Cdapueb:Header
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| ON | | ON | ||
Version vom 26. Januar 2015, 13:15 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens [[Category:|Cdapueb:Header]].
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Header
Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [1]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [2], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert. Zudem sind weitere Abkürzungen im Abkürzungsverzeichnis zu finden.
Dokumentenklasse
Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird:
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | ClinicalDocument | 1..1 | M | Root-Element | |
| 2 | act | @xmlns | ST | 1..1 | F | urn:hl7-org:v3 |
| 2 | act | @xmlns:voc | ST | 1..1 | F | urn:hl7-org:v3/voc |
| 2 | act | @xmlns:xsi | ST | 1..1 | F | http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance |
| 2 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | DOCCLIN |
| 2 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | EVN |
| 2 | act | typeId | II | 1..1 | M | Typ: CDA-Dokument |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.1.3 |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | F | POCD_HD000040 |
| 2 | act | templateId | II | 0..1 | R | Dokumenten-Template-ID |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | Bezeichnung des Templates |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Templates |
| 2 | act | id | II | 1..1 | M | Dokumenten-ID |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Anwendungssystems |
| 2 | act | code | CE CWE | 1..1 | M | Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | 28616-1 |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | LOINC |
| 3 | act | @displayName | ST | 1..1 | M | Verlegungsbrief |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel für das Dokument |
| 2 | act | effectiveTime | TS | 1..1 | M | Erstellungsdatum |
| 2 | act | confidentialityCode | CE CWE | 1..1 | M | Vertraulichkeit des Dokuments |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Vertraulichkeit |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.25 |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | Confidentiality |
| 2 | act | languageCode | CS CNE | 0..1 | R | Sprache des Dokuments |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für die Sprache |
| 2 | act | setId | II | 0..1 | O | Set-Kennung |
| 3 | act | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 3 | act | @root | OID | 1..1 | M | OID des Sets |
| 2 | act | versionNumber | INT | 0..1 | O | Nummer der Version |
In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [3]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen :
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
<effectiveTime value="20140531"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de-DE"/>
<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
<versionNumber value="2"/>
recordTarget
Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [4] verwendet worden.
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | part | recordTarget | 1...1 | M | Patienteninformationen | |
| 2 | part | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | RCT |
| 2 | part | @contextControlCode | CS CNE | 1..1 | F | OP |
| 2 | role | patientRole | 1..1 | M | Patienteninformationen | |
| 3 | role | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | PAT |
| 3 | role | id | II | 1..* | M | Patienten-ID |
| 4 | role | @extension | ST | 1..1 | M | eindeutige Kennzeichnung |
| 4 | role | @root | OID | 1..1 | M | OID des vergebenden Systems |
| 3 | role | addr | AD | 0..* | O | Adresse des Patienten |
| 3 | role | telecom | TEL | 0..* | O | Kontaktdaten des Patienten |
| 3 | ent | patient | 0..1 | O | Patienteninformationen | |
| 4 | ent | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | PSN |
| 4 | ent | @determinerCode | CS CNE | 1..1 | F | INSTANCE |
| 4 | ent | name | PN | 0..* | O | Vor- und Zuname des Patienten |
| 4 | ent | adminstrativeGenderCode | CE CWE | 0..1 | O | Geschlecht des Patienten |
| 5 | ent | @code | ST | 1..1 | M | Code des Geschlechts |
| 5 | ent | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.5.1 |
| 5 | ent | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | AdministrativeGender |
| 5 | ent | @displayName | ST | 0..1 | O | Geschlecht |
| 4 | ent | birthTime | TS | 0..1 | O | Geburtsdatum |
| 4 | ent | religiousAffiliationCode | CE CWE | 0..1 | O | Religion |
| 5 | ent | @code | ST | 1..1 | M | Code der Religion |
| 5 | ent | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1 |
| 5 | ent | @codeSystemName | ST | 0..1 | O | ReligiousAffiliation |
| 5 | ent | @displayName | ST | 0..1 | O | Name der Religion |
| 4 | role | guardian | 0...* | O | Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation | |
| 5 | role | addr | AD | 0..1 | O | Adresse des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | role | telecom | TEL | 0...* | O | Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | ent | guardianPerson | 0..1 | O | gesetzlicher Betreuer | |
| 6 | ent | name | PN | 1..1 | M | Name des gesetzlichen Betreuers |
| 5 | ent | guardianOrganization | 0..1 | O | gesetzliche Betreuungsorganisation | |
| 6 | ent | name | ON | 1..1 | M | Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation |
| 4 | lang | languageCommunication | 0..* | O | Angaben zur Sprache des Patienten | |
| 5 | lang | languageCode | CS CNE | 1..1 | M | Sprache des Patienten |
- ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger
<ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namensArztbriefwurde kein Text angegeben. - ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger
<ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namensKategorie CDAwurde kein Text angegeben. - ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
- ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
