Dokumenttypen: Unterschied zwischen den Versionen
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| − | '''Inhalt:''' | + | * '''Inhalt:''' Grobe Inhaltsangabe, kurz |
| − | + | * '''Art des Inhalts:''' Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei? | |
| − | '''Art des Inhalts:''' | + | * '''Kontext:''' Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung |
| − | + | * '''Aktivitäten:''' Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung | |
| − | '''Kontext:''' | + | * '''Zweck:''' Primärer Zweck der Erstellung. --> |
| − | + | * '''Autor:''' Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...) | |
| − | '''Aktivitäten:''' | + | * '''Adressat:''' Adressat (Rolle) |
| − | + | * '''Rechte und Pflichten:''' "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc | |
| − | '''Zweck:''' | + | * '''Datenschutz:''' welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient) |
| − | + | * '''Verwendung:''' Mögliche weitere Verwendung | |
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Version vom 16. März 2012, 08:46 Uhr
Inhaltsverzeichnis
Dokumenttypen
Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:
| Lvl | Bezeichnung | Loinc-Code | Kommentar | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
| 1 | Strukturierte Dokumente | ||||||
| 2 | Administrative Informationen | ||||||
| 3 | Versichertendaten | eFA-Code: 1 | |||||
| 3 | Konsens | eBPG, eFA-Code: 8 | |||||
| 4 | eFA-Einwilligung | eFA-Code: 8.1 | |||||
| 4 | BPPC-Dokument | ||||||
| 4 | Organspendeerklärung |
| |||||
| 3 | Behandlungsvertrag | ||||||
| 4 | Selektiv-Vertrag | ||||||
| 3 | Transaktion | ||||||
| 4 | eFA-in-a-Box | ??? | |||||
| 3 | Quittung | ||||||
| 4 | charge ticket or encounter form attachment | 53242-4 | |||||
| 2 | Feingranulare Daten | ||||||
| 3 | Diagnose | eBPG, eFA-Code: 2 | |||||
| 3 | Prozedur | eBPG, eFA-Code: 3 | |||||
| 3 | Epikrise | ||||||
| 3 | Notfalldaten | ||||||
| 3 | Cave | eFA-Code: 4.4 | |||||
| 2 | Zusammenfassung | eFA-Code: 4 | |||||
| 3 | Arztbrief | eBPG, eFA-Code: 4.1 | |||||
| 4 | Entlassbrief | eBPG, eFA-Code: 4.1.2
| |||||
| 4 | Zusammenfassung | ||||||
| 5 | Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung | 34133-9 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung | 18842-5 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung | 11490-0 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung | 34745-0 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus | 34105-7 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus | 34106-5 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung | 18761-7 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung | 28616-1 | |||||
| 5 | Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung | 28651-8
| |||||
| 5 | Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note) | 18733-6
| |||||
| 5 | visit note: emergency department | 28568-4 | |||||
| 5 | Anamnese und Befund (History and physical note) | 11492-6
| |||||
| 5 | Verlaufsbericht (Progress note) | 11506-3 | |||||
| 5 | administrative note (generic) | 51851-4
| |||||
| 5 | Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note) | 11542-8
| |||||
| 5 | Pflegerischer Entlassbrief | eBPG | |||||
| 4 | Einweisungsbrief | eFA-Code: 4.1.1 | |||||
| 4 | Verlegungsbrief | eFA-Code: 4.1.3 | |||||
| 5 | Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician | 28616-1 | |||||
| 5 | Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse | 28651-8 | |||||
| 3 | Bericht / Befund | eFA-Code: 5
| |||||
| 4 | Bericht des Sozialdienstes (Social service report) | 11519-6 | eFA-Code: 5.4
| ||||
| 4 | Strahlentherapiebericht | eFA-Code: 5.5 | |||||
| 4 | Chemotherapiebericht | eFA-Code: 5.6 | |||||
| 4 | Pflegebericht |
| |||||
| 4 | Konsilbericht (Consultation note) | 11488-4 | eFA-Code: 5.7 | ||||
| 5 | Consultation note (general medicine) | 34764-1 | |||||
| 5 | Consultation note (hospital) | 34104-0 | |||||
| 5 | Consultation note (pulmonary) | 34103-2 | |||||
| 5 | Consultation note (physical therapy) | 34824-3 | |||||
| 5 | Consultation note (ophthalmology) | 34807-8 | |||||
| 5 | Consultation note (gastroenterology) | 34761-7 | |||||
| 4 | Operationsbericht (Operative note) | 11504-8 | |||||
| 4 | Therapiebericht (Procedure note) | 11505-5 | |||||
| 4 | Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report) | 18742-7 | |||||
| 4 | Autopsiebericht (Autopsy report) | 18743-5
| |||||
| 4 | Notfallbericht (Emergency visit note) | 15507-7
| |||||
| 4 | EKG Befund (Echocardiogram Report) | 11520-4
| |||||
| 4 | Endoskopie-Befund | eFA-Code: 5.2.2 | |||||
| 4 | Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report) | 18745-0 | eFA-Code: 5.2.3 | ||||
| 4 | Koloskopiebefund | eFA-Code: 5.2.4 | |||||
| 4 | Labordaten | eFA-Code: 6.2.1 | |||||
| 4 | Laborbefund | 11502-2 | eBPG, eFA-Code: 5.2.5 | ||||
| 5 | Mikrobiologiebefund | eFA-Code: 5.2.7 | |||||
| 4 | MRT-Befund | eFA-Code: 5.2.6 | |||||
| 4 | Nachsorgebefund | eFA-Code: 5.2.8 | |||||
| 4 | Neuropathologiebefund | eFA-Code: 5.2.9 | |||||
| 4 | Pathologiebefund | eFA-Code: 5.2.10 | |||||
| 5 | Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) | 11529-5
| |||||
| 4 | Rektoskopiebefund | eFA-Code: 5.2.11 | |||||
| 4 | Radiologiebefund | eBPG, eFA-Code: 5.2.12 | |||||
| 5 | Röntgenbefund (Radiology report) | 11522-0 | |||||
| 5 | Radiology Study | 11528-7 | |||||
| 5 | CT-Bericht (CT report CT) | 18747-6 | eFA-Code: 5.2.1
| ||||
| 4 | Sonographiebefund | eFA-Code: 5.2.13 | |||||
| 3 | Pass | ||||||
| 4 | Impf-Pass | ||||||
| 4 | Röntgen-Pass | ||||||
| 4 | Mutterpass | eBPG? | |||||
| 4 | Kinderuntersuchungsheft | ||||||
| 2 | Formular | ||||||
| 3 | Anamnesebogen | eFA-Code: 5.1 | |||||
| 3 | QS-Dokument | eFA-Code: 4.3 | |||||
| 3 | Anordnungsbogen | eFA-Code: 7.2 | |||||
| 2 | Protokoll | ||||||
| 3 | OP-Bericht | eFA-Code: 5.3 | |||||
| 3 | Konferenzprotokoll | eFA-Code: 4.2 | |||||
| 3 | Tumorboardprotokoll | eFA-Code: 4.2.1 | |||||
| 2 | Meldungen | ||||||
| 3 | Infektionsschutz | ||||||
| 4 | IfSG-Meldung des Arztes | ||||||
| 4 | IfSG-Meldung des Labors | ||||||
| 4 | Health Care associated infection report | 51897-7 | |||||
| 3 | unerwünschte Arzneimittelwirkungen | ||||||
| 3 | Tumorregister | ||||||
| 4 | Klinische Tumorregister | ||||||
| 4 | Epidemiologische Tumorregister | ||||||
| 2 | Planung | ||||||
| 3 | Therapieplan | eFA-Code: 7.1 | |||||
| 3 | Trainingsplan | ||||||
| 3 | Medikationsplan | ||||||
| 1 | Unstrukturierte Dokumente | ||||||
| 2 | Standbild | ||||||
| 3 | 2D-Computergrafik | eFA-Code: 6.4 | |||||
| 3 | EKG | eFA-Code: 6.4.1 | |||||
| 3 | Röntgenbild | eFA-Code: 6.4.2 | |||||
| 3 | Röntgenserie | eFA-Code: 6.4.3 | |||||
| 3 | Sonographie | eFA-Code: 6.4.4 | |||||
| 2 | Bewegtbild | ||||||
| 3 | Video | ||||||
| 2 | Ton |
Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.
Offene Fragen
- Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
- Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
- ...
Weitere LOINC-Codes
Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:
- 33720–4 Blood bank consult
- 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
- 18751–8 Study report (endoscopy)
- 18746–8 Study report (colonoscopy)
- 11526–1 Study report (pathology)
- 29750–7 Neonatal Intensive Care records
- 18757–5 Study report (Radnuc)
- 51847–2 assessment - Plan note (generic)
- 11492–6 history and physical note (hospital)
- 18759–1 Study report (Respiratory system)
- 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
- 29751–5 Critical Care records
- 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
- 11522–0 Study report (cardiac echo)
- 15508–5 labor and delivery records
- 28570–0 procedure note (generic)
- 18729–4 urinalysis studies
- 34109–9 evaluation and management note (generic)
- 34806–0 evaluation and management note (oncology)
- 11524–6 Study report (EKG)
- 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
- 34905–0 evaluation and management note (neurology)
- 52072–6 non-emergency transportation attachment
- 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
- 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
- 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
- 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
- 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
- 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)
Diese müssen noch eingruppiert werden.
Liste von Dokumenttypen
Konsiliarbericht
Konsil, en: Consultation Note
Befundbericht, bildgebende Verfahren
en: Diagnostic Imaging Report
Entlassbericht
en: Discharge Summary
Anamnese und klinische Untersuchung
Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, präoperative Visite, en: History and Physical (H&P) Note
Operationsprotokoll
OP-Bericht", Narkoseprotokoll, en: Operative Note
Behandlungsbericht
Therapiebericht, en: Procedure Note
Verlaufsbericht
en: Progress Note
Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen
- Synonyme.
- Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
- Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
- Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
- Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
- Zweck: Primärer Zweck der Erstellung. -->
- Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
- Adressat: Adressat (Rolle)
- Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
- Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
- Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
Abschnitte (Sections)
Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:
- Anrede
- Fragestellung
- Anamnese
- Befunde
- Diagnosen
- besondere Hinweise (CAVE)
- Therapien/Behandlungsmaßnahmen
- Notizen
- Epikrise
- Anhänge
- Schlusstext
- ...
Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.
