Radiologischer Befundbericht (Projekt)

Zusammenfassung

Radiologischer Befundbericht

Prozesse in der Radiologie – Befundung eines bildgebenden oder bildgestützten Verfahrens

Die dieser Spezifikation zugrundeliegende Norm (DIN 6827-5) wurde vom DIN - Normenausschuss Radiologie (NAR) in Arbeitsgemeinschaft mit der Deutschen Röntgengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Physik erarbeitet.

Die Anwendung eines bildgebenden und bildgestützten Verfahrens in der Human- und Zahnmedizin ist ein Prozess, der neben der Erhebung der Untersuchungsergebnisse auch die Befundung der Ergebnisse beinhaltet. Unter Befundung wird dabei ein Teilprozess verstanden, in dessen Verlauf die Untersuchungsergebnisse interpretiert werden und mindestens ein Befundbericht verfasst werden soll. Ferner ist die Kommunikation der Befundberichte Bestandteil des Befundungsprozesses.

Ein im Sinne dieser Norm erstelltes Dokument gilt erst dann als Befundbericht, wenn es von einer dazu autorisierten Person signiert wurde. Autor und Unterzeichner eines Dokumentes können verschiedene Personen sein. Die Form der Signatur wird durch die gesetzlichen Vorschriften geregelt. Die Informationen des Befundberichts sind im Sinne des Datenschutzes als Gesundheitsdaten anzusehen.

Die zugrundeliegende Norm ersetzt DIN 6827-5:2003

Anwendungsbereich

Die Norm gilt für bildgebende und bildgestützte Verfahren in der Human- und Zahnmedizin die nach RöV oder NiSG durchgeführt werden.

Befundbericht

Der Befundbericht ist als elektronisches Dokument gemäß „HL7 Clinical Document Architecture Release 2“ (ISO/HL7 27932:2009, im Folgenden kurz „CDA“ genannt) spezifiziert. Befundberichte konform dieser Spezifikation können entsprechend kommuniziert und gespeichert werden.

Die in der hier vorliegenden Norm festgelegten inhaltlichen Vorgaben werden dabei in den generischen Strukturen des elektronischen CDA-basierten Befundberichts wiedergegeben. Der Leitfaden (siehe TBD), der „Bausteine“ aus anderen deutschen und internationalen Leitfäden aufnimmt und insbesondere auch die Vorarbeiten berücksichtigt, die im

• Leitfaden „HL7 Standard for CDA® Release 2: Imaging Integration; Basic Imaging Reports in CDA and DICOM, Release 1“ und im
• Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Supplement 155: Imaging Reports using HL7 Clinical Document Architecture (revision and replacement of PS3.20)

festgelegt sind.

Der zugehörige Leitfaden spezifiziert dabei, wie die Bestandteile des Befundberichts der hier vorliegenden Norm für einen CDA-konformen Befundbericht von Anwendersystemen implementiert werden müssen (Implementierungsleitfaden).

Im so genannten CDA-Header sind dabei zum Beispiel Patient, Autoren/Unterzeichner des Befundberichts, Untersucher, Durchführende Personen und administrative Angaben zur Untersuchung selbst zu nennen.

Im CDA-Body sind alle klinischen Inhalte einschließlich Grund bzw. Anlass der bildgebenden oder bildgeführten Verfahren, Angaben im Rahmen der Rötngenverordnung, Angaben zu den bildgebenden oder bildgeführten Verfahren und die Ergebnisse etc. untergebracht. Dabei ist CDA an dieser Stelle stets unterteilt in einen mensch-lesbaren Teil („sections“) und zugehörige machinen-verarbeitbare Teile („entries“). Sections mit dem lesbaren Text müssen in CDA-basierten Befundberichten verpflichtend immer vorhanden sein, der angesprochene CDA-Implementierungsleitfaden legt darüber hinaus fest, wo Entries verpflichtend und wo optional sind und wie diese zu füllen sind.

Zu den machinen-verarbeitbaren Teilen und einigen Strukturen im CDA-Header werden zudem passende Terminologien verbindlich gemacht. Die inhaltliche Kodierung erfolgt dabei aus definierten Terminologien, z.B. RadLex, RadLex Playbook, SNOMED-CT oder LOINC.

Normative Verweisungen in Bezug auf den Befundbericht

• National Electrical Manufacturers Association. Standards Publication PS 3, Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM).
• DICOM PS3.16 2013 - Content Mapping Resource

Anfangs- und geplantes Enddatum

2015-2017

Status

• Implementierungsleitfaden Entwurf
• in Bearbeitung

Fürsorger

• Prof. Dr. Thomas Hackländer, HELIOS Universitätsklinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke, Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie
• Dr. Kai U. Heitmann

Kontaktperson im Interoperabilitätsforum

• Dr. med. Kai U. Heitmann

Beteiligte Organisationen

• DIN

Nutznießer

• Radiologische Systemhersteller

Erwartete Produkte

• CDA Document-Level-Templates, CDA Section-Level-Templates, CDA Entry-Level-Templates, Value Sets
• XML-Materialien,
• Implementierungsleitfaden

Links

• ART-DECOR Projekt http://art-decor.org/art-decor/decor-project--narradcda-