Patienteneinwilligung

Erfassung und Dokumentation von Patienteneinwilligungen und -erklärungen

Motivation

Einrichtungs- und sektorübergreifende Formen der Behandlung erfordern unterstützende IT-Dienste, die es den behandelnden Ärzten erlauben, Behandlungsdaten effizient untereinander zu kommunizieren und ggf. in einer gemeinsamen Behandlungsdokumentation zusammen zu führen. Hierzu erscheinen einrichtungsübergeifend nutzbare elektronische Akten besonders geeignet, die aktuell auch über verschiedenen Aktivitäten und in unterschiedlichen Ausprägungen Einzug in das deutsche Gesundheitswesen halten [AK EPA/EFA 2011]. Die Spannbreite der denkbaren Konstrukte reicht hierbei vom Austausch aggregierter Dokumentationen des Gesundheitszustands eines Bürgers (Patient Summary, Notfalldatensatz) über die regionale Vernetzung mittels elektronischer Fallakten bis hin zu lebenslang vom Bürger geführten persönlichen Patientenakten.

Die Zulässigkeit der Nutzung sowie die zulässige Nutzung einer solchen Akte werden aus dem Grundrecht der informationellen Selbstbestimmung heraus im Wesentlichen durch den Betroffenen determiniert. Hierbei muss ein sinnvoller Ausgleich zwischen den Chancen elektronischer Medien – z. B. durch eine schnelle, umfängliche Information aller behandelnden Ärzte - und den Risiken elektronischer Medien – z. B. dem Nicht-mehr-kontrollieren-können einmal offenbarter Daten – gefunden werden. Wie dieser Ausgleich aussieht und wie viel Kontrolle der Bürger letzten Endes wahrnehmen kann/will hängt maßgeblich von individuellen Parametern des Bürgers und seiner aktuellen Gesundheitssituation ab. Aus dieser Vielschichtigkeit der Problemstellung heraus haben sich unterschiedliche Aktenkonstrukte entwickelt, die nicht nur in unterschiedlichen Kontexten ihre jeweiligen Stärken entfalten, sondern die auch unterschiedliche Mechanismen anbieten, um den Willen des Patienten in Bezug auf Art und Umfang der Nutzung elektronischer Medien aufzunehmen und durchzusetzen.

Eine wesentliche Herausforderung hierbei ist, den Bürgerwillen in einer aus dem medizinischen Kontext motivierten, für behandelnde Ärzte und Bürger nachvollziehbaren Form aufzunehmen und in eine Form zu übertragen, aus der heraus ein Aktensystem bei einem Zugriffsversuch entscheiden kann, ob dieser Zugriff den Kriterien der festgelegten zulässigen Nutzung genügt.

In diesem Dokument werden verschiedene Szenarien der Erfassung von aus Sicht der Akteure zulässigen Aktennutzungen analysiert. Im Ergebnis wird hieraus ein Modell entwickelt, wie eine elektronische Dokumentation solch zulässiger Aktennutzungen aussehen kann. Diese Dokumentation soll einerseits für Ärzte und Bürger verständlich andererseits aber auch für ein Aktensystem maschinell verarbeitbar und ggf. in ein formales Regelsystem übersetzbar sein.

Zusätzlich sollen mit dieser Spezifikation auch Einwilligungen und Erklärungen abbildbar sein, die lediglich innerhalb einer Einrichtung verarbeitet und in der einrichtungs-internen Patientenakte abgelegt werden. Ein Beispiel hierfür ist die Einwilligung eines Patienten zu einer bestimmten Operation oder zur Teilnahme an einer in der Einrichtung durchgeführten Studie. Durch die Hereinnahme dieses Szenarios in die Spezifikation wird eine Vereinheitlichung zwischen intern und extern genutzten Dokumenten und Abläufen befördert, aus der sich gleichzeitig in beide Richtungen beschreitbare Migrationspfade für die Einführung elektronischer Einwilligungen ergeben können.

• Hintergrundinformationen zu Erfordernissen und Umsetzungsoptionen von Einwilligungen (J.U. Thieme)

Methodik

Um verschiedene Ausprägungen von Einwilligungen möglichst synergetisch implementieren zu können wird mit dieser Spezifikation ein Ansatz verfolgt, der auf einem HL7 Domain Analysis Modell aufbaut und über ein generisches Referenzmodell zu einer alle Einwilligungsvarianten übergreifenden Basis-Spezifikation gelangt, mit der ein einheitliches Informationsmodell an verschiedene Standards gebunden werden kann. Ein Primärsystem, das dieses Referenzmodell interpretieren und das definierte Referenz-Binding verarbeiten kann, ist damit in der Lage, Einwilligungen (bzw. Dokumentationen von Einwilligungen) für alle unterschiedlichen Aktentypen zu erzeugen und zu verarbeiten

• Weitere Informationen zu der in diesem Dokument verwendeten Methodik

Rechtliche Rahmenbedingungen

• Weitere Informationen zu den rechtlichen Rahmenbedingungen der Einwilligung (Datenschutzgesetze, Schweigepflicht, Einwilligung vs. Autorisierung, Organisationshoheit, etc.)