2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist: Unterschied zwischen den Versionen
| Zeile 2: | Zeile 2: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Anrede 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Anrede 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">7</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text | </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text | ||
| Zeile 11: | Zeile 11: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Patient 1...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Patient 1...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">1</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | ||
| Zeile 20: | Zeile 20: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Autor 1...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Autor 1...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">2</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | ||
| Zeile 29: | Zeile 29: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">3</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | ||
| Zeile 38: | Zeile 38: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R | <h2 style="border-bottom: none;">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">4</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten | ||
| Zeile 47: | Zeile 47: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Art der Versorgung 1...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Art der Versorgung 1...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">5</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme </p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | </h2><p>Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme </p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
<li> | <li> | ||
| − | + | Art der Stellungnahme | |
</li> | </li> | ||
<li> | <li> | ||
| − | + | Art der Betreuung | |
</li> | </li> | ||
<li> | <li> | ||
| − | + | Art des Aufenthalts | |
</li> | </li> | ||
</ul> | </ul> | ||
| Zeile 80: | Zeile 80: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Vertraulichkeit 1...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Vertraulichkeit 1...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">26</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen</p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | </h2><p>Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen</p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
<li> | <li> | ||
| − | + | Vertraulichkeitsstufe | |
</li> | </li> | ||
<li> | <li> | ||
| − | + | Vertraulichkeitsgrad | |
</li> | </li> | ||
</ul> | </ul> | ||
| Zeile 107: | Zeile 107: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Diagnosen 0...* R | <h2 style="border-bottom: none;">Diagnosen 0...* R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">8</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z) | </h2><p>Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z) | ||
| Zeile 118: | Zeile 118: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">9</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches | </h2><p>Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches | ||
| Zeile 129: | Zeile 129: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">27</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: | </h2><p>Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: | ||
| Zeile 138: | Zeile 138: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Biografische Anamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Biografische Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">22</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 145: | Zeile 145: | ||
<ul> | <ul> | ||
| − | + | ||
| − | + | <li>Alter und Beruf der Eltern,<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>Geschwister,<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>Umstände und Beziehungen,<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>Herkunftsfamilie,<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>Lebensumstände,<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 180: | Zeile 180: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Soziale Anamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Soziale Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">11</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 196: | Zeile 196: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">10</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 208: | Zeile 208: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
| − | + | Traumaanamnese | |
| − | + | </li> | |
| − | + | <li> | |
| − | + | Anamnese kritischer Lebensereignisse | |
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 224: | Zeile 224: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">29</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 242: | Zeile 242: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Anamnese 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">12</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, | </h2><p>Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, | ||
| Zeile 251: | Zeile 251: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Eigenanamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Eigenanamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">30</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 265: | Zeile 265: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Familienanamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Familienanamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">14</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
<p><span style="caret-color: rgb(0, 0, 0); text-size-adjust: auto;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen | <p><span style="caret-color: rgb(0, 0, 0); text-size-adjust: auto;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen | ||
| − | + | leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten</span> | |
<br clear="none"> | <br clear="none"> | ||
| Zeile 278: | Zeile 278: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Vegetative Anamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Vegetative Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">13</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 294: | Zeile 294: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Gynäkologische Anamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Gynäkologische Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">31</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 307: | Zeile 307: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Suchtmittelanamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Suchtmittelanamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">32</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 313: | Zeile 313: | ||
<p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben | <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben | ||
zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten | zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten | ||
| − | + | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 324: | Zeile 324: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Sexualanamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Sexualanamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">33</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 338: | Zeile 338: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Anamnese des Essverhaltens 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Anamnese des Essverhaltens 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">34</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 353: | Zeile 353: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Sonstige Anamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Sonstige Anamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">35</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
<p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische | <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische | ||
| − | + | Anamnese) | |
</p> | </p> | ||
| Zeile 368: | Zeile 368: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Medikamentenanamnese 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Medikamentenanamnese 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">36</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 384: | Zeile 384: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Medikation bei Aufnahme 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Medikation bei Aufnahme 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">15</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 392: | Zeile 392: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Medikamente bei Aufnahme | Medikamente bei Aufnahme | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 406: | Zeile 406: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Befunde 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Befunde 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">37</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: | </h2><p>Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: | ||
| Zeile 414: | Zeile 414: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">16</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 421: | Zeile 421: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Körperlicher Befund | Körperlicher Befund | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 434: | Zeile 434: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Konsile 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Konsile 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">20</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 441: | Zeile 441: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Konsiliarbefunde | Konsiliarbefunde | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 454: | Zeile 454: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Diagnostik 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Diagnostik 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">38</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 461: | Zeile 461: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Organmedizinischer Befund | Organmedizinischer Befund | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 474: | Zeile 474: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Labor 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Labor 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">17</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 481: | Zeile 481: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Laborwerte | Laborwerte | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | <li> | |
Laborbefunde | Laborbefunde | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 497: | Zeile 497: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">18</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 504: | Zeile 504: | ||
<p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul> | ||
| − | + | <li> | |
Psychischer Befund | Psychischer Befund | ||
| − | + | </li> | |
</ul> | </ul> | ||
</p> | </p> | ||
| Zeile 517: | Zeile 517: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Testpsychologische Diagnostik 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Testpsychologische Diagnostik 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">39</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 531: | Zeile 531: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Behandlung 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Behandlung 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">21</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung | </h2><p>Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung | ||
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<h3 style="border-bottom: none;">Behandlungseinheiten 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungseinheiten 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">40</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 545: | Zeile 545: | ||
<ul> | <ul> | ||
| − | + | ||
| − | + | <li>Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte | |
Psychotherapie, Systemisch, etc.) <br clear="none"> | Psychotherapie, Systemisch, etc.) <br clear="none"> | ||
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
| − | + | <li>eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)<br clear="none"> | |
| − | + | ||
| − | + | </li> | |
| − | + | ||
</ul> | </ul> | ||
| Zeile 568: | Zeile 568: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">41</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 580: | Zeile 580: | ||
<h3 style="border-bottom: none;">Behandlungsverlauf 0...1 R | <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungsverlauf 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">42</div> | |
</div> | </div> | ||
</h3> | </h3> | ||
| Zeile 596: | Zeile 596: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C | <h2 style="border-bottom: none;">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">24</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung | </h2><p>Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung | ||
des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren | des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren | ||
| − | Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc. | + | Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.</p> |
| − | + | <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p> | |
| − | + | <p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung</p> | |
| Zeile 613: | Zeile 613: | ||
</div> | </div> | ||
</h2><p>Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik | </h2><p>Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik | ||
| − | und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen | + | und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen </p> |
<p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p> | <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p> | ||
| Zeile 622: | Zeile 622: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">44</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration | </h2><p>Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration | ||
| − | <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text | + | <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p> |
| − | |||
</div> | </div> | ||
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<h2 style="border-bottom: none;">Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C | <h2 style="border-bottom: none;">Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">23</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, | </h2><p>Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, | ||
zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.<span style="font-size: medium;"> | zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.<span style="font-size: medium;"> | ||
| − | < | + | </span></p> |
| − | |||
| − | + | <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p> | |
| − | + | <p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung</p> | |
| − | |||
</div> | </div> | ||
| Zeile 648: | Zeile 645: | ||
<h2 style="border-bottom: none;">Entlassungsmedikation 0...1 R | <h2 style="border-bottom: none;">Entlassungsmedikation 0...1 R | ||
<div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;"> | ||
| − | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber | + | <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow ">25</div> |
</div> | </div> | ||
</h2><p>Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung. | </h2><p>Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung. | ||
Version vom 6. Oktober 2020, 10:24 Uhr
Inhaltsverzeichnis
- 1 Anrede 0...1 R 7
- 2 Patient 1...1 R 1
- 3 Autor 1...1 R 2
- 4 Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R 3
- 5 Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R 4
- 6 Art der Versorgung 1...1 R 5
- 7 Vertraulichkeit 1...1 R 26
- 8 Diagnosen 0...* R 8
- 9 Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R 9
- 10 Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R 27
- 11 Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
- 11.1 Eigenanamnese 0...1 R 30
- 11.2 Familienanamnese 0...1 R 14
- 11.3 Vegetative Anamnese 0...1 R 13
- 11.4 Gynäkologische Anamnese 0...1 R 31
- 11.5 Suchtmittelanamnese 0...1 R 32
- 11.6 Sexualanamnese 0...1 R 33
- 11.7 Anamnese des Essverhaltens 0...1 R 34
- 11.8 Sonstige Anamnese 0...1 R 35
- 11.9 Medikamentenanamnese 0...1 R 36
- 11.10 Medikation bei Aufnahme 0...1 R 15
- 12 Befunde 0...1 R 37
- 13 Behandlung 0...1 R 21
- 14 Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C 24
- 15 Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C 43
- 16 Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R 44
- 17 Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C 23
- 18 Entlassungsmedikation 0...1 R 25
Anrede 0...1 R
7
7
Wertedomäne: Text
Patient 1...1 R
1
1
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Autor 1...1 R
2
2
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3
3
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4
4
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Art der Versorgung 1...1 R
5
5
Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme
Synonyme:
- Art der Stellungnahme
- Art der Betreuung
- Art des Aufenthalts
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (3)
| Konzept |
|---|
| stationär |
| teil-stationär |
| ambulant |
Vertraulichkeit 1...1 R
26
26
Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen
Synonyme:
- Vertraulichkeitsstufe
- Vertraulichkeitsgrad
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (2)
| Konzept |
|---|
| normal |
| streng vertraulich |
Diagnosen 0...* R
8
8
Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9
9
Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
Wertedomäne: Text
Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
27
27
Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen:
Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische Vorbehandlungen
Biografische Anamnese 0...1 R
22
22
Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst
- Alter und Beruf der Eltern,
- Geschwister,
- Umstände und Beziehungen,
- Herkunftsfamilie,
- Lebensumstände,
- chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
Wertedomäne: Text
Soziale Anamnese 0...1 R
11
11
Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese, Beschreibung der aktuellen Lebenssituation des Patienten
Wertedomäne: Text
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10
10
Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst eine Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritische Lebensumstände inkl. mit Zeitraumangaben; ggf. kurze Umschreibung des Kontextes.
Synonyme:
- Traumaanamnese
- Anamnese kritischer Lebensereignisse
Wertedomäne: Text
Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R
29
29
Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese.
Welche psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sind dem Gespräch
bereits vorausgegangen?
Angaben zum Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. Bemerkungen
seitens des Patienten diesbezüglich
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
12
Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese,
Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Suchtmittelanamnese, Sexualanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme
Eigenanamnese 0...1 R
30
30
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten und ihren Verläufen
Wertedomäne: Text
Familienanamnese 0...1 R
14
14
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten
Wertedomäne: Text
Vegetative Anamnese 0...1 R
13
13
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Umfasst Patientenangaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang,
Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
Wertedomäne: Text
Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31
31
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
Wertedomäne: Text
Suchtmittelanamnese 0...1 R
32
32
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben
zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
Wertedomäne: Text
Sexualanamnese 0...1 R
33
33
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
Wertedomäne: Text
Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34
34
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
Wertedomäne: Text
Sonstige Anamnese 0...1 R
35
35
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische
Anamnese)
Wertedomäne: Text
Medikamentenanamnese 0...1 R
36
36
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Welche Medikamente hat der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen?
Ggf. Patientenangaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit,
Adhärenz
Wertedomäne: Text
Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15
15
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Synonyme:
- Medikamente bei Aufnahme
Wertedomäne: Text
Befunde 0...1 R
37
37
Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen:
Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16
16
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
Synonyme:
- Körperlicher Befund
Wertedomäne: Text
Konsile 0...1 R
20
20
Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
Synonyme:
- Konsiliarbefunde
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38
38
Umfasst z.B. EKG, Sonographie, Bildgebung bzw. radiologische Untersuchungen etc.
Synonyme:
- Organmedizinischer Befund
Wertedomäne: Text
Labor 0...1 R
17
17
Laborbefunde eventuell im Verlauf
Synonyme:
- Laborwerte
- Laborbefunde
Wertedomäne: Text
Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18
18
Ergebnisse psychischer Untersuchung beispielsweise nach AMDP
Synonyme:
- Psychischer Befund
Wertedomäne: Text
Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39
39
Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen bzw. Interviewdiagnostik.
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD).
Wertedomäne: Text
Behandlung 0...1 R
21
21
Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung
des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
Behandlungseinheiten 0...1 R
40
40
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
- Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
- Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie, Systemisch, etc.)
- eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
Wertedomäne: Text
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41
41
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
Wertedomäne: Text
Behandlungsverlauf 0...1 R
42
42
Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“; Therapeutisches Bündnis, Behandlungsmotivation, Angaben zu Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
Wertedomäne: Text
Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24
24
Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung
des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren
Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43
43
Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung
Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44
44
Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
Wertedomäne: Text
Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23
23
Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf,
zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Entlassungsmedikation 0...1 R
25
25
Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
Wertedomäne: Text
