IG:Ärztlicher Reha-Entlassungsbericht

Der Ärztliche eReha-Entlassungsbericht
Einheitlicher Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Ärztlicher Reha-Entlassungsbericht

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland, DRV-Bund

Abgestimmt

Version:	1.10
Datum:	23. November 2009
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2009-2014: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
1.10	23.11.2009	Abgestimmt	Deutschland
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Kontributoren
	Deutsche Rentenversicherung Bund	Berlin

Einleitung

Einführung

Bereits im Vorfeld der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gibt es im Gesundheitswesen die vielfältigsten Aktivitäten, die sich der Digitalisierung von Dokumenten, der Speicherung von Daten in elektronischen Akten oder einer internen und sektorenübergreifenden elektronischen Kommunikation widmen. Es ist deshalb besonders wichtig schon heute Wege zu beschreiten, um eine einheitliche Kommunikationsbasis zwischen den verschiedenen Institutionen im Gesundheitswesen zu schaffen.

Der elektronische Arztbrief stellt hierbei für die Ärzteschaft das wichtigste Dokument dar, das mit ihren Kollegen innerhalb der eigenen Einrichtung oder über Einrichtungsgrenzen hinaus elektronisch ausgetauscht wird.

Der Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen e.V. (VHitG) leistet für die Umsetzung des elektronischen Arztbriefs seinen Beitrag und hat im Rahmen der Initiative „Intersektorale Kommunikation“ im April 2006 mit dem „Implementierungsleitfaden Arztbrief“ (siehe [eArztbrief]) einen entscheidenden ersten Schritt gemacht. Unter Nutzung von HL7 Version 3 und insbesondere der so genannten Clinical Document Architecture (Release 2) wurde für das deutsche Gesundheitswesen eine Basis zur Abbildung des papierbasierten Arztbriefs in eine elektronische Repräsentanz geschaffen. Die XML-basierte Abbildung ermöglicht die standardisierte Übernahme strukturierter Dateninhalte für die Weiterbehandlung des Patienten. Somit entfallen Neueingaben durch den weiterbehandelnden Arzt und die Datenqualität wird nachhaltig gesteigert. Auf dieser Grundlage sind weitere Leitfäden entstanden wie der Labor-, Medikamenten-, und Diagnosen-Leitfaden, die die entsprechende Abbildung dieser Daten im Arztbrief beschreiben.

Mit ihrer Zuständigkeit für die Rehabilitation und den Betrieb von eigenen Rehabilitations-Einrichtungen ist auch die Deutsche Rentenversicherung im Gesundheitswesen eingebunden. Auf dem Weg zu einer papierlosen Verarbeitung gibt es bei der Deutschen Rentenversicherung derzeit verschiedene entsprechende Projekte. Im Zusammenhang mit diesen Aufgaben wird die Abstimmung einer Kommunikationsbasis auf der Grundlage von strukturierten, maschinell auswertbaren Dokumenten, im Hinblick auf den Datenaustausch mit anderen Partnern im Gesundheitswesen, als ein sehr wichtiges Ziel angesehen. Sie wird auch als eine ausgezeichnete Vorbereitung auf die Anforderungen der kommenden fakultativen Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte betrachtet.

Zu diesem Zweck hatte die Deutsche Rentenversicherung Bund gemeinsam mit dem VHitG zunächst den „Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief“ entwickelt ([rehaKB]). Der ärztliche Reha-Kurzbrief ist eine sehr komprimierte Kurzform des ausführlichen Reha-Entlassungsberichtes und wird dem Patienten bei seiner Entlassung für den Hausarzt mitgegeben. Er ist recht übersichtlich und beinhaltet u. a. die entscheidenden zusammengefassten Informationen zur durchgeführten Reha-Maßnahme und Hinweise zur Weiterbehandlung im Hausarztbereich. Schon mit der Einbeziehung des Kurzbriefs laut eArztbrief-Spezifikation erreicht man einen schnellen Einstieg in die weit komplexere Spezifikation des umfassenden Entlassungsberichts. Gleichzeitig bietet sich die Möglichkeit, die ersten Arbeitsergebnisse kurzfristig praktisch umzusetzen.

Ein erster Prototyp des eReha-Kurzbriefes wurde auf der ITeG 2007 in Berlin präsentiert.

Reha-Entlassungsbericht

Beim ärztlichen Reha-Entlassungsbericht handelt es sich um ein einheitliches standardisiertes Dokument in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung, welches seit 1977 zur Unterstützung der medizinischen Dokumentation der Rehabilitations- und Rentenverfahren besteht und regelmäßig fortentwickelt wird. Der Entlassungsbericht ist sehr ausführlich, anspruchsvoll und gut strukturiert.

Abbildung 1: Blatt 1 des Formulars zum ärztlichen Reha-Entlassungsberichts.

Der Reha-Entlassungsbericht ist angesichts der jährlich etwa 800.000 von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eines der wichtigsten Dokumente, die im Reha-Verlauf erstellt werden. Die hier dokumentierten Daten dienen nicht nur als Grundlage der Qualitätssicherung und der Leitlinienentwicklung im Rehabilitationsprozess, sondern vor allem auch der sozialmedizinischen Transparenz zum Beispiel bei Entscheidungen über Renten wegen Erwerbsminderung oder im Zuge von Anschlussheilbehandlungen.

Der diesem Implementierungsleitfaden zugrunde liegende Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen Dokuments ([drvALF]) wurde in seiner dritten überarbeiteten Fassung von einer Projektgruppe des Ärztegremiums der Deutschen Rentenversicherung zusammengestellt und von den zuständigen Gremien im Frühjahr 2007 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Abbildung 2: Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen ärztlichen Reha-Entlassungsberichts (siehe [drvALF]).

Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen werden auch weiterhin in ihrer Doppelrolle als Behandler und Gutachter gefordert. Für die Abfassung eines „guten“ Reha-Entlassungsberichtes gilt nach wie vor, möglichst alle in der Gliederung aufgeführten Bereiche abzuhandeln und den Schwerpunkt auf jene Informationen zu legen, die von klinischer und vor allem sozialmedizinischer Bedeutung sind. Dieses wurde bei der Konzipierung des Implementierungsleitfaden für den eReha-Entlassungsbericht berücksichtigt.

Basisdokumente

Zusammenfassend seien im Folgenden die Dokumente genannt, die die Basis für diesen Implementierungsleitfaden darstellen:

• Implementierungsleitfaden Arztbrief ([eArztbrief])
• Leitfaden zum Ausfüllen des ärztlichen Reha-Entlassungsberichts ([drvALF])
• Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief ([rehaKB])

Hinweise zum Leitfaden

Hinweise, häufig gestellte Fragen und Antworten (FAQs), offene Punkte allgemein, offene Punkte in Bezug auf HL7 als Standard und Konformanz-Regeln können im Text besonders hervorgehoben werden.

	Hinweise
	häufig gestellte Fragen und Antworten (FAQs)
	offene Punkte allgemein
	offene Punkte in Bezug auf HL7 als Standard
	Konformanz-Regeln

Konzept und Begründung

Zweck

In diesem Implementierungsleitfaden werden primär die Ergänzungen zum bzw. Spezialisierungen vom bestehenden Implementierungsleitfaden „eArztbrief“ beschrieben. Eine ausführliche Behandlung aller möglichen und nötigen Definitionen bei der Verwendung von CDA Release 2 im Arzt-briefkontext sind im Implementierungsleitfaden „eArztbrief“ zu finden (siehe [eArztbrief]). Für die Entwicklung oder Implementierung des eReha-Entlassungsberichts sind somit beide Dokumente notwendig.

Beteiligte Organisationen

Der VHitG repräsentiert 90% der Krankenhaus-Informationssystem-Her-steller sowie Hersteller des ambulanten und des Apothekenbereichs. Dem VHitG fällt die fachlich-technische Unterstützung bei der Entwicklung des Leitfadens zu. Darüber hinaus setzen die relevanten Mitglieder des VHitGs im freien Markt den elektronischen Reha-Entlassbericht in den Reha-Einrichtungen und den stationären und ambulanten Einrichtungen ein. Die Deutsche Rentenversicherung Bund betreibt als Leistungserbringer 22 Reha-Zentren mit insgesamt 27 Kliniken für unterschiedliche medizinische Indikationen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund unterstützt auch weiterhin die Ini-tiative „Intersektorale Kommunikation“. Im Rahmen der gemeinsamen Kooperation wurde die Erstellung des Implementierungsleitfadens für den eReha-Entlassungsberichtes auf Basis der Standards HL7 Version 3 CDA Release 2.0 beschlossen. Neben ihrem fachlichen Wissen bringt die Deut-sche Rentenversicherung Bund die Erfahrungen in die Kooperation ein, die in den vergangenen Jahren bei der aktiven Mitarbeit im Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen (ATG) bei der Erstellung von Manage-mentpapieren zum eArztbrief und zur ePatientenakte erworben wurden. Gleichzeitig beabsichtigt die Deutsche Rentenversicherung Bund die Resultate der Zusammenarbeit im Zuge der Einführung des DRV-einheitlichen Entlassungsberichtes in seiner Auflage 2008 in ihren Kliniken über das KLInet-Verfahren (DRV-Bund Klinik-Informations-System) praktisch umzusetzen.

Fokus

Der vorliegende Implementierungsleitfaden richtet sich an Software-Entwickler, Projektbetreuer und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefes“ vertraut sind. Der Leitfaden beschreibt die Spezialisierung und Erweiterungen des bestehenden Implementierungsleitfadens „Arztbrief auf Basis HL7 Clinical Docu-ment Architecture Release 2“ im Kontext des allgemeinen Ausfüll-Leitfadens zur Erstellung des DRV-einheitlichen Entlassungsberichtes in seiner Auflage von 2007 ([drvALF]).

Grundlagen

Grundlagen und allgemeine Beschreibungen zu HL7 Version 3 und der Clinical Document Architecture sind im [eArztbrief] zu finden. Ergänzend sei hier angemerkt, dass ein Verständnis des DRV-Ausfüll-Leitfadens ([drvALF]) vorausgesetzt wird.

Konformanz

Ein zu diesem Leitfaden konformer eReha-Entlassungsbericht ist zunächst ein valides CDA Release 2 XML-Dokument mit Header und Body. Ein kon-former eReha-Entlassungsbericht kann weiterhin fehlerfrei gegen das CDA Schema (xsd) validiert werden und erfüllt außerdem alle „Geschäfts-regeln“ im weiteren Text dieses Dokuments. Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten (und Nachrichten) wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige XML-Schemas dar. Das zum eReha-Entlassungsbericht gehörige Schema ist das unveränderte generische, offizielle CDA Release 2 Schema (siehe Anhang 7.1). Darüber hinaus sind eine Reihe von Schematron Skripts denkbar, die für einen zweiten „Validierungsschritt“ genutzt werden und letztlich die Detail-regelungen in diesem Leitfaden wiedergeben sowie die Einhaltung der Ge-schäftsregeln sicherstellen können. Diese Schritte werden auch als Temp-lates bezeichnet, allgemeine Arbeiten zu diesem Thema sind zurzeit in Gange, jedoch noch nicht abgeschlossen, so dass wir hier auf bewährte Techniken (XML-Schema und Schematron) zurückgreifen. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht ge-gen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den ange-gebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiger eReha-Entlassungsbericht im Sinne dieses Implementierungsleitfadens. Die hier verwendeten Constraints basieren zum Teil auf extern kontrollierten Vokabularen, die sich nach Verabschiedung dieses Implementierungsleitfadens ändern könnten. Solange der HL7-Template-Formalismus noch in Arbeit ist, ermöglicht CDA die Identifikation der verwendeten Templates bzw Implementation Guides vom CDA-Dokument aus mittels eines eindeutigen Identifikators. Der Einsatz von so genannten „templateId” Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA-konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Erzeugers des jeweiligen elek¬tronischen Dokuments gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Zertifizierung

Derzeit ist nicht beabsichtigt, eine Zertifizierung auf Grundlage dieses Leitfadens durchzuführen.

Stabilität der verwendeten Standards

Standards in der Medizin, so auch Kommunikationsstandards, entwickeln sich kontinuierlich weiter, um den ständig ändernden Anforderungen gerecht zu werden. Allerdings ist eine kontinuierliche Weiterentwicklung in Bezug auf reale Implementierungen nicht handhabbar. Deshalb wählt man zu einem gegebenen Zeitpunkt, im Sinne einer Momentaufnahme, die zu verwendenden Standards aus und „friert“ diesen für eine Zeit lang ein. Das heißt für diesen Leitfaden, dass in Bezug auf die verwendeten Standards stabile Verhältnisse für mehrere Jahre zu erwarten sind. HL7 konstatiert zudem die Möglichkeit, dass Versionen, die zum Beispiel auf unterschiedlichen Implementation Technology Specifications (ITS) beruhen, durch Transformationen (z. B. mittels XSLT) ineinander überführbar sind. CDA Release 2 ist ANSI Standard seit Mai 2005 ([ansicdar2]). Dieser Leitfaden fußt auf ANSI/HL7 CDA R2-2005, derweil gehen die Entwicklun-gen bei CDA weiter und Implementierungen (so auch die auf diesem Leit-faden basierten) liefern Verbesserungsvorschläge. Die verwendeten Datentypen sind mit den Festlegungen in „XML Implementation Technology Specification - Data Types Release 1“ schon länger ANSI Standard (seit der Jahreswende 2004/05). Diese sind auch im Leitfaden "HL7 Version 3 Datentypen und CMETs Leitfaden für das Deutsche Gesundheitswesen" [dtcmetv3-hl7de] veröffentlicht.

Bezug zum HL7 Version 3 Nachrichtenaustausch

Das CDA-Informationsmodell stellt eine Beschreibung für die Nutzinhalte von medizinischen Dokumenten zur Verfügung. Dabei wird aber explizit kein Hinweis auf den elektronischen Informationsaustausch von CDA-Dokumenten gegeben. Von Seiten HL7 wird dieses durch die Einbeziehung in das Nachrichtenkonzept von HL7 Version 3 vollzogen, insbesondere die abstrakten Trans-mission Informationen (Wrapper-Konstrukte) und weitere Infrastruktur-elemente (u. a. Control Acts). Zur Steuerung von Prozessen im Sinne von Dokumentenaustausch und –management sind in der HL7-Domäne „Medical Records“ alle notwenigen Interaktionen beschrieben. Damit ist eine Use-Case abhängige Koexitstenz von medizinischen Dokumenten und Nachrichten-Konzepten sowie konkrete Einbindbarkeit von CDA-Dokumenten in Nachrichtenabläufe gegeben. Dies stellt aus HL7-Sicht einen wichtigen Eckpfeiler für einen effizienten Austauschstandard im Gesundheitswesen dar.