderung der Medikation, Selbstmedikation
- Aktivitäten: Arztbesuch mit Revision und Aktualisierung des Medikationsplans
- Zweck: Information des Patienten, Unterstützung des Patienten (oder der Angehörigen) bei der Arzneimitteltherapie
- Autor: Arzt
- Adressat: Patient
- Rechte und Pflichten: im Besitz des Patienten, Dokumentationspflicht des ausstellenden Arztes(?)
- Datenschutz: keine identifizierenden Daten
- Verwendung: Information beteiligter Ärzte und Heilberufler, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
- Abgrenzung: ärztliche Medikationsdokumentation, Arzneimittelverordnung
- Grundlage: Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (AG AMTS)
Patientenpass
- Gesundheitsausweis
Arztbrief
- unterschrieben
Pathologisch-anatomische Begutachtung
- Synonyme: Pathologiebefund, Pathologiebericht, Histopathologischer Befund, Zytologiebefund, ...
- Inhalt: Material, Bearbeitung (Färbung etc.), makroskopische Beurteilung, mikroskopische Beurteilung, Diagnose, Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
- Art des Inhalts: Beurteilungen, Daten und Bewertung
- Kontext: Verdacht auf pathologische Zell- und Gewebeveränderungen
- Zweck: Untersuchungen und Begutachtungen an Geweben, von Zellmaterial und Körperflüssigkeiten mit den Untersuchungsmethoden der Makroskopie, Histologie, Immunhistologie, Zytologie, Immunzytologie, Zytometrie, Molekularpathologie einschließlich der Formulierung eines sachverständigen Urteils (Diagnose) auf der Basis der erhobenen Befunde (Deskription) und ggf. abschließender Bewertung (Epikrise).
- Autor: Arzt für Pathologie
- Adressat: Arzt
- Rechte und Pflichten: tbd
- Datenschutz: tbd
- Verwendung: Patientenakte
- Abgrenzung: tbd
- Grundlage: Leitfaden zur Interpretation der Anforderungen der DIN EN ISO/IEC 17020 : 2004 und technische Kriterien für deren Anwendung zur Akkreditierung in der Pathologie / Neuropathologie, DAkkS, 71 SD 4 001
Obduktionsgutachten
- Synonyme: Obduktionsbericht, Sektionsbericht, Obduktionsprotokoll, ...
- Inhalt: makroskopische und mikroskopische Beurteilung der Organsystem, Klinische und autoptische Todesursache (Diagnosen), Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
- Art des Inhalts: Beurteilungen, Daten und Bewertung
- Kontext: abschließende klinisch-pathologische Bewertung eines Krankheitsverlaufs mit letalem Ausgang, gutachterliche Bewertung von todesursächlichen Zusammenhängen
- Zweck: Bericht über eine morphologische Untersuchung eines Verstorbenen
- Autor: Arzt für Pathologie
- Adressat: Arzt, andere Auftraggeber
- Rechte und Pflichten: tbd
- Datenschutz: tbd
- Verwendung: Patientenakte, Versicherungen, Berufsgenossenschaften
- Abgrenzung: tbd
- Grundlage: tbd
Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation
- Reha-Entlassungsbericht
Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)
- Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
- Inhalt: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
- Art des Inhalts: Daten, Risikobewertung
- Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
- Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
- Zweck: Information der zuständigen Stelle (Gesundheitsamt)
- Autor: Arzt, Labor
- Adressat: Gesundheitsamt
- Besonderheit: bundeslandspezifisch
- Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
- Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
- Verwendung: Statistik, public health
- Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Meldung Tumorregister
- Krebsregister
- Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
- Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
- Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
- Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
- Zweck: Tumordokumentation
- Autor: Arzt
- Adressat: Tumorregister
- Besonderheit: bundeslandspezifisch
- Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
- Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
- Verwendung: public health, Forschung
- Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
- Grundlage: Anforderungen der Tumorregister
Organspendeerklärung
- Organspendeausweis, Organspendepass.
- Inhalt: Erklärung des Bürgers, Angaben zu einzelnen Organen (ja/nein)
- Art des Inhalts: Willenserklärung des Bürgers
- Kontext: Lebensplanung
- Aktivitäten: Erstellen, Ändern, Einsehen, Zurücknehmen der Erklärung
- Zweck: postmortale Verwendung, ggf. Meldung an Register (Eurotransplant)
- Autor: Patient
- Adressat: Angehörige, Heilberufler
- Rechte und Pflichten: Dokument im Eigentum (Besitz?) des Patienten
- Datenschutz: sensibles Dokument, aber außer den Identifikationsdaten des Bürgers keine identifizierenden Merkmale
- Verwendung:
- Abgrenzung: Patientenverfügung
- Grundlage: Formular der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen
- Synonyme.
- Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
- Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
- Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
- Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
- Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
- Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
- Adressat: Adressat (Rolle)
- Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
- Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
- Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
- Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
- Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt
Abschnitte (Sections)
Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. |
Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:
- Anrede
- Fragestellung
- Anamnese
- Familienanamnese
- Krankengeschichte, Voruntersuchungen
- Befunde
- Diagnosen
- besondere Hinweise (CAVE)
- Therapien/Behandlungsmaßnahmen
- Behandlungsempfehlungen
- Risikofaktoren
- Notizen
- Epikrise
- Anhänge
- Schlusstext
- ...
Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.
Es ist anzunehmen, dass die Sections, die im Consolidated CDA (CCDA) Leitfaden (US-Realm) und in den ELAG-Spezifikationen (AT-Realm) genannt sind, zusammen ein fast vollständiges Bild der benötigten Sections abgeben.
Literatur
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- Yang Huang, Henry J. Lowe: A standards-based approach to represent clincial documents CHIMA & CHITA China Hospital Information Network Conference 2006 Proceedings: 157-168
- Pavla Frazier, Angelo Rossi-Mori, Robert H. Dolin, Liora Alschuler, Stanley M. Huff: The Creation of an Ontology of Clinical Document Names MEDINFO 2001, V. Patel et al. (Eds), Amsterdam: IOS Press 2001 IMIA: 94-98
- Sookyung Hyun, and Suzanne Bakken: Toward the Creation of an Ontology for Nursing Document Sections: Mapping Section Headings to the LOINC Semantic Model AMIA Annu Symp Proc. 2006; 2006: 364–368
- Stephen B. Johnson, Suzanne Bakken, Daniel Dine, Sookyung Hyun, Eneida Mendonça, Frances Morrison, Tiffani Bright, Tielman Van Vleck, Jesse Wrenn, Peter Stetson: An Electronic Health Record Based on Structured Narrative J Am Med Inform Assoc. 2008 Jan-Feb; 15(1): 54-64.
- Li Li, C. Paul Morrey, and David Baorto: Cross-mapping clinical notes between hospitals: An application of the LOINC Document Ontology AMIA Annu Symp Proc. 2011; 2011: 777–783. Published online 2011 October 22.