cdanotfdok:Aufbau

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Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister wird als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Im folgenden ist für das abgeleitete Szenario Notaufnahmeregister eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Patient 1...1 R 10002 Geburtsdatum 1...1 R 59 Geschlecht 1...1 R 65 Anschrift 1...1 R 20119 Postleitzahl 1...1 R 20123 Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R 21734 Postleitzahl dreistellig 1...1 R 21745 Alter in Jahren 1...1 R 21727 Alter in Monaten 1...1 R 29509 Alter in Tagen 1...1 R 29616 Alter in NoKeda-Kategorien 1...1 R 21735 Geburtsjahr 1...1 R 22063 Hauptkostenträger 1...1 R 20096 Kostenträger 1...1 R 21578 Name 1...1 R 21579 Identifikation 1...1 R 21580 KV-Fall 1...1 R 21587 Administrative Aufnahmeinformationen 1...1 R 20099 Einrichtung 1...1 R 20678 BSNR 1...1 R 20679 Institutionskennzeichen 1...1 R 20680 Aufnahmezeitpunkt 1...1 R 58 Zuweisung zur Notaufnahme 1...1 R 10017 Zuweisung 1...1 R 22 Transport 1...1 R 10005 Transportmittel 1...1 R 20139 Medizinische Begleitung 1...1 R 20140 Wiedervorstellung 1...1 R 21732 Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen 1...1 R 21731 Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund 1...1 R 21733 Ersteinschätzung 1...* R 10029 Direkter Arztkontakt 1...1 R 21559 Parameter der Ersteinschätzung 0...1 C 29249 Ergebnis der Ersteinschätzung 1...1 R 21746 Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1...1 R 770 verwendetes Ersteinschätzungssystem 1...1 R 804 Version Ersteinschätzungssystem 1...1 R 21560 Manchester Triage System 0...1 C 21715 MTS-Präsentationsdiagramm 1...* R 21074 MTS-Indikator 1...1 R 22156 MTS-Indikatoren ROT 1...* R 21047 MTS-Indikatoren ORANGE 1...* R 21048 MTS-Indikatoren GELB 1...* R 21049 MTS-Indikatoren GRÜN 1...* R 21050 ESI-Triage 0...1 C 21073 Notfallanamnese 1...1 R 10030 Beschwerden bei Vorstellung 1...1 R 10034 Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 1...1 R 805 Ereigniseintritt 1...1 R 20101 Zeitpunkt erster Arztkontakt 1...1 R 37 Unfall-Anamnese 1...1 R 20154 Unfallursache 1...1 R 20156 Fahrzeug des Verunfallten 1...1 R 20278 Unfallkinetik 1...1 R 20280 Unfallart TraumaRegister 1...1 R 21748 Reise-Anamnese 1...1 R 21545 Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate 1...1 R 21546 Besuchte Länder 0...1 C 21547 Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? 1...1 R 20365 Vitalparameter 1...* R 10006 Zeitpunkt 1...1 R 20366 Atemfrequenz 0...1 R 9 Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung 0...1 R 10 Blutdruck 0...1 R 20141 Systolischer Blutdruck 1...1 R 11 Diastolischer Blutdruck 0...1 R 20143 Herzfrequenz 0...1 R 12 Puls 0...1 R 20146 Pulsfrequenz 1...1 R 20282 Körperkerntemperatur 0...1 R 20 Körperkerntemperatur 1...1 R 20050 Scores 1...1 R 20207 Glasgow Coma Scale (GCS) 1...* R 10007 GCS Summe 0...* R 17 Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung 1...1 R 21750 Niedrigste GCS-Summe 1...1 R 21751 Erste Schmerzmessung 1...1 R 21761 Diagnostik 1...1 R 10011 Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe 1...1 R 21762 Laboruntersuchung angefordert 1...1 R 21763 Mikrobiologie angefordert 1...1 R 21764 BGA angefordert 1...1 R 29264 EKG angefordert 1...1 R 29265 Sonographie angefordert 1...1 R 29266 Röntgenthorax angefordert 1...1 MM 29267 Röntgen-Thorax durchgeführt 1...1 R 21964 Röntgen-Becken durchgeführt 1...1 R 21966 Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt 1...1 R 21968 Ganzkörper-CT durchgeführt 1...1 R 21970 CT Kopf durchgeführt 1...1 R 21972 CT HWS durchgeführt 1...1 R 21974 CT Thorax durchgeführt 1...1 R 21976 CT Abdomen durchgeführt 1...1 R 21978 CT Extremitäten durchgeführt 1...1 R 21980 MRT durchgeführt 1...1 R 21982 CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie 1...1 R 22056 Wildcard: Diagnostik 0...* R 29601 Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R 29608 Zeitpunkt 0...1 R 29603 Zeitraum 0...1 R 29609 Code 1...1 R 29604 Wert 1...1 R 29605 Definitorischer Link 1...1 R 29606 Maßnahmen 1...1 R 22159 Medikamentöse Therapie 0...1 R 20668 Medikation 0...* R 30086 (An anderer Stelle im Detail definiert, hier nur referenziert) Isolation 1...1 R 10004 Isolation 1...1 R 7 Isolation Begründung 1...1 R 8 Wildcard: Therapie 0...* R 29610 Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R 29613 Zeitpunkt 0...1 R 29614 Zeitraum 0...1 R 29615 Code 1...1 R 29612 Definitorischer Link 1...1 R 29611 Abschlussdiagnosen 1...1 R 10018 Abschlussdiagnose 1...* R 10012 Freitext Abschlussdiagnose 1...1 R 42 ICD-10 1...1 R 44 ICD-10 Sekundärdiagnose 0...* R 29508 Zusatzkennzeichen 0...1 R 20024 Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer 1...1 R 20023 Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1...1 R 21607 Typ Verlegung 1...1 R 20021 Typ Entlassung 1...1 R 20022 Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung 1...1 R 20237 Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig 1...1 R 20814 Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 1...1 R 882 Aufnehmende Fachabteilung § 301 1...1 R 29263 Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R 21892 Kombination Typen Verlegung und Entlassung 1...1 R 21760 Dokumentationsinformationen 1...1 R 21743 Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21752 Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21753 Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21754 Berechnete Zeitintervalle 1...1 R 21755 Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme 1...1 R 29262 Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung 1...1 R 21756 Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt 1...1 R 21757 Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten 1...1 R 21758 Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten 1...1 R 21759 Zeit bis zum Export 1...1 R 21742 Datenbereitstellung 1...1 R 21739 Name des EDIS 1...1 R 21738 Version des EDIS 1...1 R 21740 Zeitpunkt Export aus EDIS 1...1 R 21741

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

• HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
• HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
• IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

• IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
• HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
• CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
• Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
• Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

• Kardinalität, Konformität [1]
• NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. , ).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

• V  für eine Verdachtsdiagnose
• G  für eine gesicherte Diagnose
• A  für eine ausgeschlossene Diagnose
• Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

• zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
• dem Patienten
• dem Ersteller (Autor)
• der Organisation die das Dokument verwaltet
• die Dienstleistung/Behandlung
• der Patientenkontakt sowie
• mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Section	Template-ID
Demografische Informationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung	1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel	1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese	1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores	1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik	1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie	1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

Document  Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3) Header  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4) Header  Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5) Header  Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6) Section  Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7) Entry  Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8) Entry  Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9) Section  Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046) Entry  Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038) Section  Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10) Entry  Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11) Entry  Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12) Section  Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13) Entry  Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14) Entry  Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15) Section  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16) Entry  Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17) Entry  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18) Entry  Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19) Entry  MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21) Entry  MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22) Entry  MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23) Entry  MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24) Entry  MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25) Entry  Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20) Entry  ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26) Section  Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27) Entry  Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039) Entry  Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040) Entry  Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28) Entry  Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29) Entry  Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30) Section  Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31) Section  Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33) Entry  Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34) Entry  Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35) Entry  Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36) Entry  Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37) Entry  Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38) Entry  Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39) Entry  Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40) Entry  Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41) Entry  Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42) Entry  Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43) Entry  Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44) Entry  Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45) Section  Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62) Entry  Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46) Entry  Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47) Entry  BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48) Entry  EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49) Entry  Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50) Entry  Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51) Entry  Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52) Entry  Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53) Entry  Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54) Entry  Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55) Entry  CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56) Entry  CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57) Entry  CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58) Entry  CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59) Entry  CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60) Entry  MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61) Entry  CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91) Entry  Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89) Section  Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63) Entry  Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65) Entry  Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66) Entry  Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90) Section  Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67) Entry  UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10) *  CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151) Entry  UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6) Section  Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68) Entry  Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69) Entry  Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70) Section  Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71) Entry  Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72) Section  Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73) Entry  Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75) Entry  Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76) Entry  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77) Entry  Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74) Entry  Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78) Entry  Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79) Entry  Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84) Entry  Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85) Entry  Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86) Entry  Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87) Entry  Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

• Document Level Templates
• Header Level Templates
• Section Level Templates (Abschnitte)
• Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.