Aktuelle Version vom 22. August 2024, 09:50 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens AKTIN Notfalldokumentation.

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Inhaltsverzeichnis

1 Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"
2 Struktureller Aufbau

Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"

Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung

An sich liegt es auf der Hand, dass es sich bei diesem Leitfaden um die Spezifikation einer Registermeldung geht.

Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie

stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).

Weitere an die Notfalldokumentation angeschlossene Register wie beispielsweise das Traumaregister sind vom Character her diese eben beschriebenen Registermeldungen. An anderer Stelle werden wir ausführlicher auf Registermeldungen und deren technische Umsetzung, in der Regel durch summarische, spezifische und agile Fragebögen (Questionnaires) eingehen.

Tatsächlich kommt im Fall des hier fokussierten Szenarios "Notaufnahmeregister" wegen des bereits erwähnten Konzepts, dass die Informationen so wie in der Versorgung entstanden in einem lokalen Data Warehouse (DWH) abgespeichert und zu gegebener Zeit lokal ausgewertet werden, eher einer Zusammenfassung einer Versorgungsgepisode gleich, wie beispielsweise eine Arztbrief oder ein Entlassbrief. Daher wurde und wird die CDA-Fassung als Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister bezeichnet.

Leitfaden

Bereits Anfang des Jahres 2024 wurde ein Kommentierungsverfahren zum Szenario Notaufnahmeregister mit den erweiterten Datensatzdefinitionen durchgeführt, welches vor allem von den fachlich-inhaltlichen Expertinnen und Experten begleitet wurde.

Mit diesem Leitfaden liegt nun die technische Umsetzung mit Datenformaten und Terminologien vor. Das Verfahren beinhaltet folgende Sammlungen von Artefakten:

das Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation für das Notaufnahmeregister 2025 CDA Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) als natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation,
die zugehörigen Updates zu den zu verwendeten Terminologien (Value Sets, Code Systeme) zum Einsatz für Implementierungen des Notaufnahmeregisters 2025.

Etwa zeitgleich wird eine Sammlung der Fast Healthcare Interoperability Resources FHIR-Profile für das Notaufnahmeregister zur Kommentierung bereitgestellt. Diese Profile sollen – nach Einbindung in den FHIR Implementierungsleitfaden – für neue Implementierungen genutzt werden und stellen die Migration in die FHIR-Welt dar. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden.

Ergänzungen im jetzigen Leitfaden

Bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) wurden entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Grundsätzlich ist das CDA-Dokument im Header-Teil überwiegend gleichgeblieben. Der Body-Teil besteht aus in etwa den gleichen Sektionen, allerdings ausgerichtet auf die Änderungen versehenen mit Neuerungen und Ergänzungen.

^{[Abbildung 1]} Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA

Wichtigste Themen für die Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte sind

abgeleitete Informationen zum Alter des Patienten bei Versorgungsbeginn
Informationen zur ungeplanten Wiedervorstellung zum selben Grund im Rahmen der Notfallanamnese
die generische allgemeingültige Triage-Information
das Präsentationdiagramm für das Manchester-Triage-System MTS
Indikatoren für Manchester-Triage-System MTS und Emergency Severity Index ESI
Medikation als Maßnahmen.

Einfluss auf die gesamte Spezifikation hat die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT (siehe Abschnitt „Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung“) als grundsätzliche Terminologie im Fokus. Daraus resultieren neue Value Sets für Auswahllisten und neue semantische Annotationen von Konzepten.

^{[Abbildung 2]} Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte

Soweit möglich sind die Auswahllisten der einzelnen Konzepte mit den SNOMED-Termen verbunden. So lässt sich einerseits die Darstellung für die Nutzerinnen und Nutzer konstruieren und andererseits sind die Zuordnungen deutlich.

^{[Abbildung 3]} Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT

Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister ist als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Im folgenden ist für das abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte Szenario Notaufnahmeregister eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Patient 1...1 R

10002

Geburtsdatum 1...1 R

59

Geschlecht 1...1 R

65

Anschrift 1...1 R

20119

Postleitzahl 1...1 R

20123

Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R

21734

Postleitzahl dreistellig 1...1 R

21745

Alter in Jahren 1...1 R

21727

Alter in Monaten 1...1 R

29509

Alter in Tagen 1...1 R

29616

Alter in NoKeda-Kategorien 1...1 R

21735

Geburtsjahr 1...1 R

22063

Hauptkostenträger 1...1 R

20096

Kostenträger 1...1 R

21578

Name 1...1 R

21579

Identifikation 1...1 R

21580

KV-Fall 1...1 R

21587

Administrative Aufnahmeinformationen 1...1 R

20099

Einrichtung 1...1 R

20678

BSNR 1...1 R

20679

Institutionskennzeichen 1...1 R

20680

Aufnahmezeitpunkt 1...1 R

58

Zuweisung zur Notaufnahme 1...1 R

10017

Zuweisung 1...1 R

22

Transport 1...1 R

10005

Transportmittel 1...1 R

20139

Medizinische Begleitung 1...1 R

20140

Wiedervorstellung 1...1 R

21732

Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen 1...1 R

21731

Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund 1...1 R

21733

Ersteinschätzung 1...* R

10029

Direkter Arztkontakt 1...1 R

21559

Parameter der Ersteinschätzung 0...1 C

29249

Ergebnis der Ersteinschätzung 1...1 R

21746

Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1...1 R

770

verwendetes Ersteinschätzungssystem 1...1 R

804

Version Ersteinschätzungssystem 1...1 R

21560

Manchester Triage System 0...1 C

21715

MTS-Präsentationsdiagramm 1...* R

21074

MTS-Indikator 1...1 R

22156

MTS-Indikatoren ROT 1...* R

21047

MTS-Indikatoren ORANGE 1...* R

21048

MTS-Indikatoren GELB 1...* R

21049

MTS-Indikatoren GRÜN 1...* R

21050

ESI-Triage 0...1 C

21073

Notfallanamnese 1...1 R

10030

Beschwerden bei Vorstellung 1...1 R

10034

Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 1...1 R

805

Ereigniseintritt 1...1 R

20101

Zeitpunkt erster Arztkontakt 1...1 R

37

Unfall-Anamnese 1...1 R

20154

Unfallursache 1...1 R

20156

Fahrzeug des Verunfallten 1...1 R

20278

Unfallkinetik 1...1 R

20280

Unfallart TraumaRegister 1...1 R

21748

Reise-Anamnese 1...1 R

21545

Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate 1...1 R

21546

Besuchte Länder 0...1 C

21547

Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? 1...1 R

20365

Vitalparameter 1...* R

10006

Zeitpunkt 1...1 R

20366

Atemfrequenz 0...1 R

9

Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung 0...1 R

10

Blutdruck 0...1 R

20141

Systolischer Blutdruck 1...1 R

11

Diastolischer Blutdruck 0...1 R

20143

Herzfrequenz 0...1 R

12

Puls 0...1 R

20146

Pulsfrequenz 1...1 R

20282

Körperkerntemperatur 0...1 R

20

Körperkerntemperatur 1...1 R

20050

Scores 1...1 R

20207

Glasgow Coma Scale (GCS) 1...* R

10007

GCS Summe 0...* R

17

Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung 1...1 R

21750

Niedrigste GCS-Summe 1...1 R

21751

Erste Schmerzmessung 1...1 R

21761

Diagnostik 1...1 R

10011

Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe 1...1 R

21762

Laboruntersuchung angefordert 1...1 R

21763

Mikrobiologie angefordert 1...1 R

21764

BGA angefordert 1...1 R

29264

EKG angefordert 1...1 R

29265

Sonographie angefordert 1...1 R

29266

Röntgenthorax angefordert 1...1 MM

29267

Röntgen-Thorax durchgeführt 1...1 R

21964

Röntgen-Becken durchgeführt 1...1 R

21966

Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt 1...1 R

21968

Ganzkörper-CT durchgeführt 1...1 R

21970

CT Kopf durchgeführt 1...1 R

21972

CT HWS durchgeführt 1...1 R

21974

CT Thorax durchgeführt 1...1 R

21976

CT Abdomen durchgeführt 1...1 R

21978

CT Extremitäten durchgeführt 1...1 R

21980

MRT durchgeführt 1...1 R

21982

CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie 1...1 R

22056

Wildcard: Diagnostik 0...* R

29601

Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R

29608

Zeitpunkt 0...1 R

29603

Zeitraum 0...1 R

29609

Code 1...1 R

29604

Wert 1...1 R

29605

Definitorischer Link 1...1 R

29606

Maßnahmen 1...1 R

22159

Medikamentöse Therapie 0...1 R

20668

Medikation 0...* R

30086

(An anderer Stelle im Detail definiert, hier nur referenziert)

Isolation 1...1 R

10004

Isolation 1...1 R

7

Isolation Begründung 1...1 R

8

Wildcard: Therapie 0...* R

29610

Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R

29613

Zeitpunkt 0...1 R

29614

Zeitraum 0...1 R

29615

Code 1...1 R

29612

Definitorischer Link 1...1 R

29611

Abschlussdiagnosen 1...1 R

10018

Abschlussdiagnose 1...* R

10012

Freitext Abschlussdiagnose 1...1 R

42

ICD-10 1...1 R

44

ICD-10 Sekundärdiagnose 0...* R

29508

Zusatzkennzeichen 0...1 R

20024

Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer 1...1 R

20023

Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1...1 R

21607

Typ Verlegung 1...1 R

20021

Typ Entlassung 1...1 R

20022

Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung 1...1 R

20237

Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig 1...1 R

20814

Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 1...1 R

882

Aufnehmende Fachabteilung § 301 1...1 R

29263

Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R

21892

Kombination Typen Verlegung und Entlassung 1...1 R

21760

Dokumentationsinformationen 1...1 R

21743

Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21752

Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21753

Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21754

Berechnete Zeitintervalle 1...1 R

21755

Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme 1...1 R

29262

Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung 1...1 R

21756

Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt 1...1 R

21757

Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten 1...1 R

21758

Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten 1...1 R

21759

Zeit bis zum Export 1...1 R

21742

Datenbereitstellung 1...1 R

21739

Name des EDIS 1...1 R

21738

Version des EDIS 1...1 R

21740

Zeitpunkt Export aus EDIS 1...1 R

21741

^{[Tabelle 1]} Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

Kardinalität, Konformität [1]
NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. ^[1], ^[2]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

V für eine Verdachtsdiagnose
G für eine gesicherte Diagnose
A für eine ausgeschlossene Diagnose
Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
dem Patienten
dem Ersteller (Autor)
der Organisation die das Dokument verwaltet
die Dienstleistung/Behandlung
der Patientenkontakt sowie
mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Section	Template-ID
Demografische Informationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung	1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel	1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese	1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores	1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik	1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie	1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

^{[Tabelle 2]} Übersicht über die CDA-Sections

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

Document
Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2)
1. Header
  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
2. Header
  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
3. Header
  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
4. Header
  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
5. Header
  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
6. Header
  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
7. Header
  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
8. Header
  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
9. Header
  Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3)
10. Header
  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
11. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
12. Header
  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
13. Header
  Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4)
14. Header
  Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5)
15. Header
  Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6)
16. Section
  Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7)
  1. Entry
    Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8)
  2. Entry
    Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9)
17. Section
  Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
  1. Entry
    Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
18. Section
  Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10)
  1. Entry
    Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11)
  2. Entry
    Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12)
19. Section
  Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13)
  1. Entry
    Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14)
  2. Entry
    Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15)
20. Section
  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16)
  1. Entry
    Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17)
  2. Entry
    Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18)
    1. Entry
      Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19)
      1. Entry
        MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21)
      2. Entry
        MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22)
      3. Entry
        MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23)
      4. Entry
        MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24)
      5. Entry
        MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25)
    2. Entry
      Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20)
      1. Entry
        ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26)
21. Section
  Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27)
  1. Entry
    Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
    1. Entry
      Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
  2. Entry
    Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28)
    1. Entry
      Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29)
    2. Entry
      Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30)
    3. Section
      Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31)
22. Section
  Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33)
  1. Entry
    Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34)
  2. Entry
    Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35)
  3. Entry
    Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36)
    1. Entry
      Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37)
    2. Entry
      Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38)
  4. Entry
    Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39)
  5. Entry
    Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40)
  6. Entry
    Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41)
  7. Entry
    Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42)
  8. Entry
    Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43)
  9. Entry
    Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44)
  10. Entry
    Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45)
23. Section
  Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62)
  1. Entry
    Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46)
  2. Entry
    Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47)
  3. Entry
    BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48)
  4. Entry
    EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49)
  5. Entry
    Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50)
  6. Entry
    Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51)
  7. Entry
    Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52)
  8. Entry
    Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53)
  9. Entry
    Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54)
  10. Entry
    Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55)
  11. Entry
    CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56)
  12. Entry
    CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57)
  13. Entry
    CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58)
  14. Entry
    CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59)
  15. Entry
    CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60)
  16. Entry
    MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61)
  17. Entry
    CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91)
  18. Entry
    Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89)
24. Section
  Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63)
  1. Entry
    Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65)
    1. Entry
      Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66)
  2. Entry
    Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90)
25. Section
  Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67)
    1. Entry
      UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10)
      1. *
        CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151)
    2. Entry
      UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6)
26. Section
  Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68)
  1. Entry
    Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69)
    1. Entry
      Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70)
27. Section
  Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71)
  1. Entry
    Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72)
28. Section
  Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73)
  1. Entry
    Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75)
  2. Entry
    Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76)
  3. Entry
    Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77)
  4. Entry
    Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74)
  5. Entry
    Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78)
  6. Entry
    Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79)
  7. Entry
    Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80)
  8. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81)
  9. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82)
  10. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83)
  11. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84)
  12. Entry
    Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85)
  13. Entry
    Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86)
  14. Entry
    Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87)
  15. Entry
    Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

^{[Tabelle 3]} Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

Document Level Templates
Header Level Templates
Section Level Templates (Abschnitte)
Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

↑ Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824
↑ Kodierfragen ICD-10 beim BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Kodierfragen/ICD-10-GM/_node.html

[5] Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824

[6] Kodierfragen ICD-10 beim BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Kodierfragen/ICD-10-GM/_node.html

[Abbildung 1]

[Abbildung 2]

[Abbildung 3]

[Tabelle 1]

[1]

[2]

[Tabelle 2]

[Tabelle 3]

@@ Zeile 9: / Zeile 9: @@
 Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie
 * stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
-* erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben?
+* erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
-Rö-Thorax gemacht? Pathologisch?
-War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
 * fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).

Aufbau

Aktuelle Version vom 22. August 2024, 09:50 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"

Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung

Leitfaden

Ergänzungen im jetzigen Leitfaden

Struktureller Aufbau

Verwendete Standards und Spezifikationen

Besondere Hinweise zur Modellierung

Übersicht CDA Header und Body

Header

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Body

Verwendung von Templates

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