Arztbriefstruktur

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==Dokumentenstruktur Arztbrief==
 
==Dokumentenstruktur Arztbrief==
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Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
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Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen.
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* die Attribute der CDA-Klasse
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* Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
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* Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.
  
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====Attribute der CDA-Klasse ====
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Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität:
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| Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
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| Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
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| um welchen Dokumenttyp handelt es sich
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|bgcolor="ff8888"| act
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| Sprache des Dokuments
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| 2
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| Set-Kennung
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| 2
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|bgcolor="ff8888"| act
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''Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität''
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=====Beispiel=====
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<syntaxhighlight lang="xml">
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<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
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<ClinicalDocument
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  xmlns="urn:hl7-org:v3"
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  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
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  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
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  <!-- CDA Header -->
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  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
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  <title>Entlassbrief</title>
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  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
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  <languageCode code="de" />
 +
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
 +
  <versionNumber value="2"/>
 +
  ...
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</ClinicalDocument>
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</syntaxhighlight>
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====Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen===
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
 
|-
 
|-

Version vom 25. August 2014, 15:43 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

  • die Attribute der CDA-Klasse
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität:

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root Element für CDA Dokumente
2 act realmCode CS 0..* O Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll
2 act templateID II 1..* M Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
2 act typeId II 1..1 F Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
2 act id II 1..1 M eindeutige Identifikation des Dokumentes
2 act code CE 1..1 M um welchen Dokumenttyp handelt es sich
2 act title ST 1..1 R Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
2 act effectiveTime TS 1..1 R Erstellungszeitpunkt
2 act confidentialityCode CE 1..1 R Vertraulichkeit
2 act languageCode CS 0..1 O Sprache des Dokuments
2 act setId II 1..1 R Set-Kennung
2 act versionNumber INT 1..1 R Versionsnummer
2 act copyTime TS 0..0 NP -nicht verwendet-

Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

=Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 der Autor muss eine natürliche Person sein
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
Verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1
Unterzeichner (authenticator) O 0..*
einweisender Arzt O 0..1
Hausarzt O 0..1
Notfallkontakt O 0..*
Angehörige O 0..*
Kostenträger , Versicherung O 0..*
Fachlicher Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body O 0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung O 0..1 klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund O 0..* ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen mit ICD Code O 0..*
ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
Allergien O 0..* ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken O 0..* ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) O 0..*
ELGA: weitere Maßnahmen
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation) - - Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O 0..1
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung O 0..1
Notiz O 0..*
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O 0..1 ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O 0..1 ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge:
Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte 		O 0..* ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.

ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

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