Arztbriefstruktur
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| 1..1 || der Autor muss eine natürliche Person sein | |Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| 1..1 || der Autor muss eine natürliche Person sein | ||
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| − | |[[cdaab2: | + | |[[cdaab2:Notfallkontakt (participant) (Template)|Notfallkontakt ]]|| O ||0..*|| |
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Version vom 25. August 2014, 10:23 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
| Abschnitt | Conf. | Kardinalität | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Header (über Rollen) | |||
| Patient (recordTarget) | M | 1..1 | |
| Autor (Person) (author) | M | 1..1 | der Autor muss eine natürliche Person sein |
| Datentypist (dataEnterer) | O | 0..1 | |
| Informant (informant) | O | 0..* | |
| Verwaltende Organisation ( custodian) | M | 1..1 | |
| Empfänger (informationRecipient) | O | 0..* | |
| vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) | O | 0..1 | |
| Unterzeichner (authenticator) | O | 0..* | |
| einweisender Arzt | O | 0..1 | |
| Hausarzt | O | 0..1 | |
| Notfallkontakt | O | 0..* | |
| Angehörige | O | 0..* | |
| Kostenträger , Versicherung | O | 0..* | |
| Fachlicher Ansprechpartner | O | 0..* | |
| Betreuungsorganisation | O | 0..* | |
| Weitere Beteiligte (generisch) | - | - | |
| Header (über Act-Relationships) | |||
| Patientenkontakt (EncompassingEncounter) | O | 0..1 | |
| Einwilligung | O | 0..* | wozu hat der Patient eingewilligt? |
| unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte) | |||
| NonXML-Body | O | 0..1 | |
| strukturierter Body (d.h. Abschnitte) | |||
| Anrede | O | 0..1 | ELGA: Brieftext |
| Fragestellung | O | 0..1 | ELGA: Aufnahmegrund |
| Anamnese | O | 0..1 | ELGA: ärztliche Anamnese |
| Schwangerschaften | O | 0..1 | |
| Familienanamnese | O | 0..1 | |
| frühere Erkrankungen | O | 0..1 | ELGA: frühere Erkrankungen |
| Medizinische Untersuchung | O | 0..1 | klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung |
| Befund | O | 0..* | ELGA: erhobene Befunde |
| Laborwerte | O | 0..1 | |
| Diagnosen mit ICD Code | O | 0..* | |
| ELGA: Entlassungsdiagnose | |||
| besondere Hinweise (CAVE)
(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten) |
O | 0..* | |
| Allergien | O | 0..* | ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten |
| Risiken | O | 0..* | ELGA: Risiken |
| Therapie (therapeutische Maßnahmen) | O | 0..* | |
| ELGA: weitere Maßnahmen | |||
| ELGA: durchgeführte Maßnahmen | |||
| Medikation (abstrakte Spezifikation) | - | - | Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird. |
| jetzige Medikation | O | 0..1 | ELGA: letzte Medikation |
| empfohlene Medikation | ELGA: empfohlene Medikation | ||
| Medikation bei Aufnahme | O | 0..1 | ELGA: Medikation bei Einweisung |
| Medikation bei Entlassung | O | 0..1 | |
| ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts | |||
| Impfung | O | 0..1 | |
| Notiz | O | 0..* | |
Epikrise
|
O | 0..1 | ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care |
| Schlusstext | O | 0..1 | ELGA: abschließende Bemerkungen |
| Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte |
O | 0..* | ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen. |
| ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung) | |||
Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.
