Dokumenttypen: Unterschied zwischen den Versionen

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|Zusammenfassung
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|Entlassbrief  
 
|Entlassbrief  
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|Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|34133-9
 
|34133-9
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|5
 
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|18842-5
 
|18842-5
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|5
 
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
 
|11490-0
 
|11490-0
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|5
 
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
 
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|34745-0
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|5
 
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus
 
|34105-7
 
|34105-7
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|5
 
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus
 
|Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus
 
|34106-5
 
|34106-5
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|Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)
 
|Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)
 
|18733-6
 
|18733-6
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|5
 
 
|visit note: emergency department
 
|visit note: emergency department
 
|28568-4
 
|28568-4
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|4
 
|
 
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−
|5
 
 
|Anamnese und Befund (History and physical note)
 
|Anamnese und Befund (History and physical note)
 
|11492-6
 
|11492-6
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|Verlaufsbericht (Progress note)
 
|Verlaufsbericht (Progress note)
 
|11506-3
 
|11506-3
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|5
 
 
|administrative note (generic)
 
|administrative note (generic)
 
|51851-4
 
|51851-4
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|
 
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|4
 
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−
|5
 
 
|Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)
 
|Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)
 
|11542-8
 
|11542-8
−
 
+
|
  
 
|-
 
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|Pflegerischer Entlassbrief
 
|Pflegerischer Entlassbrief
 
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|eBPG
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|3
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 +
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|
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|
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 +
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|
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|
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|34905–0
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|
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|
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|
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|-
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|
 +
|
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|3
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|
 
|
 
|
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|evaluation and management note (Infectious Diseases)
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|34782–3
 
|
 
|
  
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|
 
|3
 
|3
 +
|
 +
|
 +
|evaluation and management note (dermatology)
 +
|34759–1
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|
 +
 +
|-
 +
|
 +
|2
 +
|
 
|
 
|
 
|
 
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|3
 
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−
|4
 
 
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|
 
|Einweisungsbrief  
 
|Einweisungsbrief  
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 +
|3
 
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|Verlegungsbrief  
 
|Verlegungsbrief  
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|
 
|
 +
|4
 
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−
|5
 
 
|Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician
 
|Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician
 
|28616-1
 
|28616-1
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|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse
 
|Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse
 
|28651-8
 
|28651-8
 +
|
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung
 
|18761-7
 
|18761-7
 +
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|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung
 
|28616-1
 
|28616-1
 +
|
  
 
|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
 
|Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung
 
|28651-8
 
|28651-8
 +
|
 +
 +
|-
 +
|
 +
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 +
|
 +
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|Gutachten
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|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Bericht des Sozialdienstes (Social service report)
 
|Bericht des Sozialdienstes (Social service report)
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Strahlentherapiebericht  
 
|Strahlentherapiebericht  
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Chemotherapiebericht  
 
|Chemotherapiebericht  
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Pflegebericht
 
|Pflegebericht
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|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Konsilbericht (Consultation note)
 
|Konsilbericht (Consultation note)
Zeile 571: Zeile 719:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (general medicine)
 
|Consultation note (general medicine)
 
|34764-1
 
|34764-1
Zeile 581: Zeile 729:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (hospital)
 
|Consultation note (hospital)
 
|34104-0
 
|34104-0
Zeile 591: Zeile 739:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (pulmonary)
 
|Consultation note (pulmonary)
 
|34103-2
 
|34103-2
Zeile 601: Zeile 749:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (physical therapy)
 
|Consultation note (physical therapy)
 
|34824-3
 
|34824-3
Zeile 611: Zeile 759:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (ophthalmology)
 
|Consultation note (ophthalmology)
 
|34807-8
 
|34807-8
Zeile 621: Zeile 769:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|4
 
|
 
|
−
|5
 
 
|Consultation note (gastroenterology)
 
|Consultation note (gastroenterology)
 
|34761-7
 
|34761-7
Zeile 630: Zeile 778:
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Operationsbericht (Operative note)
 
|Operationsbericht (Operative note)
 
|11504-8
 
|11504-8
 +
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Therapiebericht (Procedure note)
 
|Therapiebericht (Procedure note)
 
|11505-5
 
|11505-5
 +
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)
 
|Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)
 
|18742-7
 
|18742-7
 +
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Autopsiebericht (Autopsy report)
 
|Autopsiebericht (Autopsy report)
 
|18743-5
 
|18743-5
−
 
+
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Notfallbericht (Emergency visit note)
 
|Notfallbericht (Emergency visit note)
 
|15507-7
 
|15507-7
−
 
+
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
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−
|4
 
 
|
 
|
 
|EKG Befund (Echocardiogram Report)
 
|EKG Befund (Echocardiogram Report)
 
|11520-4
 
|11520-4
−
 
+
|
  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
 
|
 
|
 +
|3
 
|
 
|
−
|4
 
 
|
 
|
 
|Endoskopie-Befund  
 
|Endoskopie-Befund  
Zeile 697: Zeile 848:
 
|
 
|
 
|
 
|
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|Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)
 
|Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)
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|Koloskopiebefund  
 
|Koloskopiebefund  
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|Laborbefund  
 
|Laborbefund  
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|Mikrobiologiebefund  
 
|Mikrobiologiebefund  
 
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|MRT-Befund  
 
|MRT-Befund  
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|Nachsorgebefund  
 
|Nachsorgebefund  
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|Neuropathologiebefund  
 
|Neuropathologiebefund  
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|Pathologiebefund  
 
|Pathologiebefund  
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|Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)
 
|Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)
 
|11529-5
 
|11529-5
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|Rektoskopiebefund  
 
|Rektoskopiebefund  
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|Radiologiebefund  
 
|Radiologiebefund  
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|Röntgenbefund (Radiology report)
 
|Röntgenbefund (Radiology report)
 
|11522-0
 
|11522-0
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|Radiology Study
 
|Radiology Study
 
|11528-7
 
|11528-7
 +
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|CT-Bericht (CT report CT)
 
|CT-Bericht (CT report CT)
 
|18747-6
 
|18747-6
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 +
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|Sonographiebefund  
 
|Sonographiebefund  
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 +
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|Impf-Pass
 
|Impf-Pass
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 +
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|Röntgen-Pass
 
|Röntgen-Pass
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 +
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|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:HL7_CDA_Mutterpass Mutterpass]
 
|[http://wiki.hl7.de/index.php/IG:HL7_CDA_Mutterpass Mutterpass]
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|
 
|
 
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|
 +
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−
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|
 
|Kinderuntersuchungsheft
 
|Kinderuntersuchungsheft
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|
 
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 +
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|Zahnarztpass
 
|Zahnarztpass
 
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!Formular
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|eFA-Code: 5.1
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|QS-Dokument
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|eFA-Code: 4.3
  
 
|-
 
|-
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|
 
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|
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|Formular
+
|Anordnungsbogen
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 +
|eFA-Code: 7.2
 +
 
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|2
 
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 +
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 +
|Verordnung
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 +
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|-
 
|-
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|
 
|
 
|
 
|
−
|Anamnesebogen
+
|Rezept
 
|
 
|
−
|eFA-Code: 5.1
+
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|-
 
|-
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|
 
|
−
|QS-Dokument
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|Heilmittel
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 +
 
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|physikalische Therapie
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|Ergo-Therapie
 
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−
|eFA-Code: 4.3
+
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|Anordnungsbogen
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|häusliche Krankenpflege
 
|
 
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|eFA-Code: 7.2
+
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|-
 
|-
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|Verschreibung
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|Hilfsmittel
 
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!1
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!
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+
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|Meldungen
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!Meldungen
 
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|IfSG-Meldung des Arztes
 
|IfSG-Meldung des Arztes
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|IfSG-Meldung des Labors
 
|IfSG-Meldung des Labors
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|Health Care associated infection report
 
|Health Care associated infection report
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−
|4
 
 
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|
 
|Klinische Tumorregister
 
|Klinische Tumorregister
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|Epidemiologische Tumorregister
 
|Epidemiologische Tumorregister
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!1
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!
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+
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+
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|Planung
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!Planung
 
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−
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|
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* 11492–6 history and physical note (hospital)  
 
* 11492–6 history and physical note (hospital)  
 
* 18759–1 Study report (Respiratory system)  
 
* 18759–1 Study report (Respiratory system)  
−
* 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
 
 
* 29751–5 Critical Care records  
 
* 29751–5 Critical Care records  
−
* 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
 
 
* 11522–0 Study report (cardiac echo)  
 
* 11522–0 Study report (cardiac echo)  
 
* 15508–5 labor and delivery records  
 
* 15508–5 labor and delivery records  
 
* 28570–0 procedure note (generic)  
 
* 28570–0 procedure note (generic)  
 
* 18729–4 urinalysis studies  
 
* 18729–4 urinalysis studies  
−
* 34109–9 evaluation and management note (generic)
 
−
* 34806–0 evaluation and management note (oncology)
 
 
* 11524–6 Study report (EKG)  
 
* 11524–6 Study report (EKG)  
−
* 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
 
−
* 34905–0 evaluation and management note (neurology)
 
 
* 52072–6 non-emergency transportation attachment  
 
* 52072–6 non-emergency transportation attachment  
−
* 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
 
−
* 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
 
 
* 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
 
* 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
−
* 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
 
−
* 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
 
 
* 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
 
* 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
  

Version vom 19. März 2012, 21:14 Uhr

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Dokumenttypen

Dokumenttypen sind ein wichtiger Bestandteil der Beschreibung eines Dokumentes durch Metadaten. Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Taxonomie

Lvl Bezeichnung Loinc-Code Kommentar
1 2 3 4 5


1 Administrative Informationen
2 Versichertendaten eFA-Code: 1
2 Überweisung


3 ambulante Überweisung


3 stationäre Einweisung


2 Konsens eBPG, eFA-Code: 8
3 eFA-Einwilligung eFA-Code: 8.1
3 BPPC-Dokument
3 Organspendeerklärung


2 Behandlungsvertrag
3 Selektiv-Vertrag
2 Transaktion
3 eFA-in-a-Box ???
2 Quittung
3 charge ticket or encounter form attachment 53242-4
1 Feingranulare Daten
2 Diagnose eBPG, eFA-Code: 2
2 Prozedur eBPG, eFA-Code: 3
2 Epikrise
2 Notfalldaten
2 Labordaten eFA-Code: 6.2.1


2 Medikation
2 Impfung
2 Allergie
2 EKG-Kurve


2 Cave eFA-Code: 4.4
1 Zusammenfassung eFA-Code: 4
2 Arztbrief eBPG, eFA-Code: 4.1
3 Entlassbrief eBPG, eFA-Code: 4.1.2


4 Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 34133-9
4 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18842-5
4 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 11490-0
4 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 34745-0
4 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus 34105-7
4 Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus 34106-5


4 Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) 18733-6


4 visit note: emergency department 28568-4
4 Anamnese und Befund (History and physical note) 11492-6


4 Verlaufsbericht (Progress note) 11506-3
4 administrative note (generic) 51851-4


4 Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) 11542-8
4 Pflegerischer Entlassbrief eBPG
2 Evaluation and Management Note


3 evaluation and management note (Diabetology) 34861–5
3 evaluation and management note (inpatient) 34112–3
3 evaluation and management note (generic) 34109–9
3 evaluation and management note (oncology) 34806–0
3 evaluation and management note (cardiology) 34752–6
3 evaluation and management note (neurology) 34905–0
3 evaluation and management note (Emergency Medicine) 34878–9
3 evaluation and management note (nephrology) 34796–3
3 evaluation and management note (Infectious Diseases) 34782–3
3 evaluation and management note (dermatology) 34759–1
2 Study Report
3 Einweisungsbrief eFA-Code: 4.1.1
3 Verlegungsbrief eFA-Code: 4.1.3
4 Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician 28616-1
4 Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse 28651-8
4 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung 18761-7
4 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung 28616-1
4 Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung 28651-8
2 Gutachten


2 Bericht / Befund eFA-Code: 5


3 Bericht des Sozialdienstes (Social service report) 11519-6 eFA-Code: 5.4


3 Strahlentherapiebericht eFA-Code: 5.5
3 Chemotherapiebericht eFA-Code: 5.6
3 Pflegebericht


3 Konsilbericht (Consultation note) 11488-4 eFA-Code: 5.7
4 Consultation note (general medicine) 34764-1
4 Consultation note (hospital) 34104-0
4 Consultation note (pulmonary) 34103-2
4 Consultation note (physical therapy) 34824-3
4 Consultation note (ophthalmology) 34807-8
4 Consultation note (gastroenterology) 34761-7
3 Operationsbericht (Operative note) 11504-8
3 Therapiebericht (Procedure note) 11505-5
3 Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) 18742-7
3 Autopsiebericht (Autopsy report) 18743-5
3 Notfallbericht (Emergency visit note) 15507-7
3 EKG Befund (Echocardiogram Report) 11520-4
3 Endoskopie-Befund eFA-Code: 5.2.2
3 Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) 18745-0 eFA-Code: 5.2.3
3 Koloskopiebefund eFA-Code: 5.2.4
3 Laborbefund 11502-2 eBPG, eFA-Code: 5.2.5
4 Mikrobiologiebefund eFA-Code: 5.2.7
3 MRT-Befund eFA-Code: 5.2.6
3 Nachsorgebefund eFA-Code: 5.2.8
3 Neuropathologiebefund eFA-Code: 5.2.9
3 Pathologiebefund eFA-Code: 5.2.10
4 Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5
3 Rektoskopiebefund eFA-Code: 5.2.11
3 Radiologiebefund eBPG, eFA-Code: 5.2.12
4 Röntgenbefund (Radiology report) 11522-0
4 Radiology Study 11528-7
4 CT-Bericht (CT report CT) 18747-6 eFA-Code: 5.2.1


3 Sonographiebefund eFA-Code: 5.2.13
2 Pass
3 Impf-Pass
3 Röntgen-Pass
3 Mutterpass eBPG?
3 Kinderuntersuchungsheft
3 Zahnarztpass
1 Formular
2 Anamnesebogen eFA-Code: 5.1
2 QS-Dokument eFA-Code: 4.3
2 Anordnungsbogen eFA-Code: 7.2
2 Verordnung
3 Rezept
3 Heilmittel
4 Stimm-Sprech-Therapie
4 physikalische Therapie
4 Ergo-Therapie
4 häusliche Krankenpflege
3 Hilfsmittel
3 Krankenbeförderung


1 Protokoll
2 OP-Bericht eFA-Code: 5.3
2 Konferenzprotokoll eFA-Code: 4.2
2 Tumorboardprotokoll eFA-Code: 4.2.1
1 Meldungen
2 Infektionsschutz
3 IfSG-Meldung des Arztes
3 IfSG-Meldung des Labors
3 Health Care associated infection report 51897-7
2 unerwünschte Arzneimittelwirkungen
2 Tumorregister
3 Klinische Tumorregister
3 Epidemiologische Tumorregister
1 Planung
2 Therapieplan eFA-Code: 7.1
2 Trainingsplan
2 Medikationsplan

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

  • Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
  • Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
  • ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

  • 33720–4 Blood bank consult
  • 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
  • 18751–8 Study report (endoscopy)
  • 18746–8 Study report (colonoscopy)
  • 11526–1 Study report (pathology)
  • 29750–7 Neonatal Intensive Care records
  • 18757–5 Study report (Radnuc)
  • 51847–2 assessment - Plan note (generic)
  • 11492–6 history and physical note (hospital)
  • 18759–1 Study report (Respiratory system)
  • 29751–5 Critical Care records
  • 11522–0 Study report (cardiac echo)
  • 15508–5 labor and delivery records
  • 28570–0 procedure note (generic)
  • 18729–4 urinalysis studies
  • 11524–6 Study report (EKG)
  • 52072–6 non-emergency transportation attachment
  • 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
  • 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

vorangehende Einträge müssen noch eingruppiert werden.

Verwaiste eFA-Codes

Folgende eFA-Codes können in obiger Taxnomoie nicht untergebracht werden, da es sich hier eher um Formatangaben denn um Dokumenttypen handelt:

  • Standbild
  • 2D-Computergrafik (eFA-Code: 6.4 )
  • EKG (eFA-Code: 6.4.1 )
  • Röntgenbild (eFA-Code: 6.4.2)
  • Röntgenserie (eFA-Code: 6.4.3 )
  • Sonographie (eFA-Code: 6.4.4 )
  • Bewegtbild
  • Video
  • Ton


Liste von Dokumenttypen

Zwecks Überprüfung der "richtigen" Eingruppierung sollen für die wichtigsten Dokumenttypen weiter Eigenschaften angegeben werden:

Konsiliarbericht

  • Konsil, en: Consultation Note
  • Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • Ambulanter Bereich
    • Stationärer Bereich
    • Intensivstation
    • Notaufnahme
    • Ambulanter Bereich, Hausarzt
    • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

  • en: Diagnostic Imaging Report
  • Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
  • Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
  • Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
  • Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellchaften, Strahlenschutz
  • Spezialisierung:
    • Computertomographie (CT)
    • Magnetresonanztomographie (MRT)
    • Sonographie (Ultraschall)
    • Nuklearmedizin
    • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
    • Herzkatheteruntersuchung - Herz
    • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
    • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
    • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
    • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

  • Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
  • Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
  • Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
  • Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt in der Klinik
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

  • Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
  • Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
  • Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
  • Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
  • Zweck: Institutionsinterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
  • Spezialisierung:
    • Krankenhaus
    • ärztlich
    • Chirurgie
    • vollständige Krankengeschichte
    • Pflegeheim, ärztlich
    • Pflegeheim
    • Aufnahmebericht
    • Aufnahmebericht, stationär
    • Anamnesebericht, Hausarzt
    • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
    • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

  • OP-Bericht", en: Operative Note
  • Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
  • Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation (beteiligte Ärzte, Uhrzeiten, Maßnahmen). Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
  • Aktivitäten: operative Maßnahme
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
  • Autor: Arzt (Chirurg)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
  • Spezialisierung:
    • HNO
    • Orthopädie
    • Plastische Chirurgie
    • Chirurgie
    • Urologie
    • Fußchirurgie (Podiatrie)
    • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

  • Therapiebericht, en: Procedure Note
  • Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
  • Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
  • Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
  • Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
  • Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
  • Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

  • en: Progress Note
  • Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
  • Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
  • Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
  • Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
  • Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
  • Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
  • Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
  • Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
  • Spezialisierung:
    • Zahnarzt
    • Chiropraktiker
    • Stationsarzt
    • Hausarzt
    • Psychiater
    • Pflege (vgl. Pflegebericht)
    • Ergotherapie
    • Physikalische Therapie
    • Psychologie
    • Sozialdienst
    • Sprachtherapie
    • Intensivstation
    • Häusliche Pflege
    • Häusliche Pflege, Case-Manager
    • Stationärer Bereich
    • Ambulanter Bereich
    • Kardiologie, ambulanter Bereich
    • Zahnreinigung, ambulanter Bereich
    • Zahnarzt, ambulanter Bereich
    • Hausarzt, ambulanter Bereich
    • Medikation, ambulanter Bereich

Bericht für Dritte

  • Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
  • Spezialisierung:
    • Rezept
    • Heilmittel
    • Hilfsmittel
    • ..

Behandlungsplan

  • Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
  • Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Trainingsplan

  • Synonyme.
  • Inhalt: Fitnessdaten eines trainierenden Patienten
  • Art des Inhalts: nur Daten
  • Kontext: Training im Fitnessstudio (oder zuhause?)
  • Aktivitäten: Training, Arztbesuch nach Training, Training nach Arztbesuch
  • Zweck: Trainingssteuerung und –dokumentation, Informationsaustausch zwischen Fitness und Medizin
  • Autor: Fitnessstudio, Geräte (Cardio- und Kraftgeräte)
  • Adressat: Arzt, Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Eigentümer ist der Patient, Speicherung der Daten privatrechtlich
  • Datenschutz: vermutlich wenige
  • Verwendung: Diagnostik, Prävention, Qualitätssicherung
  • Grundlage: Projekt Fraunhofer-Gesellschaft / Fitnessgeräte-Hersteller Ergo-Fit

Bild-, Ton-, Videodokument

  • Inhalt: "Multimedia"-daten, unstrukturiert, Bilder, Binärdaten oder Datenströme (Streams)

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung

  • Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Rechnung

Quittung

Antrag auf Kostenübernahme

  • Grundlage: KBV, Verträge mit GKV

Ärztliche Bescheinigung

  • offizielle Bestätigungüber einen best. Zustand zur Vorlage bei einer bestimmten Institution (Firma, Amt, Versicherung, ..)
  • Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
  • Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
  • Art des Inhalts: Daten.
  • Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
  • Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
  • Autor: Arzt oder Heilberufler
  • Adressat: Dritte, diverse
  • Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
  • Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
  • Verwendung: Keine weitere Verwendung
  • Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
  • Spezialisierung:
    • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
    • Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten,
    • Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld,
    • Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Mutterpass

  • Mutter-Kind-Pass (in Österreich)
  • Inhalt: Erb- und Immunschwächekrankheiten der Mutter, Informationen über den Zustand des Kindes wie z. B. Lage, Gewicht und Größe. Alle im Verlauf der Schwangerschaft und Geburt kontrollierten Daten und Befunde, einschließlich der Untersuchungsbefunde des Neugeborenen und der Wochenbett-Kontrollbefunde der Mutter. Daten über die werdende Mutter, wie Blutgruppe, Gewicht etc.
  • Art des Inhalts: Daten, Verlaufsdokumentation
  • Kontext: Schwangerschaft, Geburt
  • Aktivitäten: regelmäßige Untersuchungen Mutter-Kind, Vorsorgeuntersuchungen des Kindes
  • Zweck: Vorsorge, Präventivmedizin
  • Autor: Frauenarzt, Hebamme
  • Adressat: Patient
  • Rechte und Pflichten: Dokument im Besitz der Mutter (Aufbewahrungspflicht? Pflichten für den Arzt? Hausarzt?)
  • Datenschutz:
  • Verwendung: Information der beteiligten Heilberufler
  • Grundlage: gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)

Kinderuntersuchungsheft

Notfallausweis

  • Inhalt: Blutgruppe, Transfusion, Risikofaktoren

Pflegebericht

  • Berichtsblatt der Pflegedokumentation, Pflegeprotokoll, Evaluation Pflegeplanung
  • Inhalt: Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. (z.B. nach ATL/AEDL), Pflegeanamnese, Risikoeinschätzungen, Pflegeplanung, Rehabilitationsplan
  • Art des Inhalts: Daten und Interpretation
  • Kontext: Wechsel der pflegerischen Betreuung des Patienten (Verlegung, Entalssung, Übergabe)
  • Aktivitäten: Pflegevisite, Zusammenstellen der Information
  • Zweck: Übergabe pflegerischer Informationen an Weiterbehandler
  • Autor: Pflegekraft oder multidisziplinäres Team
  • Adressat: Pflegekraft in nachfolgender Einrichtung
  • Rechte und Pflichten: Dokumentationspflicht
  • Datenschutz: identifizierende Daten im Freitext wahrscheinlich
  • Verwendung: Folgebehandlung, Qualitätssicherung, Forschung
  • Abgrenzung: Verlaufsdokumentation Pflege (?)
  • Grundlage: Vorgaben und Vereinbarungen der Institutionen (Klinik, Netzwerk o.ä.)

Medikationsplan

  • Medikamentenplan, Dosierungsplan, Arzneimittelplan.
  • Inhalt: Aktuelle Medikation mit Dosierungsangaben
  • Art des Inhalts: Daten und Handlungsempfehlungen
  • Kontext: Verordnung, Änderung der Medikation, Selbstmedikation
  • Aktivitäten: Arztbesuch mit Revision und Aktualisierung des Medikationsplans
  • Zweck: Information des Patienten, Unterstützung des Patienten (oder der Angehörigen) bei der Arzneimitteltherapie
  • Autor: Arzt
  • Adressat: Patient
  • Rechte und Pflichten: im Besitz des Patienten, Dokumentationspflicht des ausstellenden Arztes(?)
  • Datenschutz: keine identifizierenden Daten
  • Verwendung: Information beteiligter Ärzte und Heilberufler, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
  • Abgrenzung: ärztliche Medikationsdokumentation, Arzneimittelverordnung
  • Grundlage: Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (AG AMTS)

Patientenpass

  • Gesundheitsausweis

Arztbrief

  • unterschrieben

Befundbericht Pathologie

  • Pathologiebefund
  • Art des Inhalts: mikorskopische, makroskopische Befund, Färbung, ..
  • Kontext: Verdacht auf pathologische Gewebeveränderungen
  • Zweck: Bericht über eine Materialuntersuchung (Probe, Sektion)
  • Autor: Pathologe
  • Adressat: Arzt

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

  • Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

  • Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
  • Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
  • Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
  • Zweck: Information der zuständigen Stelle (Gesundheitsamt)
  • Autor: Arzt, Labor
  • Adressat: Gesundheitsamt
  • Besonderheit: bundeslandspezifisch
  • Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
  • Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
  • Verwendung: Statistik, public health
  • Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Meldung Tumorregister

  • Krebsregister
  • Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
  • Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
  • Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
  • Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
  • Zweck: Tumordokumentation
  • Autor: Arzt
  • Adressat: Tumorregister
  • Besonderheit: bundeslandspezifisch
  • Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
  • Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
  • Verwendung: public health, Forschung
  • Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
  • Grundlage: Anforderungen der Tumorregister

Organspendeerklärung

  • Organspendeausweis, Organspendepass.
  • Inhalt: Willenserklärung des Bürgers
  • Art des Inhalts: Erklärung des Bürgers, Angaben zu einzelnen Organen (ja/nein)
  • Kontext: Lebensplanung
  • Aktivitäten: Erstellen, Ändern, Einsehen, Zurücknehmen der Erklärung
  • Zweck: postmortale Verwendung, ggf. Meldung an Register (Eurotransplant)
  • Autor: Patient
  • Adressat: Angehörige, Heilberufler
  • Rechte und Pflichten: Dokument im Eigentum (Besitz?) des Patienten
  • Datenschutz: sensibles Dokument, aber außer den Identifikationsdaten des Bürgers keine identifizierenden Merkmale
  • Verwendung:
  • Abgrenzung: Patientenverfügung
  • Grundlage: Formular der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)


Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen

  • Synonyme.
  • Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
  • Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
  • Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
  • Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
  • Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
  • Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
  • Adressat: Adressat (Rolle)
  • Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
  • Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
  • Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
  • Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
  • Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt

Abschnitte (Sections)

Under construction icon-blue.svg Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden.

Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

  • Anrede
  • Fragestellung
  • Anamnese
  • Familienanamnese
  • Krankengeschichte, Voruntersuchungen
  • Befunde
  • Diagnosen
  • besondere Hinweise (CAVE)
  • Therapien/Behandlungsmaßnahmen
  • Behandlungsempfehlungen
  • Risikofaktoren
  • Notizen
  • Epikrise
  • Anhänge
  • Schlusstext
  • ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.

Literatur

  • Hyun S, Ventura R, Johnson SB, Bakken S.: Is the Health Level 7/LOINC document ontology adequate for representing nursing documents?Stud Health Technol Inform. 2006;122:527-31
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  • Elizabeth S. Chen,Genevieve B. Melton, Mark E. Engelstad, and Indra Neil Sarkar: Standardizing Clinical Document Names Using the HL7/LOINC Document Ontology and LOINC Codes AMIA Annu Symp Proc. 2010; 2010: 101–105. Published online 2010 November 13
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  • Yang Huang, Henry J. Lowe: A standards-based approach to represent clincial documents CHIMA & CHITA China Hospital Information Network Conference 2006 Proceedings: 157-168
  • Pavla Frazier, Angelo Rossi-Mori, Robert H. Dolin, Liora Alschuler, Stanley M. Huff: The Creation of an Ontology of Clinical Document Names MEDINFO 2001, V. Patel et al. (Eds), Amsterdam: IOS Press 2001 IMIA: 94-98
  • Sookyung Hyun, and Suzanne Bakken: Toward the Creation of an Ontology for Nursing Document Sections: Mapping Section Headings to the LOINC Semantic Model AMIA Annu Symp Proc. 2006; 2006: 364–368
  • Stephen B. Johnson, Suzanne Bakken, Daniel Dine, Sookyung Hyun, Eneida Mendonça, Frances Morrison, Tiffani Bright, Tielman Van Vleck, Jesse Wrenn, Peter Stetson: An Electronic Health Record Based on Structured Narrative J Am Med Inform Assoc. 2008 Jan-Feb; 15(1): 54-64.
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Weblinks

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