Dokumenttypen: Unterschied zwischen den Versionen

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Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:
 
Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:
  
 +
===Taxonomie===
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
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|-
 
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!1
 
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!Strukturierte Dokumente
 
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|
 
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
−
|Cave
+
|Labordaten
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.4
+
|eFA-Code: 6.2.1
 +
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
|2
 
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Zusammenfassung
+
|Medikation
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4
+
|  
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
−
|Arztbrief
+
|Impfung
 
|
 
|
−
|eBPG, eFA-Code: 4.1
+
|  
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Entlassbrief
+
|Allergie
 
|
 
|
−
|eBPG, eFA-Code: 4.1.2
+
|  
−
 
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Zusammenfassung
+
|EKG-Kurve
 
|
 
|
 +
|
 +
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|5
+
|Cave
−
|Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
+
|
−
|34133-9
+
|eFA-Code: 4.4
  
 
|-
 
|-
 +
|
 +
|2
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|Zusammenfassung
 
|
 
|
−
|5
+
|eFA-Code: 4
−
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
−
|18842-5
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|5
+
|Arztbrief
−
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
+
|
−
|11490-0
+
|eBPG, eFA-Code: 4.1
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Entlassbrief
−
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
+
|
−
|34745-0
+
|eBPG, eFA-Code: 4.1.2
 +
 
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus
+
|Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
−
|34105-7
+
|34133-9
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus
+
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
−
|34106-5
+
|18842-5
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
+
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
−
|18761-7
+
|11490-0
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
+
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
−
|28616-1
+
|34745-0
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
+
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus
−
|28651-8
+
|34105-7
 +
 
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|5
 +
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus
 +
|34106-5
  
  
Zeile 412: Zeile 420:
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 +
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
+
|Evaluation and Management Note
 
|
 
|
−
|Einweisungsbrief
 
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.1.1
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 +
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
+
|Study Report
 
|
 
|
−
|Verlegungsbrief
 
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.1.3
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 434: Zeile 442:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Einweisungsbrief
−
|Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician
+
|
−
|28616-1
+
|eFA-Code: 4.1.1  
  
 
|-
 
|-
Zeile 443: Zeile 452:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Verlegungsbrief
 
|
 
|
−
|5
+
|eFA-Code: 4.1.3
−
|Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse
 
−
|28651-8
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Bericht / Befund
+
|5
−
|
+
|Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician
−
|eFA-Code: 5
+
|28616-1
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 463: Zeile 471:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Bericht des Sozialdienstes (Social service report)
+
|5
−
|11519-6
+
|Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse
−
|eFA-Code: 5.4
+
|28651-8
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 474: Zeile 480:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Strahlentherapiebericht
+
|5
 +
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 +
|18761-7
 +
 
 +
|-
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.5
+
|
 +
|
 +
|
 +
|5
 +
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
 +
|28616-1
  
 
|-
 
|-
Zeile 484: Zeile 498:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Chemotherapiebericht
+
|5
−
|
+
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
−
|eFA-Code: 5.6
+
|28651-8
 +
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
−
|
 
−
|Pflegebericht
 
 
|
 
|
 +
|Bericht / Befund
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5
  
  
Zeile 507: Zeile 521:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Konsilbericht (Consultation note)
+
|Bericht des Sozialdienstes (Social service report)
−
|11488-4
+
|11519-6
−
|eFA-Code: 5.7
+
|eFA-Code: 5.4
 +
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 515: Zeile 530:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Strahlentherapiebericht
−
|Consultation note (general medicine)
 
−
|34764-1
 
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5.5
  
 
|-
 
|-
Zeile 525: Zeile 540:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Chemotherapiebericht
−
|Consultation note (hospital)
 
−
|34104-0
 
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5.6
  
 
|-
 
|-
Zeile 535: Zeile 550:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Pflegebericht
 
|
 
|
−
|5
 
−
|Consultation note (pulmonary)
 
−
|34103-2
 
 
|
 
|
 +
  
 
|-
 
|-
Zeile 545: Zeile 561:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Konsilbericht (Consultation note)
−
|Consultation note (physical therapy)
+
|11488-4
−
|34824-3
+
|eFA-Code: 5.7
−
|
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 557: Zeile 573:
 
|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Consultation note (ophthalmology)
+
|Consultation note (general medicine)
−
|34807-8
+
|34764-1
 
|
 
|
  
Zeile 567: Zeile 583:
 
|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Consultation note (gastroenterology)
+
|Consultation note (hospital)
−
|34761-7
+
|34104-0
 
|
 
|
  
Zeile 575: Zeile 591:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Operationsbericht (Operative note)
+
|5
−
|11504-8
+
|Consultation note (pulmonary)
 +
|34103-2
 +
|
  
 
|-
 
|-
Zeile 584: Zeile 601:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Therapiebericht (Procedure note)
+
|5
−
|11505-5
+
|Consultation note (physical therapy)
 +
|34824-3
 +
|
  
 
|-
 
|-
Zeile 593: Zeile 611:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)
+
|5
−
|18742-7
+
|Consultation note (ophthalmology)
 +
|34807-8
 +
|
  
 
|-
 
|-
Zeile 602: Zeile 621:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Autopsiebericht (Autopsy report)
+
|5
−
|18743-5
+
|Consultation note (gastroenterology)
−
 
+
|34761-7
 +
|
  
 
|-
 
|-
Zeile 614: Zeile 633:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Notfallbericht (Emergency visit note)
+
|Operationsbericht (Operative note)
−
|15507-7
+
|11504-8
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 624: Zeile 642:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|EKG Befund (Echocardiogram Report)
+
|Therapiebericht (Procedure note)
−
|11520-4
+
|11505-5
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 634: Zeile 651:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Endoskopie-Befund
+
|Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)
−
|
+
|18742-7
−
|eFA-Code: 5.2.2
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 644: Zeile 660:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)
+
|Autopsiebericht (Autopsy report)
−
|18745-0
+
|18743-5
−
|eFA-Code: 5.2.3
+
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 654: Zeile 670:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Koloskopiebefund
+
|Notfallbericht (Emergency visit note)
−
|
+
|15507-7
−
|eFA-Code: 5.2.4
+
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 664: Zeile 680:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Labordaten
+
|EKG Befund (Echocardiogram Report)
−
|
+
|11520-4
−
|eFA-Code: 6.2.1
+
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 674: Zeile 690:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Laborbefund
+
|Endoskopie-Befund
−
|11502-2
+
|
−
|eBPG, eFA-Code: 5.2.5
+
|eFA-Code: 5.2.2
  
 
|-
 
|-
Zeile 682: Zeile 698:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)
−
|Mikrobiologiebefund
+
|18745-0
−
|
+
|eFA-Code: 5.2.3
−
|eFA-Code: 5.2.7
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 694: Zeile 710:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|MRT-Befund
+
|Koloskopiebefund
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.2.6
+
|eFA-Code: 5.2.4
  
 
|-
 
|-
Zeile 704: Zeile 720:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Nachsorgebefund
+
|Laborbefund
−
|
+
|11502-2
−
|eFA-Code: 5.2.8
+
|eBPG, eFA-Code: 5.2.5
  
 
|-
 
|-
Zeile 712: Zeile 728:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Neuropathologiebefund
+
|5
 +
|Mikrobiologiebefund
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.2.9
+
|eFA-Code: 5.2.7
  
 
|-
 
|-
Zeile 724: Zeile 740:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Pathologiebefund
+
|MRT-Befund
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.2.10
+
|eFA-Code: 5.2.6
  
 
|-
 
|-
Zeile 732: Zeile 748:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
+
|Nachsorgebefund
−
|Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)
+
|
−
|11529-5
+
|eFA-Code: 5.2.8
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 744: Zeile 760:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Rektoskopiebefund
+
|Neuropathologiebefund
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.2.11
+
|eFA-Code: 5.2.9
  
 
|-
 
|-
Zeile 754: Zeile 770:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Radiologiebefund
+
|Pathologiebefund
 
|
 
|
−
|eBPG, eFA-Code: 5.2.12
+
|eFA-Code: 5.2.10
  
 
|-
 
|-
Zeile 764: Zeile 780:
 
|
 
|
 
|5
 
|5
−
|Röntgenbefund (Radiology report)
+
|Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)
−
|11522-0
+
|11529-5
 +
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 771: Zeile 788:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Rektoskopiebefund
 
|
 
|
−
|5
+
|eFA-Code: 5.2.11
−
|Radiology Study
 
−
|11528-7
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 780: Zeile 798:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Radiologiebefund
 
|
 
|
−
|5
+
|eBPG, eFA-Code: 5.2.12
−
|CT-Bericht (CT report CT)
 
−
|18747-6
 
−
|eFA-Code: 5.2.1
 
−
 
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 791: Zeile 808:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Sonographiebefund
+
|5
−
|
+
|Röntgenbefund (Radiology report)
−
|eFA-Code: 5.2.13
+
|11522-0
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Pass
+
|5
 +
|Radiology Study
 +
|11528-7
 +
 
 +
|-
 +
|
 +
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|5
 +
|CT-Bericht (CT report CT)
 +
|18747-6
 +
|eFA-Code: 5.2.1
 +
  
 
|-
 
|-
Zeile 813: Zeile 839:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Impf-Pass
+
|Sonographiebefund
−
|
 
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5.2.13
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Röntgen-Pass
+
|Pass
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 833: Zeile 859:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:HL7_CDA_Mutterpass Mutterpass]
+
|Impf-Pass
 +
|
 
|
 
|
−
|eBPG?
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 843: Zeile 869:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Kinderuntersuchungsheft
+
|Röntgen-Pass
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 849: Zeile 875:
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
|2
 
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|Formular
+
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:HL7_CDA_Mutterpass Mutterpass]
−
|
 
 
|
 
|
 +
|eBPG?
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Kinderuntersuchungsheft
 
|
 
|
−
|Anamnesebogen
 
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.1
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 +
|4
 +
|
 +
|Zahnarztpass
 
|
 
|
−
|QS-Dokument
 
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.3
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 +
|2
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Anordnungsbogen
+
|Formular
 +
|
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 7.2
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
|2
 
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Protokoll
+
|Anamnesebogen
−
|
 
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5.1
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
−
|OP-Bericht
+
|QS-Dokument
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.3  
+
|eFA-Code: 4.3  
  
 
|-
 
|-
Zeile 913: Zeile 939:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Konferenzprotokoll
+
|Anordnungsbogen
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.2  
+
|eFA-Code: 7.2  
  
 
|-
 
|-
Zeile 923: Zeile 949:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Tumorboardprotokoll
+
|Verschreibung
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 4.2.1
+
|  
  
 
|-
 
|-
Zeile 933: Zeile 959:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Meldungen
+
|Protokoll
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 943: Zeile 969:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:%C3%9Cbermittlung_meldepflichtiger_Krankheiten Infektionsschutz]
+
|OP-Bericht
−
|
 
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 5.3
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
−
|
 
−
|IfSG-Meldung des Arztes
 
 
|
 
|
 +
|Konferenzprotokoll
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 4.2
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
−
|
 
−
|IfSG-Meldung des Labors
 
 
|
 
|
 +
|Tumorboardprotokoll
 
|
 
|
 +
|eFA-Code: 4.2.1
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 +
|2
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
−
|Health Care associated infection report
+
|Meldungen
−
|51897-7
+
|
 
|
 
|
  
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|
 
|
 
|
 
|
−
|unerwünschte Arzneimittelwirkungen
+
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:%C3%9Cbermittlung_meldepflichtiger_Krankheiten Infektionsschutz]
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 990: Zeile 1.016:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:%C3%9Cbermittlung_onkologischer_Daten Tumorregister]
+
|IfSG-Meldung des Arztes
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.003: Zeile 1.029:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Klinische Tumorregister
+
|IfSG-Meldung des Labors
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.013: Zeile 1.039:
 
|4
 
|4
 
|
 
|
−
|Epidemiologische Tumorregister
+
|Health Care associated infection report
−
|
+
|51897-7
 
|
 
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
|2
 
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Planung
+
|unerwünschte Arzneimittelwirkungen
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.033: Zeile 1.059:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Therapieplan
+
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:%C3%9Cbermittlung_onkologischer_Daten Tumorregister]
 +
|
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 7.1
 
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|Trainingsplan
+
|Klinische Tumorregister
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.050: Zeile 1.076:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|Medikationsplan
+
|Epidemiologische Tumorregister
−
|
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
!1
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!
 
−
!Unstrukturierte Dokumente
 
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.073: Zeile 1.089:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Standbild
+
|Planung
 
|
 
|
 
|
 
|
Zeile 1.083: Zeile 1.099:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|2D-Computergrafik
+
|Therapieplan
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 6.4
+
|eFA-Code: 7.1
  
 
|-
 
|-
Zeile 1.093: Zeile 1.109:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|EKG
+
|Trainingsplan
−
|
 
−
|eFA-Code: 6.4.1
 
−
 
 
−
|-
 
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|3
 
−
|
 
−
|
 
−
|Röntgenbild
 
−
|
 
−
|eFA-Code: 6.4.2
 
  
 
|-
 
|-
Zeile 1.113: Zeile 1.119:
 
|
 
|
 
|
 
|
−
|Röntgenserie
+
|Medikationsplan
−
|
 
−
|eFA-Code: 6.4.3
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|
 
−
|3
 
−
|
 
 
|
 
|
−
|Sonographie
 
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 6.4.4
 
  
−
|-
+
|}
−
|
 
−
|2
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
|Bewegtbild
 
−
|
 
−
|
 
  
−
|-
+
Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.
−
|
 
−
|
 
−
|3
 
−
|
 
−
|
 
−
|Video
 
−
|
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|2
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
|Ton
 
−
|
 
−
|
 
−
 
 
−
|}
 
−
 
 
−
Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.
 
  
 
===Offene Fragen===
 
===Offene Fragen===
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* 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
 
* 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
  
−
Diese müssen noch eingruppiert werden.
+
vorangehende Einträge müssen noch eingruppiert werden.
 +
 
 +
===Verwaiste eFA-Codes===
 +
 
 +
Folgende eFA-Codes können in obiger Taxnomoie nicht untergebracht werden, da es sich hier eher um Formatangaben denn um Dokumenttypen handelt:
 +
 
 +
*Standbild
 +
*2D-Computergrafik (eFA-Code: 6.4 )
 +
*EKG (eFA-Code: 6.4.1 )
 +
*Röntgenbild (eFA-Code: 6.4.2)
 +
*Röntgenserie (eFA-Code: 6.4.3 )
 +
*Sonographie (eFA-Code: 6.4.4 )
 +
*Bewegtbild
 +
*Video
 +
*Ton
 +
 
  
 
=Liste von Dokumenttypen=
 
=Liste von Dokumenttypen=
 +
 +
Zwecks Überprüfung der "richtigen" Eingruppierung sollen für die wichtigsten Dokumenttypen weiter Eigenschaften angegeben werden:
 +
 
==Konsiliarbericht==
 
==Konsiliarbericht==
 
* Konsil, ''en:'' Consultation Note
 
* Konsil, ''en:'' Consultation Note
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* '''Art des Inhalts:''' Daten, Interpretation, Empfehlungen.
 
* '''Art des Inhalts:''' Daten, Interpretation, Empfehlungen.
 
* '''Aktivitäten:''' Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
 
* '''Aktivitäten:''' Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
−
* '''Zweck:''' Institutioninterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
+
* '''Zweck:''' Institutionsinterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
 
* '''Autor:''' Arzt oder Heilberufler
 
* '''Autor:''' Arzt oder Heilberufler
 
* '''Adressat:''' Arzt oder Heilberufler
 
* '''Adressat:''' Arzt oder Heilberufler
Zeile 1.294: Zeile 1.278:
 
* '''Kontext:''' erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
 
* '''Kontext:''' erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
 
* '''Inhalt:''' umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.  
 
* '''Inhalt:''' umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.  
−
* '''Art des Inhalts:''' Daten, Prozessdokumentation. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
+
* '''Art des Inhalts:''' Daten, Prozessdokumentation (beteiligte Ärzte, Uhrzeiten, Maßnahmen). Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
 
* '''Aktivitäten:''' operative Maßnahme
 
* '''Aktivitäten:''' operative Maßnahme
 
* '''Zweck:''' Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
 
* '''Zweck:''' Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
Zeile 1.372: Zeile 1.356:
 
==Verordnung==
 
==Verordnung==
 
* '''Grundlage:''' Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
 
* '''Grundlage:''' Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
 +
* '''Spezialisierung:'''
 +
** Rezept
 +
** Heilmittel
 +
** Hilfsmittel
 +
** ..
  
 
==Behandlungsplan==
 
==Behandlungsplan==
Zeile 1.399: Zeile 1.388:
  
 
==Rechnung==
 
==Rechnung==
 +
 +
==Quittung==
  
 
==Antrag auf Kostenübernahme==
 
==Antrag auf Kostenübernahme==
Zeile 1.404: Zeile 1.395:
  
 
==Ärztliche Bescheinigung==
 
==Ärztliche Bescheinigung==
−
* Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten, Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld, Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
+
* offizielle Bestätigungüber einen best. Zustand zur Vorlage bei einer bestimmten Institution (Firma, Amt, Versicherung, ..)
 
* '''Kontext:''' erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
 
* '''Kontext:''' erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
 
* '''Inhalt:''' ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes  
 
* '''Inhalt:''' ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes  
Zeile 1.416: Zeile 1.407:
 
* '''Verwendung:''' Keine weitere Verwendung
 
* '''Verwendung:''' Keine weitere Verwendung
 
* '''Grundlage:''' Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
 
* '''Grundlage:''' Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
 +
* '''Spezialisierung:'''
 +
** Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
 +
** Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten,
 +
** Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld,
 +
** Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
  
 
==Mutterpass==
 
==Mutterpass==
Zeile 1.430: Zeile 1.426:
 
* '''Verwendung:''' Information der beteiligten Heilberufler
 
* '''Verwendung:''' Information der beteiligten Heilberufler
 
* '''Grundlage:''' gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)
 
* '''Grundlage:''' gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)
 +
 +
==Kinderuntersuchungsheft==
 +
 +
==Notfallausweis==
 +
* '''Inhalt:''' Blutgruppe, Transfusion, Risikofaktoren
  
 
==Pflegebericht==
 
==Pflegebericht==
Zeile 1.465: Zeile 1.466:
  
 
==Arztbrief==
 
==Arztbrief==
 +
* unterschrieben
  
 
==Befundbericht Pathologie==
 
==Befundbericht Pathologie==
 
* Pathologiebefund
 
* Pathologiebefund
 +
* '''Art des Inhalts:''' mikorskopische, makroskopische Befund, Färbung, ..
 +
* '''Kontext:''' Verdacht auf pathologische Gewebeveränderungen
 +
* '''Zweck:''' Bericht über eine Materialuntersuchung (Probe, Sektion)
 +
* '''Autor:''' Pathologe
 +
* '''Adressat:''' Arzt
  
 
==Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation==
 
==Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation==
Zeile 1.478: Zeile 1.485:
 
* '''Kontext:''' Meldepflicht ist eingetreten
 
* '''Kontext:''' Meldepflicht ist eingetreten
 
* '''Aktivitäten:''' Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
 
* '''Aktivitäten:''' Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
−
* '''Zweck:''' Information der zuständigen Stelle (RKI)
+
* '''Zweck:''' Information der zuständigen Stelle (Gesundheitsamt)
−
* '''Autor:''' Arzt, Labor, Landesgesundheitsamt
+
* '''Autor:''' Arzt, Labor
−
* '''Adressat:''' RKI, Gesundheitsamt
+
* '''Adressat:''' Gesundheitsamt
 +
* '''Besonderheit:''' bundeslandspezifisch
 
* '''Rechte und Pflichten:''' Regelungen des IfSG
 
* '''Rechte und Pflichten:''' Regelungen des IfSG
 
* '''Datenschutz:''' Inhalte sind de-identifiziert
 
* '''Datenschutz:''' Inhalte sind de-identifiziert
Zeile 1.495: Zeile 1.503:
 
* '''Autor:''' Arzt
 
* '''Autor:''' Arzt
 
* '''Adressat:''' Tumorregister
 
* '''Adressat:''' Tumorregister
 +
* '''Besonderheit:''' bundeslandspezifisch
 
* '''Rechte und Pflichten:''' Meldepflicht(?)
 
* '''Rechte und Pflichten:''' Meldepflicht(?)
 
* '''Datenschutz:''' ggf. pseudonymisiert
 
* '''Datenschutz:''' ggf. pseudonymisiert
Zeile 1.541: Zeile 1.550:
 
* Fragestellung
 
* Fragestellung
 
* Anamnese
 
* Anamnese
 +
* Familienanamnese
 +
* Krankengeschichte, Voruntersuchungen
 
* Befunde
 
* Befunde
 
* Diagnosen
 
* Diagnosen
 
* besondere Hinweise (CAVE)
 
* besondere Hinweise (CAVE)
 
* Therapien/Behandlungsmaßnahmen
 
* Therapien/Behandlungsmaßnahmen
 +
* Behandlungsempfehlungen
 +
* Risikofaktoren
 
* Notizen
 
* Notizen
 
* Epikrise
 
* Epikrise

Version vom 19. März 2012, 20:02 Uhr

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Dokumenttypen

Dokumenttypen sind ein wichtiger Bestandteil der Beschreibung eines Dokumentes durch Metadaten. Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Taxonomie

Lvl Bezeichnung Loinc-Code Kommentar
1 2 3 4 5


2 Administrative Informationen
3 Versichertendaten eFA-Code: 1
3 Konsens eBPG, eFA-Code: 8
4 eFA-Einwilligung eFA-Code: 8.1
4 BPPC-Dokument
4 Organspendeerklärung


3 Behandlungsvertrag
4 Selektiv-Vertrag
3 Transaktion
4 eFA-in-a-Box ???
3 Quittung
4 charge ticket or encounter form attachment 53242-4
2 Feingranulare Daten
3 Diagnose eBPG, eFA-Code: 2
3 Prozedur eBPG, eFA-Code: 3
3 Epikrise
3 Notfalldaten
3 Labordaten eFA-Code: 6.2.1


3 Medikation
3 Impfung
3 Allergie
3 EKG-Kurve


3 Cave eFA-Code: 4.4
2 Zusammenfassung eFA-Code: 4
3 Arztbrief eBPG, eFA-Code: 4.1
4 Entlassbrief eBPG, eFA-Code: 4.1.2


5 Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 34133-9
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18842-5
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 11490-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 34745-0
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus 34105-7
5 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus 34106-5


5 Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) 18733-6


5 visit note: emergency department 28568-4
5 Anamnese und Befund (History and physical note) 11492-6


5 Verlaufsbericht (Progress note) 11506-3
5 administrative note (generic) 51851-4


5 Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) 11542-8


5 Pflegerischer Entlassbrief eBPG
3 Evaluation and Management Note
3 Study Report
4 Einweisungsbrief eFA-Code: 4.1.1
4 Verlegungsbrief eFA-Code: 4.1.3
5 Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician 28616-1
5 Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse 28651-8
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18761-7
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 28616-1
5 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 28651-8


3 Bericht / Befund eFA-Code: 5


4 Bericht des Sozialdienstes (Social service report) 11519-6 eFA-Code: 5.4


4 Strahlentherapiebericht eFA-Code: 5.5
4 Chemotherapiebericht eFA-Code: 5.6
4 Pflegebericht


4 Konsilbericht (Consultation note) 11488-4 eFA-Code: 5.7
5 Consultation note (general medicine) 34764-1
5 Consultation note (hospital) 34104-0
5 Consultation note (pulmonary) 34103-2
5 Consultation note (physical therapy) 34824-3
5 Consultation note (ophthalmology) 34807-8
5 Consultation note (gastroenterology) 34761-7
4 Operationsbericht (Operative note) 11504-8
4 Therapiebericht (Procedure note) 11505-5
4 Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) 18742-7
4 Autopsiebericht (Autopsy report) 18743-5


4 Notfallbericht (Emergency visit note) 15507-7


4 EKG Befund (Echocardiogram Report) 11520-4


4 Endoskopie-Befund eFA-Code: 5.2.2
4 Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) 18745-0 eFA-Code: 5.2.3
4 Koloskopiebefund eFA-Code: 5.2.4
4 Laborbefund 11502-2 eBPG, eFA-Code: 5.2.5
5 Mikrobiologiebefund eFA-Code: 5.2.7
4 MRT-Befund eFA-Code: 5.2.6
4 Nachsorgebefund eFA-Code: 5.2.8
4 Neuropathologiebefund eFA-Code: 5.2.9
4 Pathologiebefund eFA-Code: 5.2.10
5 Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5


4 Rektoskopiebefund eFA-Code: 5.2.11
4 Radiologiebefund eBPG, eFA-Code: 5.2.12
5 Röntgenbefund (Radiology report) 11522-0
5 Radiology Study 11528-7
5 CT-Bericht (CT report CT) 18747-6 eFA-Code: 5.2.1


4 Sonographiebefund eFA-Code: 5.2.13
3 Pass
4 Impf-Pass
4 Röntgen-Pass
4 Mutterpass eBPG?
4 Kinderuntersuchungsheft
4 Zahnarztpass
2 Formular
3 Anamnesebogen eFA-Code: 5.1
3 QS-Dokument eFA-Code: 4.3
3 Anordnungsbogen eFA-Code: 7.2
3 Verschreibung
2 Protokoll
3 OP-Bericht eFA-Code: 5.3
3 Konferenzprotokoll eFA-Code: 4.2
3 Tumorboardprotokoll eFA-Code: 4.2.1
2 Meldungen
3 Infektionsschutz
4 IfSG-Meldung des Arztes
4 IfSG-Meldung des Labors
4 Health Care associated infection report 51897-7
3 unerwünschte Arzneimittelwirkungen
3 Tumorregister
4 Klinische Tumorregister
4 Epidemiologische Tumorregister
2 Planung
3 Therapieplan eFA-Code: 7.1
3 Trainingsplan
3 Medikationsplan

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

  • Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
  • Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
  • ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

  • 33720–4 Blood bank consult
  • 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
  • 18751–8 Study report (endoscopy)
  • 18746–8 Study report (colonoscopy)
  • 11526–1 Study report (pathology)
  • 29750–7 Neonatal Intensive Care records
  • 18757–5 Study report (Radnuc)
  • 51847–2 assessment - Plan note (generic)
  • 11492–6 history and physical note (hospital)
  • 18759–1 Study report (Respiratory system)
  • 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
  • 29751–5 Critical Care records
  • 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
  • 11522–0 Study report (cardiac echo)
  • 15508–5 labor and delivery records
  • 28570–0 procedure note (generic)
  • 18729–4 urinalysis studies
  • 34109–9 evaluation and management note (generic)
  • 34806–0 evaluation and management note (oncology)
  • 11524–6 Study report (EKG)
  • 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
  • 34905–0 evaluation and management note (neurology)
  • 52072–6 non-emergency transportation attachment
  • 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
  • 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
  • 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
  • 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
  • 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
  • 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

vorangehende Einträge müssen noch eingruppiert werden.

Verwaiste eFA-Codes

Folgende eFA-Codes können in obiger Taxnomoie nicht untergebracht werden, da es sich hier eher um Formatangaben denn um Dokumenttypen handelt:

  • Standbild
  • 2D-Computergrafik (eFA-Code: 6.4 )
  • EKG (eFA-Code: 6.4.1 )
  • Röntgenbild (eFA-Code: 6.4.2)
  • Röntgenserie (eFA-Code: 6.4.3 )
  • Sonographie (eFA-Code: 6.4.4 )
  • Bewegtbild
  • Video
  • Ton


Liste von Dokumenttypen

Zwecks Überprüfung der "richtigen" Eingruppierung sollen für die wichtigsten Dokumenttypen weiter Eigenschaften angegeben werden:

Konsiliarbericht

  • Konsil, en: Consultation Note
  • Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • Ambulanter Bereich
    • Stationärer Bereich
    • Intensivstation
    • Notaufnahme
    • Ambulanter Bereich, Hausarzt
    • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

  • en: Diagnostic Imaging Report
  • Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellchaften, Strahlenschutz
  • Spezialisierung:
    • Computertomographie (CT)
    • Magnetresonanztomographie (MRT)
    • Sonographie (Ultraschall)
    • Nuklearmedizin
    • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
    • Herzkatheteruntersuchung - Herz
    • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
    • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
    • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
    • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

  • Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
  • Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
  • Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
  • Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt in der Klinik
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
  • Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
  • Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
  • Zweck: Institutionsinterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • ärztlich
    • Chirurgie
    • vollständige Krankengeschichte
    • Pflegeheim, ärztlich
    • Pflegeheim
    • Aufnahmebericht
    • Aufnahmebericht, stationär
    • Anamnesebericht, Hausarzt
    • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
    • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

  • OP-Bericht", en: Operative Note
  • Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
  • Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation (beteiligte Ärzte, Uhrzeiten, Maßnahmen). Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
  • Aktivitäten: operative Maßnahme
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
  • Autor: Arzt (Chirurg)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
  • Spezialisierung:
    • HNO
    • Orthopädie
    • Plastische Chirurgie
    • Chirurgie
    • Urologie
    • Fußchirurgie (Podiatrie)
    • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

  • Therapiebericht, en: Procedure Note
  • Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
  • Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
  • Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
  • Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

  • en: Progress Note
  • Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
  • Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
  • Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
  • Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
  • Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
  • Spezialisierung:
    • Zahnarzt
    • Chiropraktiker
    • Stationsarzt
    • Hausarzt
    • Psychiater
    • Pflege (vgl. Pflegebericht)
    • Ergotherapie
    • Physikalische Therapie
    • Psychologie
    • Sozialdienst
    • Sprachtherapie
    • Intensivstation
    • Häusliche Pflege
    • Häusliche Pflege, Case-Manager
    • Stationärer Bereich
    • Ambulanter Bereich
    • Kardiologie, ambulanter Bereich
    • Zahnreinigung, ambulanter Bereich
    • Zahnarzt, ambulanter Bereich
    • Hausarzt, ambulanter Bereich
    • Medikation, ambulanter Bereich

Bericht für Dritte

  • Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
  • Spezialisierung:
    • Rezept
    • Heilmittel
    • Hilfsmittel
    • ..

Behandlungsplan

  • Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
  • Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Trainingsplan

  • Synonyme.
  • Inhalt: Fitnessdaten eines trainierenden Patienten
  • Art des Inhalts: nur Daten
  • Kontext: Training im Fitnessstudio (oder zuhause?)
  • Aktivitäten: Training, Arztbesuch nach Training, Training nach Arztbesuch
  • Zweck: Trainingssteuerung und –dokumentation, Informationsaustausch zwischen Fitness und Medizin
  • Autor: Fitnessstudio, Geräte (Cardio- und Kraftgeräte)
  • Adressat: Arzt, Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Eigentümer ist der Patient, Speicherung der Daten privatrechtlich
  • Datenschutz: vermutlich wenige
  • Verwendung: Diagnostik, Prävention, Qualitätssicherung
  • Grundlage: Projekt Fraunhofer-Gesellschaft / Fitnessgeräte-Hersteller Ergo-Fit

Bild-, Ton-, Videodokument

  • Inhalt: "Multimedia"-daten, unstrukturiert, Bilder, Binärdaten oder Datenströme (Streams)

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung

  • Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Rechnung

Quittung

Antrag auf Kostenübernahme

  • Grundlage: KBV, Verträge mit GKV

Ärztliche Bescheinigung

  • offizielle Bestätigungüber einen best. Zustand zur Vorlage bei einer bestimmten Institution (Firma, Amt, Versicherung, ..)
  • Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
  • Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
  • Art des Inhalts: Daten.
  • Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
  • Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Dritte, diverse
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Keine weitere Verwendung
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
  • Spezialisierung:
    • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
    • Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten,
    • Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld,
    • Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Mutterpass

  • Mutter-Kind-Pass (in Österreich)
  • Inhalt: Erb- und Immunschwächekrankheiten der Mutter, Informationen über den Zustand des Kindes wie z. B. Lage, Gewicht und Größe. Alle im Verlauf der Schwangerschaft und Geburt kontrollierten Daten und Befunde, einschließlich der Untersuchungsbefunde des Neugeborenen und der Wochenbett-Kontrollbefunde der Mutter. Daten über die werdende Mutter, wie Blutgruppe, Gewicht etc.
  • Art des Inhalts: Daten, Verlaufsdokumentation
  • Kontext: Schwangerschaft, Geburt
  • Aktivitäten: regelmäßige Untersuchungen Mutter-Kind, Vorsorgeuntersuchungen des Kindes
  • Zweck: Vorsorge, Präventivmedizin
  • Autor: Frauenarzt, Hebamme
  • Adressat: Patient
  • Rechte und Pflichten: Dokument im Besitz der Mutter (Aufbewahrungspflicht? Pflichten für den Arzt? Hausarzt?)
  • Datenschutz:
  • Verwendung: Information der beteiligten Heilberufler
  • Grundlage: gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)

Kinderuntersuchungsheft

Notfallausweis

  • Inhalt: Blutgruppe, Transfusion, Risikofaktoren

Pflegebericht

  • Berichtsblatt der Pflegedokumentation, Pflegeprotokoll, Evaluation Pflegeplanung
  • Inhalt: Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. (z.B. nach ATL/AEDL), Pflegeanamnese, Risikoeinschätzungen, Pflegeplanung, Rehabilitationsplan
  • Art des Inhalts: Daten und Interpretation
  • Kontext: Wechsel der pflegerischen Betreuung des Patienten (Verlegung, Entalssung, Übergabe)
  • Aktivitäten: Pflegevisite, Zusammenstellen der Information
  • Zweck: Übergabe pflegerischer Informationen an Weiterbehandler
  • Autor: Pflegekraft oder multidisziplinäres Team
  • Adressat: Pflegekraft in nachfolgender Einrichtung
  • Rechte und Pflichten: Dokumentationspflicht
  • Datenschutz: identifizierende Daten im Freitext wahrscheinlich
  • Verwendung: Folgebehandlung, Qualitätssicherung, Forschung
  • Abgrenzung: Verlaufsdokumentation Pflege (?)
  • Grundlage: Vorgaben und Vereinbarungen der Institutionen (Klinik, Netzwerk o.ä.)

Medikationsplan

  • Medikamentenplan, Dosierungsplan, Arzneimittelplan.
  • Inhalt: Aktuelle Medikation mit Dosierungsangaben
  • Art des Inhalts: Daten und Handlungsempfehlungen
  • Kontext: Verordnung, Änderung der Medikation, Selbstmedikation
  • Aktivitäten: Arztbesuch mit Revision und Aktualisierung des Medikationsplans
  • Zweck: Information des Patienten, Unterstützung des Patienten (oder der Angehörigen) bei der Arzneimitteltherapie
  • Autor: Arzt
  • Adressat: Patient
  • Rechte und Pflichten: im Besitz des Patienten, Dokumentationspflicht des ausstellenden Arztes(?)
  • Datenschutz: keine identifizierenden Daten
  • Verwendung: Information beteiligter Ärzte und Heilberufler, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
  • Abgrenzung: ärztliche Medikationsdokumentation, Arzneimittelverordnung
  • Grundlage: Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (AG AMTS)

Patientenpass

  • Gesundheitsausweis

Arztbrief

  • unterschrieben

Befundbericht Pathologie

  • Pathologiebefund
  • Art des Inhalts: mikorskopische, makroskopische Befund, Färbung, ..
  • Kontext: Verdacht auf pathologische Gewebeveränderungen
  • Zweck: Bericht über eine Materialuntersuchung (Probe, Sektion)
  • Autor: Pathologe
  • Adressat: Arzt

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

  • Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

  • Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
  • Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
  • Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
  • Zweck: Information der zuständigen Stelle (Gesundheitsamt)
  • Autor: Arzt, Labor
  • Adressat: Gesundheitsamt
  • Besonderheit: bundeslandspezifisch
  • Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
  • Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
  • Verwendung: Statistik, public health
  • Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Meldung Tumorregister

  • Krebsregister
  • Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
  • Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
  • Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
  • Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
  • Zweck: Tumordokumentation
  • Autor: Arzt
  • Adressat: Tumorregister
  • Besonderheit: bundeslandspezifisch
  • Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
  • Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
  • Verwendung: public health, Forschung
  • Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
  • Grundlage: Anforderungen der Tumorregister

Organspendeerklärung

  • Organspendeausweis, Organspendepass.
  • Inhalt: Willenserklärung des Bürgers
  • Art des Inhalts: Erklärung des Bürgers, Angaben zu einzelnen Organen (ja/nein)
  • Kontext: Lebensplanung
  • Aktivitäten: Erstellen, Ändern, Einsehen, Zurücknehmen der Erklärung
  • Zweck: postmortale Verwendung, ggf. Meldung an Register (Eurotransplant)
  • Autor: Patient
  • Adressat: Angehörige, Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Dokument im Eigentum (Besitz?) des Patienten
  • Datenschutz: sensibles Dokument, aber außer den Identifikationsdaten des Bürgers keine identifizierenden Merkmale
  • Verwendung:
  • Abgrenzung: Patientenverfügung
  • Grundlage: Formular der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)


Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen

  • Synonyme.
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
  • Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
  • Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
  • Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
  • Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
  • Adressat: Adressat (Rolle)
  • Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
  • Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
  • Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
  • Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
  • Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt

Abschnitte (Sections)

Under construction icon-blue.svg Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden.

Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

  • Anrede
  • Fragestellung
  • Anamnese
  • Familienanamnese
  • Krankengeschichte, Voruntersuchungen
  • Befunde
  • Diagnosen
  • besondere Hinweise (CAVE)
  • Therapien/Behandlungsmaßnahmen
  • Behandlungsempfehlungen
  • Risikofaktoren
  • Notizen
  • Epikrise
  • Anhänge
  • Schlusstext
  • ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.

Literatur

  • Hyun S, Ventura R, Johnson SB, Bakken S.: Is the Health Level 7/LOINC document ontology adequate for representing nursing documents?Stud Health Technol Inform. 2006;122:527-31
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  • Huff SM, Frazier P, Dolin RH. HL7 LOINC Document Type Vocabulary Domain Paper. [monograph on the Internet] Indianapolis: Regenstrief Institute, Inc. 2004.
  • Elizabeth S. Chen,Genevieve B. Melton, Mark E. Engelstad, and Indra Neil Sarkar: Standardizing Clinical Document Names Using the HL7/LOINC Document Ontology and LOINC Codes AMIA Annu Symp Proc. 2010; 2010: 101–105. Published online 2010 November 13
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  • Yang Huang, Henry J. Lowe: A standards-based approach to represent clincial documents CHIMA & CHITA China Hospital Information Network Conference 2006 Proceedings: 157-168
  • Pavla Frazier, Angelo Rossi-Mori, Robert H. Dolin, Liora Alschuler, Stanley M. Huff: The Creation of an Ontology of Clinical Document Names MEDINFO 2001, V. Patel et al. (Eds), Amsterdam: IOS Press 2001 IMIA: 94-98
  • Sookyung Hyun, and Suzanne Bakken: Toward the Creation of an Ontology for Nursing Document Sections: Mapping Section Headings to the LOINC Semantic Model AMIA Annu Symp Proc. 2006; 2006: 364–368
  • Stephen B. Johnson, Suzanne Bakken, Daniel Dine, Sookyung Hyun, Eneida Mendonça, Frances Morrison, Tiffani Bright, Tielman Van Vleck, Jesse Wrenn, Peter Stetson: An Electronic Health Record Based on Structured Narrative J Am Med Inform Assoc. 2008 Jan-Feb; 15(1): 54-64.
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Weblinks

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