Dokumenttypen

Dokumenttypen

Dokumenttypen sind ein wichtiger Bestandteil der Beschreibung eines Dokumentes durch Metadaten. Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Taxonomie

Lvl					Bezeichnung	Bereich	Fachgebiet Rolle	Loinc-Code	Kommentar
1	2	3	4	5
1					Administrative Informationen
	2				Versichertendaten				eFA-Code: 1
	2				Überweisung
		3			ambulante Überweisung
		3			stationäre Einweisung
	2				Konsens / Einwilligung (consent/consent document patient)			59284-0	eBPG, eFA-Code: 8
		3			eFA-Einwilligung				eFA-Code: 8.1
		3			BPPC-Dokument
		3			Organspendeerklärung
	2				Patientenverfügung
	2				Behandlungsvertrag
		3			Selektiv-Vertrag
	2				Transaktion
		3			eFA-in-a-Box				weitere Details befinden sich derzeit in Ausarbeitung; kann als Transaktionssteuerung aufgefasst werden
	2				Quittung
		3			charge ticket or encounter form attachment			53242-4
	2				Rechnung
1					Feingranulare Daten
	2				Anamnese
		3			History and physical note			34117-2
	2				Diagnose				eBPG, eFA-Code: 2
		3			ICD-Diagnose
		3			ICD-O-Diagnose
		3			Tumor-Diagnose
	2				Prozedur				eBPG, eFA-Code: 3
	2				Notfalldaten				als Einzelinformation, obwohl das dann eher ein Attribut bei den anderen Daten ist!?
	2				Labordaten				eFA-Code: 6.2.1
	2				Medikation
		3			Dauermedikation
		3			Medication management note			70006-2
	2				Impfung				Info über eine einzelne Impfung; vgl. Impf-Pass
	2				Allergie
	2				EKG-Kurve
	2				Cave	stationär			eFA-Code: 4.4; ein einzelner CAVE-Eintrag (Bsp. "schlägt um sich" oder "HIV-positiv"
1					aggregierte Informationen/Dokumente (Zusammenfassung)				eFA-Code: 4
	2				Bericht / Befund / Brief				eFA-Code: 5
		3			Brief			51852-2
		3			Arztbrief			68609-7
			4		Entlassbrief				eBPG, eFA-Code: 4.1.2
				5	Pflegerischer Entlassbrief		Pflege	34745-0	eBPG
			4		Einweisungsbrief	amb. -> stat.		57133-1	eFA-Code: 4.1.1
			4		Verlegungsbrief		stationär	18761-7	eFA-Code: 4.1.3
				5	Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician		Arzt	28616-1
				5	Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse		Schwester	28651-8
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note)	ambulanter Versorgung	Heilberufler	18842-5
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note)	ambulanter Versorgung	Arzt	11490-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note)	ambulanter Versorgung	Pflegedienst	34745-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note)	Krankenhaus	Heilberufler	34105-7
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note)	Krankenhaus	Arzt	34106-5
			4		Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note)	Heilberufler in ambulanter Versorgung		34133-9
			4		Anamnese und Befund (History and physical note)			11492-6
			4		Verlaufsbericht (Progress note)			11506-3
			4		administrative note (generic)			51851-4
			4		Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)			11542-8
				5	Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)			18733-6
				5	visit note: emergency department	Krankenhaus: Notaufnahme		28568-4
			4		Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note)	ambulanter Versorgung	Heilberufler	18761-7
			4		Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note)	ambulanter Versorgung	Arzt	28616-1
			4		Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note)	ambulanter Versorgung	Pflegedienst	28651-8
		3			Protokoll
			4		OP-Bericht				eFA-Code: 5.3
			4		Konferenzprotokoll				eFA-Code: 4.2
			4		Tumorboardprotokoll				eFA-Code: 4.2.1
		3			Bericht des Sozialdienstes (Social service report)			11519-6	eFA-Code: 5.4
		3			Strahlentherapiebericht				eFA-Code: 5.5
		3			Chemotherapiebericht				eFA-Code: 5.6
		3			Pflegebericht
		3			Konsilbericht (Consultation note)			11488-4	eFA-Code: 5.7
			4		Consultation note (general medicine)			34764-1
			4		Consultation note (hospital)			34104-0
			4		Consultation note (pulmonary)			34103-2
			4		Consultation note (physical therapy)			34824-3
			4		Consultation note (ophthalmology)			34807-8
			4		Consultation note (gastroenterology)			34761-7
		3			Operationsbericht (Operative note)			11504-8
		3			Therapiebericht (Procedure note)			11505-5
		3			Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)			18742-7
		3			Notfallbericht (Emergency visit note)			15507-7
		3			EKG Befund (Echocardiogram Report)
			4		EKG report (narrative)			28010-7
			4		EKG study observation overall (narrative)			18810-2
			4		EKG study			11524-6
			4		EKG study overall			8612-4
			4		Belastungs-EKG
			4		Holter-EKG			18754-2
		3			Endoskopie-Befund				eFA-Code: 5.2.2
		3			Befund Lungenfunktion			34830-0
		3			körperlicher Untersuchugnsbefund			35091-8
		3			Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)			18745-0	eFA-Code: 5.2.3
		3			Koloskopiebefund				eFA-Code: 5.2.4
		3			Laborbefund			11502-2	eBPG, eFA-Code: 5.2.5
			4		Mikrobiologiebefund				eFA-Code: 5.2.7
				5	bakteriologischer Befund
				5	virologischer Befund
		3			Nachsorgebefund				eFA-Code: 5.2.8
		3			Pathologisch-anatomische Begutachtung			11526-1	eFA-Code: 5.2.10
			4		Pathologisch-anatomische Begutachtung (Surgical pathology report)			11529-5
			4		Obduktionsgutachten			18743-5
			4		histologischer Berfund
			4		zytologischer Berfund			47526-9
			4		makroskopischer Berfund
		3			Rektoskopiebefund				eFA-Code: 5.2.11
		3			Radiologiebefund			68604-8	eBPG, eFA-Code: 5.2.12
			4		Röntgenbefund (Radiology report)			11522-0
			4		Radiology Study			11528-7
			4		CT-Bericht (CT report CT)			18747-6	eFA-Code: 5.2.1
			4		MRT-Befund			18756-7	eFA-Code: 5.2.6
			4		PET-Befund
		3			Sonographiebefund				eFA-Code: 5.2.13
		3			Neuroradiologiebefund
		3			Wunddokumentation
		3			Tumordokumentation
		3			Epikrise				mit Anamnese, Diagnostik (Diagnosen), Medikation, Prognose
	2				Evaluation and Management Note
		3			evaluation and management note (Diabetology)			34861–5
		3			evaluation and management note (inpatient)			34112–3
		3			evaluation and management note (generic)			34109–9
		3			evaluation and management note (oncology)			34806–0
		3			evaluation and management note (cardiology)			34752–6
		3			evaluation and management note (neurology)			34905–0
		3			evaluation and management note (Emergency Medicine)			34878–9
		3			evaluation and management note (nephrology)			34796–3
		3			evaluation and management note (Infectious Diseases)			34782–3
		3			evaluation and management note (dermatology)			34759–1
	2				Pass
		3			Impf-Pass
		3			Röntgen-Pass
		3			Mutterpass				eBPG?
		3			Kinderuntersuchungsheft
		3			Zahnarztpass
		3			Notfalldaten				als Zusammenfassung: Allergien, Risk Faktor Iwie Schwangerschaft), aktuelle und chronische Diagnosen, Dauermedikation
	2				Gutachten
		3			psychiatrisches Gutachten
	2				Formular
		3			Anamnesebogen				eFA-Code: 5.1
			4		Symptomerfassung
		3			QS-Dokument				eFA-Code: 4.3
		3			Anordnungsbogen				eFA-Code: 7.2
		3			Verordnung
			4		Rezept
			4		Heilmittel
				5	Stimm-Sprech-Therapie
				5	physikalische Therapie
				5	Ergo-Therapie
				5	häusliche Krankenpflege
			4		Hilfsmittel
			4		Krankenbeförderung
	2				Meldungen
		3			Infektionsschutz
			4		IfSG-Meldung des Arztes
			4		IfSG-Meldung des Labors
			4		Health Care associated infection report			51897-7
		3			unerwünschte Arzneimittelwirkungen
		3			Tumorregister (klinische und epidemiologsche Turmorregister)
			4		Diagnose-Meldung
			4		Therapie-Meldung
			4		Verlaufsmeldung
			4		Abschlussmeldung
	2				Planung
		3			Therapieplan				eFA-Code: 7.1
		3			Trainingsplan
		3			Medikationsplan
	2				Assessment Scales & Scores
		3			APGAR
		3			Barthel (German)
		3			Barthel (Dutch)
		3			SAP2
		3			SOFA
		3			TISS

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

• Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
• Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
• ...

Diskussion

ELGA

Bezüglich der Hierarchie bin ich auch der Meinung, dass sie pragmatisch möglichst flach gehalten werden soll. Wir mussten zur Kenntnis nehmen, dass die Hierarchie immer anders aussieht, je nachdem nach welchem Blickwinkel man die Dokumente betrachtet (organisationsbezogen, rollenbezogen, fachbezogen, krankheitsbezogen…).

Eine weitere Anregung ist die Einbeziehung der weiteren Verwendung der Klassifizierung in das IHE XDS-Framework:

• CDA kennt nur eine Klassifizierung des Dokuments, d.h. ein LOINC kann für das Dokument angegeben werden.
• Wenn CDA-Dokumenten über IHE XDS ausgetauscht werden, kommen die XDS-Metadaten zur Anwendung. Dort gibt es ZWEI Felder, die eine Klassifizierung des Dokuments zulassen: ClassCode und TypeCode.

In ELGA mappen wir den LOINC-Code des CDA-Dokuments in den TypeCode und interpretieren den ClassCode als generalisierte Hierarchieebene darüber. Demgemäß verwenden wir nun die Begriffe „Dokumentenklasse“ und den feingranulierten „Dokumententyp“.

Zusätzlich kann in XDS die medizinische Fachrichtung angegeben werden („PracticeSetting“) – natürlich muss auch dafür eine einheitliche Nomenklatur gefunden werden. Dann wäre eine Post-Koordination von Dokumentenklasse/Typ und Fachrichtung möglich: z.B. „Ambulanzbericht“ + „Dermatologie“; „Consultation Note“ + „Pulmologie“

Der von Hr. Gessner genannte „Bereich“ würde ggf dem HealthcareFacilityTypeCode entsprechen…

Noch ein Punkt, an dem wir arbeiten ist die Nomenklatur von allgemeinen Begriffen:

• Was bedeuten „Befund“, „Bericht“, „Brief“, „Dokument“, „Protokoll“? Ist ein Befund notwendigerweise ein ärztlich unterschriebenes Dokument? (Laborbefund). Ist ein Brief ein gerichtetes Dokument mit Empfänger (Entlassungsbrief). Ist ein Bericht etwas Nicht-Ärztliches?

Ich bin derzeit nicht sicher, ob wir uns in Österreich auf eine einheitliche Sichtweise einigen können.

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

• 33720–4 Blood bank consult
• 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
• 18751–8 Study report (endoscopy)
• 18746–8 Study report (colonoscopy)
• 11526–1 Study report (pathology) (ist bereits in Taxonomie enthalten! G.H.--Gharoske 19:16, 10. Apr. 2013 (CEST))
• 33717-0 Cytology Cervical or vaginal smear or scraping study
• 33716-2 Non-gynecological cytology method study
• 33721-2 Bone marrow Pathology biopsy report
• 29750–7 Neonatal Intensive Care records
• 18757–5 Study report (Radnuc)
• 51847–2 assessment - Plan note (generic)
• 11492–6 history and physical note (hospital)
• 18759–1 Study report (Respiratory system)
• 29751–5 Critical Care records
• 11522–0 Study report (cardiac echo)
• 15508–5 labor and delivery records
• 28570–0 procedure note (generic)
• 18729–4 urinalysis studies
• 11524–6 Study report (EKG)
• 52072–6 non-emergency transportation attachment
• 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
• 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

vorangehende Einträge müssen noch eingruppiert werden.

Verwaiste eFA-Codes

Folgende eFA-Codes können in obiger Taxnomoie nicht untergebracht werden, da es sich hier eher um Formatangaben denn um Dokumenttypen handelt:

• Arztbrief (eFA-Code: 4.1)
• Standbild
• 2D-Computergrafik (eFA-Code: 6.4 )
• EKG (eFA-Code: 6.4.1 )
• Röntgenbild (eFA-Code: 6.4.2)
• Röntgenserie (eFA-Code: 6.4.3 )
• Sonographie (eFA-Code: 6.4.4 )
• Bewegtbild
• Video
• Ton

Achsen zur Typisierung von Dokumenten

Wie aus der vorhergehenden Tabelle ersichtlicht ist lässt sich nicht ohne weiteres eine Taxonomie aufbauen, die für alle Anwender verständlich und passend ist. Je nach dem welcher Aspekt in den Vordergrund gestellt wird sind andere Kriterien relevant. Aus diesem Grund sind mehrere Achsen identifiziert worden, die hilfreich sein können:

• Synonyme (unter welchen anderen Begriffen ist dieser Dokumenttyp im Gebrauch)

• Kontext: (Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung)
  • Aufnahme des Patienten
  • Diagnose
  • erstellt nach Untersuchung eines Patienten
  • Abschluss der Behandlung

• Inhalt: (Grobe Inhaltsangabe, kurz)
  • administrative Information
    • Einwilligung
  • Fragestellung
  • Krankengeschichte
  • Untersuchungsergebnis
  • Beurteilung
  • Behandlungsempfehlung
  • ...

• Art des Inhalts: (Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?)
  • Daten
  • Interpretation
  • Empfehlungen

• Fachrichtung/-bereich
  • Practice Setting

• Aktivitäten: (Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung)

• Zweck: (primärer Zweck der Erstellung)
  • Brief
  • Dokumentation (Protokoll, Befund)
  • Auftrag
    • Überweisung
    • Untersuchungsanforderung
    • Rezept
  • Meldung

• Autor: (Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...))
  • Arzt
  • Heilberufler
  • Patient
  • Gerät

• Adressat: (Adressat (Rolle))
  • Arzt
  • Heilberufler
  • Patient
  • Gesundheitsbehörde
  • Register

• Rechte und Pflichten: ("Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc)
  • Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors,
  • Aufbewahrungspflicht des Empfängers

• Datenschutz: (welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)))

• Verwendung: (mögliche weitere Verwendung)
  • Patientenakte
  • Forschung
  • Steuerung Workflow

• Abgrenzung: (von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden)
  • Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler.
  • Zweitbefundung.

• Grundlage: (rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt)
  • Berufsordnung Ärzte
  • o.ä.

• Spezialisierung:

Liste von Dokumenttypen

Zwecks Überprüfung der "richtigen" Eingruppierung sollen für die wichtigsten Dokumenttypen weiter Eigenschaften angegeben werden:

Konsiliarbericht

• Konsil, en: Consultation Note
• Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • Ambulanter Bereich
  • Stationärer Bereich
  • Intensivstation
  • Notaufnahme
  • Ambulanter Bereich, Hausarzt
  • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

• en: Diagnostic Imaging Report
• Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellschaften, Strahlenschutz
• Spezialisierung:
  • Computertomographie (CT)
  • Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Sonographie (Ultraschall)
  • Nuklearmedizin
  • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
  • Herzkatheteruntersuchung - Herz
  • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
  • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
  • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
  • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

• Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
• Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
• Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
• Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt in der Klinik
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

• Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
• Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
• Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
• Zweck: Institutionsinterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • ärztlich
  • Chirurgie
  • vollständige Krankengeschichte
  • Pflegeheim, ärztlich
  • Pflegeheim
  • Aufnahmebericht
  • Aufnahmebericht, stationär
  • Anamnesebericht, Hausarzt
  • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
  • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

• OP-Bericht", en: Operative Note
• Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
• Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation (beteiligte Ärzte, Uhrzeiten, Maßnahmen).
• Aktivitäten: operative Maßnahme
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
• Autor: Arzt (Chirurg)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
• Spezialisierung:
  • HNO
  • Orthopädie
  • Plastische Chirurgie
  • Chirurgie
  • Urologie
  • Fußchirurgie (Podiatrie)
  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

• Therapiebericht, en: Procedure Note
• Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
• Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
• Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
• Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

• en: Progress Note
• Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
• Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
• Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
• Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
• Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
• Spezialisierung:
  • Zahnarzt
  • Chiropraktiker
  • Stationsarzt
  • Hausarzt
  • Psychiater
  • Pflege (vgl. Pflegebericht)
  • Ergotherapie
  • Physikalische Therapie
  • Psychologie
  • Sozialdienst
  • Sprachtherapie
  • Intensivstation
  • Häusliche Pflege
  • Häusliche Pflege, Case-Manager
  • Stationärer Bereich
  • Ambulanter Bereich
  • Kardiologie, ambulanter Bereich
  • Zahnreinigung, ambulanter Bereich
  • Zahnarzt, ambulanter Bereich
  • Hausarzt, ambulanter Bereich
  • Medikation, ambulanter Bereich

Bericht für Dritte

• Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
• Spezialisierung:
  • Rezept
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • ..

Behandlungsplan

• Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
• Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Trainingsplan

• Synonyme.
• Inhalt: Fitnessdaten eines trainierenden Patienten
• Art des Inhalts: nur Daten
• Kontext: Training im Fitnessstudio (oder zuhause?)
• Aktivitäten: Training, Arztbesuch nach Training, Training nach Arztbesuch
• Zweck: Trainingssteuerung und –dokumentation, Informationsaustausch zwischen Fitness und Medizin
• Autor: Fitnessstudio, Geräte (Cardio- und Kraftgeräte)
• Adressat: Arzt, Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Eigentümer ist der Patient, Speicherung der Daten privatrechtlich
• Datenschutz: vermutlich wenige
• Verwendung: Diagnostik, Prävention, Qualitätssicherung
• Grundlage: Projekt Fraunhofer-Gesellschaft / Fitnessgeräte-Hersteller Ergo-Fit

Bild-, Ton-, Videodokument

• Inhalt: "Multimedia"-daten, unstrukturiert, Bilder, Binärdaten oder Datenströme (Streams)

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung

• Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Antrag auf Kostenübernahme

• Grundlage: KBV, Verträge mit GKV

Ärztliche Bescheinigung

• offizielle Bestätigungüber einen best. Zustand zur Vorlage bei einer bestimmten Institution (Firma, Amt, Versicherung, ..)
• Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
• Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
• Art des Inhalts: Daten.
• Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
• Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Dritte, diverse
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Keine weitere Verwendung
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV
• Spezialisierung:
  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung,
  • Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten,
  • Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld,
  • Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Mutterpass

• Mutter-Kind-Pass (in Österreich)
• Inhalt: Erb- und Immunschwächekrankheiten der Mutter, Informationen über den Zustand des Kindes wie z. B. Lage, Gewicht und Größe. Alle im Verlauf der Schwangerschaft und Geburt kontrollierten Daten und Befunde, einschließlich der Untersuchungsbefunde des Neugeborenen und der Wochenbett-Kontrollbefunde der Mutter. Daten über die werdende Mutter, wie Blutgruppe, Gewicht etc.
• Art des Inhalts: Daten, Verlaufsdokumentation
• Kontext: Schwangerschaft, Geburt
• Aktivitäten: regelmäßige Untersuchungen Mutter-Kind, Vorsorgeuntersuchungen des Kindes
• Zweck: Vorsorge, Präventivmedizin
• Autor: Frauenarzt, Hebamme
• Adressat: Patient
• Rechte und Pflichten: Dokument im Besitz der Mutter (Aufbewahrungspflicht? Pflichten für den Arzt? Hausarzt?)
• Datenschutz:
• Verwendung: Information der beteiligten Heilberufler
• Grundlage: gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)

Notfallausweis

• Inhalt: Blutgruppe, Transfusion, Risikofaktoren

Pflegebericht

• Berichtsblatt der Pflegedokumentation, Pflegeprotokoll, Evaluation Pflegeplanung
• Inhalt: Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. (z.B. nach ATL/AEDL), Pflegeanamnese, Risikoeinschätzungen, Pflegeplanung, Rehabilitationsplan
• Art des Inhalts: Daten und Interpretation
• Kontext: Wechsel der pflegerischen Betreuung des Patienten (Verlegung, Entalssung, Übergabe)
• Aktivitäten: Pflegevisite, Zusammenstellen der Information
• Zweck: Übergabe pflegerischer Informationen an Weiterbehandler
• Autor: Pflegekraft oder multidisziplinäres Team
• Adressat: Pflegekraft in nachfolgender Einrichtung
• Rechte und Pflichten: Dokumentationspflicht
• Datenschutz: identifizierende Daten im Freitext wahrscheinlich
• Verwendung: Folgebehandlung, Qualitätssicherung, Forschung
• Abgrenzung: Verlaufsdokumentation Pflege (?)
• Grundlage: Vorgaben und Vereinbarungen der Institutionen (Klinik, Netzwerk o.ä.)

Medikationsplan

• Medikamentenplan, Dosierungsplan, Arzneimittelplan.
• Inhalt: Aktuelle Medikation mit Dosierungsangaben
• Art des Inhalts: Daten und Handlungsempfehlungen
• Kontext: Verordnung, Änderung der Medikation, Selbstmedikation
• Aktivitäten: Arztbesuch mit Revision und Aktualisierung des Medikationsplans
• Zweck: Information des Patienten, Unterstützung des Patienten (oder der Angehörigen) bei der Arzneimitteltherapie
• Autor: Arzt
• Adressat: Patient
• Rechte und Pflichten: im Besitz des Patienten, Dokumentationspflicht des ausstellenden Arztes(?)
• Datenschutz: keine identifizierenden Daten
• Verwendung: Information beteiligter Ärzte und Heilberufler, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
• Abgrenzung: ärztliche Medikationsdokumentation, Arzneimittelverordnung
• Grundlage: Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (AG AMTS)

Patientenpass

• Gesundheitsausweis

Arztbrief

• unterschrieben

Pathologisch-anatomische Begutachtung

• Synonyme: Pathologiebefund, Pathologiebericht, Histopathologischer Befund, Zytologiebefund, ...
• Inhalt: Material, Bearbeitung (Färbung etc.), makroskopische Beurteilung, mikroskopische Beurteilung, Diagnose, Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
• Art des Inhalts: Beurteilungen, Daten und Bewertung
• Kontext: Verdacht auf pathologische Zell- und Gewebeveränderungen
• Zweck: Untersuchungen und Begutachtungen an Geweben, von Zellmaterial und Körperflüssigkeiten mit den Untersuchungsmethoden der Makroskopie, Histologie, Immunhistologie, Zytologie, Immunzytologie, Zytometrie, Molekularpathologie einschließlich der Formulierung eines sachverständigen Urteils (Diagnose) auf der Basis der erhobenen Befunde (Deskription) und ggf. abschließender Bewertung (Epikrise).
• Autor: Arzt für Pathologie
• Adressat: Arzt
• Rechte und Pflichten: tbd
• Datenschutz: tbd
• Verwendung: Patientenakte
• Abgrenzung: tbd
• Grundlage: Leitfaden zur Interpretation der Anforderungen der DIN EN ISO/IEC 17020 : 2004 und technische Kriterien für deren Anwendung zur Akkreditierung in der Pathologie / Neuropathologie, DAkkS, 71 SD 4 001

Obduktionsgutachten

• Synonyme: Obduktionsbericht, Sektionsbericht, Obduktionsprotokoll, ...
• Inhalt: makroskopische und mikroskopische Beurteilung der Organsystem, Klinische und autoptische Todesursache (Diagnosen), Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
• Art des Inhalts: Beurteilungen, Daten und Bewertung
• Kontext: abschließende klinisch-pathologische Bewertung eines Krankheitsverlaufs mit letalem Ausgang, gutachterliche Bewertung von todesursächlichen Zusammenhängen
• Zweck: Bericht über eine morphologische Untersuchung eines Verstorbenen
• Autor: Arzt für Pathologie
• Adressat: Arzt, andere Auftraggeber
• Rechte und Pflichten: tbd
• Datenschutz: tbd
• Verwendung: Patientenakte, Versicherungen, Berufsgenossenschaften
• Abgrenzung: tbd
• Grundlage: tbd

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

• Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

• Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
• Inhalt: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
• Art des Inhalts: Daten, Risikobewertung
• Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
• Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
• Zweck: Information der zuständigen Stelle (Gesundheitsamt)
• Autor: Arzt, Labor
• Adressat: Gesundheitsamt
• Besonderheit: bundeslandspezifisch
• Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
• Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
• Verwendung: Statistik, public health
• Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Meldung Tumorregister

• Krebsregister
• Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
• Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
• Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
• Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
• Zweck: Tumordokumentation
• Autor: Arzt
• Adressat: Tumorregister
• Besonderheit: bundeslandspezifisch
• Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
• Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
• Verwendung: public health, Forschung
• Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
• Grundlage: Anforderungen der Tumorregister

Organspendeerklärung

• Organspendeausweis, Organspendepass.
• Inhalt: Erklärung des Bürgers, Angaben zu einzelnen Organen (ja/nein)
• Art des Inhalts: Willenserklärung des Bürgers
• Kontext: Lebensplanung
• Aktivitäten: Erstellen, Ändern, Einsehen, Zurücknehmen der Erklärung
• Zweck: postmortale Verwendung, ggf. Meldung an Register (Eurotransplant)
• Autor: Patient
• Adressat: Angehörige, Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Dokument im Eigentum (Besitz?) des Patienten
• Datenschutz: sensibles Dokument, aber außer den Identifikationsdaten des Bürgers keine identifizierenden Merkmale
• Verwendung:
• Abgrenzung: Patientenverfügung
• Grundlage: Formular der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Abschnitte (Sections)

Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

• Anrede
• Fragestellung
• Anamnese
• Familienanamnese
• Krankengeschichte, Voruntersuchungen
• Befunde
• Diagnosen
• besondere Hinweise (CAVE)
• Therapien/Behandlungsmaßnahmen
• Behandlungsempfehlungen
• Risikofaktoren
• Notizen
• Epikrise
• Anhänge
• Schlusstext
• ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.

Es ist anzunehmen, dass die Sections, die im Consolidated CDA (CCDA) Leitfaden (US-Realm) und in den ELAG-Spezifikationen (AT-Realm) genannt sind, zusammen ein fast vollständiges Bild der benötigten Sections abgeben.

Danksagung

Konsortialprojekt eBusiness-Plattform Gesundheitswesen (Förderkennzeichen 005-GW01-038C)

Arbeitspaket AP04: Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (eEPA)

Gefördert von der EU und dem Land NRW:

Literatur

• Hyun S, Ventura R, Johnson SB, Bakken S.: Is the Health Level 7/LOINC document ontology adequate for representing nursing documents?Stud Health Technol Inform. 2006;122:527-31
• Jason S. Shapiro, Suzanne Bakken, Sookyung Hyun, Genevieve B. Melton, Cara Schlegel, and Stephen B. Johnson: Document Ontology: Supporting Narrative Documents in Electronic Health Records AMIA Annu Symp Proc. 2005; 2005: 684–688
• Huff SM, Frazier P, Dolin RH. HL7 LOINC Document Type Vocabulary Domain Paper. [monograph on the Internet] Indianapolis: Regenstrief Institute, Inc. 2004.
• Elizabeth S. Chen,Genevieve B. Melton, Mark E. Engelstad, and Indra Neil Sarkar: Standardizing Clinical Document Names Using the HL7/LOINC Document Ontology and LOINC Codes AMIA Annu Symp Proc. 2010; 2010: 101–105. Published online 2010 November 13
• Hyun S, Shapiro JS, Melton G, Schlegel C, Stetson PD, Johnson SB, Bakken S.: Iterative evaluation of the Health Level 7--Logical Observation Identifiers Names and Codes Clinical Document Ontology for representing clinical document names: a case report. J Am Med Inform Assoc. 2009 May-Jun;16(3):395-9.
• Martin Dugas, Sylvia Thun, Thomas Frankewitsch, Kai U. Heitmann: LOINC® Codes for Hospital Information Systems Documents: A Case Study J Am Med Inform Assoc. 2009 May-Jun; 16(3): 400–403.

[1]

• Yang Huang, Henry J. Lowe: A standards-based approach to represent clincial documents CHIMA & CHITA China Hospital Information Network Conference 2006 Proceedings: 157-168
• Pavla Frazier, Angelo Rossi-Mori, Robert H. Dolin, Liora Alschuler, Stanley M. Huff: The Creation of an Ontology of Clinical Document Names MEDINFO 2001, V. Patel et al. (Eds), Amsterdam: IOS Press 2001 IMIA: 94-98
• Sookyung Hyun, and Suzanne Bakken: Toward the Creation of an Ontology for Nursing Document Sections: Mapping Section Headings to the LOINC Semantic Model AMIA Annu Symp Proc. 2006; 2006: 364–368
• Stephen B. Johnson, Suzanne Bakken, Daniel Dine, Sookyung Hyun, Eneida Mendonça, Frances Morrison, Tiffani Bright, Tielman Van Vleck, Jesse Wrenn, Peter Stetson: An Electronic Health Record Based on Structured Narrative J Am Med Inform Assoc. 2008 Jan-Feb; 15(1): 54-64.
• Li Li, C. Paul Morrey, and David Baorto: Cross-mapping clinical notes between hospitals: An application of the LOINC Document Ontology AMIA Annu Symp Proc. 2011; 2011: 777–783. Published online 2011 October 22.

Weblinks

• LOINC Document Ontology Axis Values
• LOINC Document Ontology Axis Values (Revised) Approved at Clinical LOINC Meeting 10/11/2007
• HL7 LOINC Document Type Vocabulary Domain (September 24, 2003)
• D. Vreeman, Clinical LOINC Tutorial - Documents (2011-01-27)
• [2]