cdaab2:Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

• die Attribute der CDA-Klasse
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität, Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
realmCode	CS	0..*	O	Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll
templateId	II	1..*	M	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId	II	1..1	F	Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id	II	1..1	M	eindeutige Identifikation des Dokumentes
code	CE	1..1	M	um welchen Dokumenttyp handelt es sich
title	ST	1..1	R	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime	TS	1..1	R	Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode	CE	1..1	R	Vertraulichkeit
languageCode	CS	0..1	O	Sprache des Dokuments
setId	II	1..1	R	Set-Kennung
versionNumber	INT	1..1	R	Versionsnummer
copyTime	TS	0..0	NP	-nicht verwendet-

Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definition der ELGA (Österreich).

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	der Autor muss eine natürliche Person sein
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*
einweisender Arzt	O	0..1
Hausarzt	O	0..1
Notfallkontakt	O	0..*
Angehörige	O	0..*
Kostenträger , Versicherung	O	0..*
Fachlicher Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body	O	0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	O	0..1	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	O	0..*	ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen mit ICD Code	O	0..*
			ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
Allergien	O	0..*	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken	O	0..*	ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)	O	0..*
			ELGA: weitere Maßnahmen
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-	Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	0..*
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	0..1	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	0..1	ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	0..*	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.