cdaonk:Diagnostik-Section (Template)

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Section: Diagnostik

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
General Description	In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
29308-4	O	Diagnosis

Abbildung: Diagnostik

Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden. Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	section			1..1	required
2	act	att	@classCode	"DOCSECT"	CS CNE	1..1	required
2	act	att	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required
2	act	elm	templateId	Diagnostik-Abschnitt	II	1..1	required
3	act	att	@root	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"		1..1	required	fix
2	act	elm	code	Code für Diagnostik-Abschnitt	CE CWE	0..1	optional
3	act	att	@code	"29308-4"		1..1	optional	fix: Diagnosis
3	act	att	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	optional	fix: LOINC
2	act	elm	title	"Diagnostik"	ST	1..1	required	fix
2	act	elm	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	elm	entry			1..*	required
3	act	elm	observation	Observation		1..1	required
4	act	att	@classCode	"OBS"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	att	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	elm		Unterelemente lt. Entry Template				zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates)

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
	<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Diagnostik</title>
	<text>
		<paragraph>
			Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
			Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
			Anlass der Diagnose: Screening
		</paragraph>
		<paragraph>
			Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
			05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
			Frühere Chemotherapie: ja<br/>
			Frühere Strahlentherapie: unbekannt
		</paragraph>
		<list>
			<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
			<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
		</list>
		<paragraph>
			Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
			yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
			Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
		</paragraph>
		<paragraph>
			...
		</paragraph>

		...

	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>

	...

</section>

Entries

Folgende Entries werden für die Diagnostik benötigt:

• Morphologie
• Frühere Tumorerkrankung
• Ann-Arbor-Stadium
• R-Klassifikation
• TNM-Klassifikation
• Generische Observation mit Messwert
• Generische Observation mit boolescher Angabe
• Generische Observation mit codierter Angabe
• Gleason-Score