Aufbau

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(Teildokument von AKTIN Notfalldokumentation)
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(→‎Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung)
 
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
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=Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"=
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==Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung==
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An sich liegt es auf der Hand, dass es sich bei diesem Leitfaden um die Spezifikation einer ''Registermeldung'' geht.
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Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie
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* stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
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* erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
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* fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).
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Weitere an die Notfalldokumentation angeschlossene Register wie beispielsweise das Traumaregister sind vom Character her diese eben beschriebenen Registermeldungen. An anderer Stelle werden wir ausführlicher auf Registermeldungen und deren technische Umsetzung, in der Regel durch summarische, spezifische und agile Fragebögen (Questionnaires) eingehen.
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Tatsächlich kommt im Fall des hier fokussierten Szenarios "Notaufnahmeregister" wegen des bereits erwähnten Konzepts, dass die Informationen so wie in der Versorgung entstanden in einem lokalen Data Warehouse (DWH) abgespeichert und zu gegebener Zeit lokal ausgewertet werden, eher einer '''Zusammenfassung einer Versorgungsgepisode''' gleich, wie beispielsweise eine ''Arztbrief'' oder ein ''Entlassbrief''. Daher wurde und wird die CDA-Fassung als '''Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister''' bezeichnet.
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==Leitfaden==
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Bereits Anfang des Jahres 2024 wurde ein Kommentierungsverfahren zum '''Szenario Notaufnahmeregister''' mit den erweiterten Datensatzdefinitionen durchgeführt, welches vor allem von den fachlich-inhaltlichen Expertinnen und Experten begleitet wurde.
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Mit diesem Leitfaden liegt nun die '''technische Umsetzung mit Datenformaten und Terminologien''' vor. Das Verfahren beinhaltet folgende Sammlungen von Artefakten:
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* das Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation für das Notaufnahmeregister 2025 CDA '''Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister''' auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) als natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation,
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* die zugehörigen Updates zu den zu verwendeten '''Terminologien''' (Value Sets, Code Systeme) zum Einsatz für Implementierungen des Notaufnahmeregisters 2025.
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Etwa zeitgleich wird eine Sammlung der Fast Healthcare Interoperability Resources '''FHIR-Profile''' für das Notaufnahmeregister zur Kommentierung bereitgestellt. Diese Profile sollen – nach Einbindung in den FHIR Implementierungsleitfaden – für neue Implementierungen genutzt werden und stellen die Migration in die FHIR-Welt dar. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden.
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==Ergänzungen im jetzigen Leitfaden==
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Bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) wurden entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Grundsätzlich ist das CDA-Dokument im Header-Teil überwiegend gleichgeblieben. Der Body-Teil besteht aus in etwa den gleichen Sektionen, allerdings ausgerichtet auf die Änderungen versehenen mit Neuerungen und Ergänzungen.
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{{HL7img|Aktincda1.png|700px|70%}}
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<ref group="Abbildung">Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA</ref>
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Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA
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Wichtigste Themen für die Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte sind
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* abgeleitete Informationen zum Alter des Patienten bei Versorgungsbeginn
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* Informationen zur ungeplanten Wiedervorstellung zum selben Grund im Rahmen der Notfallanamnese
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* die generische allgemeingültige Triage-Information
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* das Präsentationdiagramm für das Manchester-Triage-System MTS
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* Indikatoren für Manchester-Triage-System MTS und Emergency Severity Index ESI
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* Medikation als Maßnahmen.
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Einfluss auf die gesamte Spezifikation hat die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT (siehe Abschnitt „Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung“) als grundsätzliche Terminologie im Fokus. Daraus resultieren neue Value Sets für Auswahllisten und neue semantische Annotationen von Konzepten.
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{{HL7img|Aktincda2.png|700px|70%}}
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<ref group="Abbildung"> Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte </ref>
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Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte
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Soweit möglich sind die Auswahllisten der einzelnen Konzepte mit den SNOMED-Termen verbunden. So lässt sich einerseits die Darstellung für die Nutzerinnen und Nutzer konstruieren und andererseits sind die Zuordnungen deutlich.
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{{HL7img|Aktinsnomed.png|700px|70%}}
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<ref group="Abbildung"> Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT </ref>
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Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT
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=Struktureller Aufbau=
 
=Struktureller Aufbau=
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Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen
+
Die ''Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister'' ist als CDA-Dokument abgebildet.  
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*Basis,
+
 
−
*Konsil und  
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Der Datensatz der '''Notfalldokumention''' ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung [https://art-decor.org/ad/#/aktin-/datasets/dataset/2.16.840.1.113883.2.6.60.3.1.9/2023-11-20T00:00:00 ART-DECOR] einsehbar.
−
*Überwachung
+
 
−
wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich
+
Im folgenden ist für das abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte '''Szenario Notaufnahmeregister''' eine zusammenfassende Übersicht gegeben.
−
*Trauma                   
 
−
*Anästhesie
 
−
*Neurologie.
 
−
Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.
 
  
−
Der Datensatz des Basismodul ist in der Kollaborationsumgebung [http://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--aktin- ART-DECOR] einsehbar, eine Übersicht kann man sich [http://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=2.16.840.1.113883.2.60.3.1.1&language=de-DE&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmno hier] verschaffen.
+
{{:2.16.840.1.113883.2.6.60.3.4.48/2024-02-10T113739/hgraph}}
 +
<ref group="Tabelle">Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024</ref>
 +
Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024
  
 
==Verwendete Standards und Spezifikationen==
 
==Verwendete Standards und Spezifikationen==
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Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
 
Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
 
* HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
 
* HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
−
* HL7 Deutschland: eArztbrief
+
* HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
 
* IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
 
* IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
 
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
 
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
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</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
−
Ein weiteres Beispiel: Zwölfkanal-EKG nicht durchgeführt. Zu beachten ist, dass <code>effectiveTime</code> hier den Zeitpunkt darstellt, zu dem diese Angabe gemacht wird. Der Wert in <code>value</code> wird einfach mit einem nullFlavor (NAV, noch nicht verfügbar) bedacht.
+
In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. <ref>Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824</ref>, <ref>Kodierfragen ICD-10 beim BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Kodierfragen/ICD-10-GM/_node.html</ref>).
−
<syntaxhighlight lang="xml" highlight="1,8">
 
−
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
 
−
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
 
−
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
 
−
    <text>
 
−
        <reference value="#proc-12"/>
 
−
    </text>
 
−
    <statusCode code="completed"/>
 
−
    <effectiveTime value="201503261234"/>
 
−
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
 
−
</observation>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
Wenn ausgedrückt werden soll: Es ist unbekannt, ob ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt wurde (nullFlavor=UNK)
 
−
<syntaxhighlight lang="xml" highlight="1">
 
−
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" nullFlavor="UNK">
 
−
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
 
−
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
 
−
    <text>
 
−
        <reference value="#proc-12"/>
 
−
    </text>
 
−
    <statusCode code="completed"/>
 
−
    <effectiveTime value="201503261234"/>
 
−
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
 
−
</observation>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
Im folgenden Beispiel wurde ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt und zwar mit pathologischem Befund.
 
−
<syntaxhighlight lang="xml" highlight="9">
 
−
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
 
−
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
 
−
    <text>
 
−
        <reference value="#proc-12"/>
 
−
    </text>
 
−
    <statusCode code="completed"/>
 
−
    <effectiveTime value="201503261234"/>
 
−
    <value xsi:type="CE" code="PB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51"
 
−
          displayName="path. Befund"/>
 
−
</observation>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
 
−
In Bezug auf die Diagnosen ist auch die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. <ref>Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824</ref>, <ref>FAQ-Center Klassifikationen ICD-10: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/faq/icd-10/icd-10-gm/faq_1010.htm_319159480.htm</ref>).
 
  
 
Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:
 
Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:
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*Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose
 
*Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose
  
−
Auch für die Notaufnahme-Register soll es möglich sein, diese Information übermittelt zu bekommen. Daher werden diese Zusatzkennzeichen wie in den folgenden Beispiele zu sehen übermittelt.
+
==Übersicht CDA Header und Body==
−
 
+
Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden.
−
Verdacht auf Botulismus ICD10
+
Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.
−
<syntaxhighlight lang="xml" highlight="13-16">
 
−
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
 
−
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>
 
−
  <code code="DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" displayName="Diagnosis"/>
 
−
  <text>
 
−
    <reference value="#compl-1"/>
 
−
  </text>
 
−
  <statusCode code="completed"/>
 
−
  <effectiveTime>
 
−
    <low value="20150304"/>
 
−
  </effectiveTime>
 
−
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
 
−
    <qualifier>
 
−
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 
−
      <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
 
−
    </qualifier>
 
−
    <qualifier>
 
−
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
 
−
      <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
 
−
    </qualifier>
 
−
  </value>
 
−
</observation>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
 
−
Botulismus ICD10 (Gesichert)
 
−
<syntaxhighlight lang="xml" highlight="13-16">
 
−
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
 
−
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>
 
−
  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
 
−
  <text>
 
−
    <reference value="#compl-1"/>
 
−
  </text>
 
−
  <statusCode code="completed"/>
 
−
  <effectiveTime>
 
−
    <low value="20150304"/>
 
−
  </effectiveTime>
 
−
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
 
−
    <qualifier>
 
−
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
 
−
      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
 
−
    </qualifier>
 
−
    <qualifier>
 
−
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
 
−
      <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>
 
−
    </qualifier>
 
−
  </value>
 
−
</observation>
 
−
</syntaxhighlight>
 
  
−
Die '''Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen''' besagen, dass immer auch die entsprechende Wiedergabe wie
 
−
*"Ausschluss von" (negationInd=true)
 
−
*"Verdacht auf (siehe Beispiel)
 
−
*"Gesichert" (siehe Beispiel)
 
−
*"Zustand nach" (effectiveTime.high muss gesetzt sein)
 
−
auch redundant mitgeführt werden müssen. Auch für stationäre Diagnosen sind damit zusätzliche Angaben möglich (die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V sind im stationären Bereich nicht zugelassen).
 
−
 
−
Im Rahmen des AKTIN-Projekts werden nur die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V ausgewertet, da man zunächst nur an den Abrechnungskennzeichen interessiert ist. Gleichwohl müssen die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen eingehalten werden.
 
−
 
−
==Übersicht CDA Header und Body==
 
−
Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem [http://art-decor.org/decor/services/ProjectIndex?prefix=aktin-&format=html&language=de-DE Projektindex] zu finden.
 
 
===Header===
 
===Header===
 
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
 
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
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*mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.
 
*mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.
  
−
Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.
+
Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).
  
 
===Dokumenten-Level-Kodes für die Module===
 
===Dokumenten-Level-Kodes für die Module===
−
Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht.
+
Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.
−
{|class="hl7table"
+
 
−
! Modul !! LOINC-Kode !! Beschreibung
+
===Body===
 +
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.
 +
 
 +
{| class="hl7table"  
 
|-
 
|-
−
| Basis ||  68552-9 || Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
+
! Section
 +
! Template-ID
 
|-
 
|-
−
| Konsil || 11488-4 || Consult note
+
| Demografische Informationen
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
 
|-
 
|-
−
| Überwachung || 53576-5 || Personal health monitoring report Document
+
| Zuweisung
 +
| 1.2.276.0.76.10.3046
 
|-
 
|-
−
| Trauma ||74198-3||Trauma Summary registry report (panel)   
+
| Transportmittel
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
 
|-
 
|-
−
| Anästhesie||34750-0 || Anesthesiology Note
+
| Wiedervorstellung
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
 
|-
 
|-
−
| Neurologie ||34905-0 || Neurology Note
+
| Ersteinschätzung
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
 +
|-
 +
| Notfallanamnese
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
 +
|-
 +
| Vitalparameter und Scores
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
 +
|-
 +
| Diagnostik
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
 +
|-
 +
| Maßnahmen
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
 +
|-
 +
| Medikamentöse Therapie
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
 +
|-
 +
| Abschlussdiagnosen
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
 +
|-
 +
| Verlegungs-/Entlassungsinformationen
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
 +
|-
 +
| Addendum Dokumentationsinformationen
 +
| 1.2.276.0.76.3.1.195.10.73
 
|}
 
|}
 +
<ref group="Tabelle">Übersicht über die CDA-Sections</ref>
 +
Übersicht über die CDA-Sections
  
−
Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen.
+
Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.
−
 
 
−
===Body===
 
−
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.
 
  
−
{{:1.2.276.0.76.10.1019/static-2016-06-01T000000/hlist}}
+
{{:1.2.276.0.76.3.1.195.10.2/static-2024-03-21T000000/hlist}}
 +
<ref group="Tabelle">Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)</ref>
 +
Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)
  
 
==Verwendung von Templates==
 
==Verwendung von Templates==

Aktuelle Version vom 22. August 2024, 09:50 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens AKTIN Notfalldokumentation.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"

Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung

An sich liegt es auf der Hand, dass es sich bei diesem Leitfaden um die Spezifikation einer Registermeldung geht.

Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie

  • stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
  • erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
  • fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).

Weitere an die Notfalldokumentation angeschlossene Register wie beispielsweise das Traumaregister sind vom Character her diese eben beschriebenen Registermeldungen. An anderer Stelle werden wir ausführlicher auf Registermeldungen und deren technische Umsetzung, in der Regel durch summarische, spezifische und agile Fragebögen (Questionnaires) eingehen.

Tatsächlich kommt im Fall des hier fokussierten Szenarios "Notaufnahmeregister" wegen des bereits erwähnten Konzepts, dass die Informationen so wie in der Versorgung entstanden in einem lokalen Data Warehouse (DWH) abgespeichert und zu gegebener Zeit lokal ausgewertet werden, eher einer Zusammenfassung einer Versorgungsgepisode gleich, wie beispielsweise eine Arztbrief oder ein Entlassbrief. Daher wurde und wird die CDA-Fassung als Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister bezeichnet.

Leitfaden

Bereits Anfang des Jahres 2024 wurde ein Kommentierungsverfahren zum Szenario Notaufnahmeregister mit den erweiterten Datensatzdefinitionen durchgeführt, welches vor allem von den fachlich-inhaltlichen Expertinnen und Experten begleitet wurde.

Mit diesem Leitfaden liegt nun die technische Umsetzung mit Datenformaten und Terminologien vor. Das Verfahren beinhaltet folgende Sammlungen von Artefakten:

  • das Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation für das Notaufnahmeregister 2025 CDA Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) als natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation,
  • die zugehörigen Updates zu den zu verwendeten Terminologien (Value Sets, Code Systeme) zum Einsatz für Implementierungen des Notaufnahmeregisters 2025.

Etwa zeitgleich wird eine Sammlung der Fast Healthcare Interoperability Resources FHIR-Profile für das Notaufnahmeregister zur Kommentierung bereitgestellt. Diese Profile sollen – nach Einbindung in den FHIR Implementierungsleitfaden – für neue Implementierungen genutzt werden und stellen die Migration in die FHIR-Welt dar. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden.

Ergänzungen im jetzigen Leitfaden

Bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) wurden entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Grundsätzlich ist das CDA-Dokument im Header-Teil überwiegend gleichgeblieben. Der Body-Teil besteht aus in etwa den gleichen Sektionen, allerdings ausgerichtet auf die Änderungen versehenen mit Neuerungen und Ergänzungen.

Aktincda1.png

Aktincda1.png

[Abbildung 1] Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA

Wichtigste Themen für die Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte sind

  • abgeleitete Informationen zum Alter des Patienten bei Versorgungsbeginn
  • Informationen zur ungeplanten Wiedervorstellung zum selben Grund im Rahmen der Notfallanamnese
  • die generische allgemeingültige Triage-Information
  • das Präsentationdiagramm für das Manchester-Triage-System MTS
  • Indikatoren für Manchester-Triage-System MTS und Emergency Severity Index ESI
  • Medikation als Maßnahmen.

Einfluss auf die gesamte Spezifikation hat die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT (siehe Abschnitt „Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung“) als grundsätzliche Terminologie im Fokus. Daraus resultieren neue Value Sets für Auswahllisten und neue semantische Annotationen von Konzepten.

Aktincda2.png

Aktincda2.png

[Abbildung 2] Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte

Soweit möglich sind die Auswahllisten der einzelnen Konzepte mit den SNOMED-Termen verbunden. So lässt sich einerseits die Darstellung für die Nutzerinnen und Nutzer konstruieren und andererseits sind die Zuordnungen deutlich.

Aktinsnomed.png

Aktinsnomed.png

[Abbildung 3] Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT

Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister ist als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Im folgenden ist für das abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte Szenario Notaufnahmeregister eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Patient 1...1 R
10002
Geburtsdatum 1...1 R
59
Geschlecht 1...1 R
65
Anschrift 1...1 R
20119
Postleitzahl 1...1 R
20123
Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R
21734
Postleitzahl dreistellig 1...1 R
21745
Alter in Jahren 1...1 R
21727
Alter in Monaten 1...1 R
29509
Alter in Tagen 1...1 R
29616
Alter in NoKeda-Kategorien 1...1 R
21735
Geburtsjahr 1...1 R
22063
Hauptkostenträger 1...1 R
20096
Kostenträger 1...1 R
21578
Name 1...1 R
21579
Identifikation 1...1 R
21580
KV-Fall 1...1 R
21587
Administrative Aufnahmeinformationen 1...1 R
20099
Einrichtung 1...1 R
20678
BSNR 1...1 R
20679
Institutionskennzeichen 1...1 R
20680
Aufnahmezeitpunkt 1...1 R
58
Zuweisung zur Notaufnahme 1...1 R
10017
Zuweisung 1...1 R
22
Transport 1...1 R
10005
Transportmittel 1...1 R
20139
Medizinische Begleitung 1...1 R
20140
Wiedervorstellung 1...1 R
21732
Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen 1...1 R
21731
Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund 1...1 R
21733
Ersteinschätzung 1...* R
10029
Direkter Arztkontakt 1...1 R
21559
Parameter der Ersteinschätzung 0...1 C
29249
Ergebnis der Ersteinschätzung 1...1 R
21746
Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1...1 R
770
verwendetes Ersteinschätzungssystem 1...1 R
804
Version Ersteinschätzungssystem 1...1 R
21560
Manchester Triage System 0...1 C
21715
MTS-Präsentationsdiagramm 1...* R
21074
MTS-Indikator 1...1 R
22156
MTS-Indikatoren ROT 1...* R
21047
MTS-Indikatoren ORANGE 1...* R
21048
MTS-Indikatoren GELB 1...* R
21049
MTS-Indikatoren GRÜN 1...* R
21050
ESI-Triage 0...1 C
21073
Notfallanamnese 1...1 R
10030
Beschwerden bei Vorstellung 1...1 R
10034
Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 1...1 R
805
Ereigniseintritt 1...1 R
20101
Zeitpunkt erster Arztkontakt 1...1 R
37
Unfall-Anamnese 1...1 R
20154
Unfallursache 1...1 R
20156
Fahrzeug des Verunfallten 1...1 R
20278
Unfallkinetik 1...1 R
20280
Unfallart TraumaRegister 1...1 R
21748
Reise-Anamnese 1...1 R
21545
Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate 1...1 R
21546
Besuchte Länder 0...1 C
21547
Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? 1...1 R
20365
Vitalparameter 1...* R
10006
Zeitpunkt 1...1 R
20366
Atemfrequenz 0...1 R
9
Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung 0...1 R
10
Blutdruck 0...1 R
20141
Systolischer Blutdruck 1...1 R
11
Diastolischer Blutdruck 0...1 R
20143
Herzfrequenz 0...1 R
12
Puls 0...1 R
20146
Pulsfrequenz 1...1 R
20282
Körperkerntemperatur 0...1 R
20
Körperkerntemperatur 1...1 R
20050
Scores 1...1 R
20207
Glasgow Coma Scale (GCS) 1...* R
10007
GCS Summe 0...* R
17
Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung 1...1 R
21750
Niedrigste GCS-Summe 1...1 R
21751
Erste Schmerzmessung 1...1 R
21761
Diagnostik 1...1 R
10011
Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe 1...1 R
21762
Laboruntersuchung angefordert 1...1 R
21763
Mikrobiologie angefordert 1...1 R
21764
BGA angefordert 1...1 R
29264
EKG angefordert 1...1 R
29265
Sonographie angefordert 1...1 R
29266
Röntgenthorax angefordert 1...1 MM
29267
Röntgen-Thorax durchgeführt 1...1 R
21964
Röntgen-Becken durchgeführt 1...1 R
21966
Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt 1...1 R
21968
Ganzkörper-CT durchgeführt 1...1 R
21970
CT Kopf durchgeführt 1...1 R
21972
CT HWS durchgeführt 1...1 R
21974
CT Thorax durchgeführt 1...1 R
21976
CT Abdomen durchgeführt 1...1 R
21978
CT Extremitäten durchgeführt 1...1 R
21980
MRT durchgeführt 1...1 R
21982
CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie 1...1 R
22056
Wildcard: Diagnostik 0...* R
29601
Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R
29608
Zeitpunkt 0...1 R
29603
Zeitraum 0...1 R
29609
Code 1...1 R
29604
Wert 1...1 R
29605
Definitorischer Link 1...1 R
29606
Maßnahmen 1...1 R
22159
Medikamentöse Therapie 0...1 R
20668
Medikation 0...* R
30086
(An anderer Stelle im Detail definiert, hier nur referenziert)
Isolation 1...1 R
10004
Isolation 1...1 R
7
Isolation Begründung 1...1 R
8
Wildcard: Therapie 0...* R
29610
Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R
29613
Zeitpunkt 0...1 R
29614
Zeitraum 0...1 R
29615
Code 1...1 R
29612
Definitorischer Link 1...1 R
29611
Abschlussdiagnosen 1...1 R
10018
Abschlussdiagnose 1...* R
10012
Freitext Abschlussdiagnose 1...1 R
42
ICD-10 1...1 R
44
ICD-10 Sekundärdiagnose 0...* R
29508
Zusatzkennzeichen 0...1 R
20024
Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer 1...1 R
20023
Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1...1 R
21607
Typ Verlegung 1...1 R
20021
Typ Entlassung 1...1 R
20022
Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung 1...1 R
20237
Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig 1...1 R
20814
Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 1...1 R
882
Aufnehmende Fachabteilung § 301 1...1 R
29263
Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R
21892
Kombination Typen Verlegung und Entlassung 1...1 R
21760
Dokumentationsinformationen 1...1 R
21743
Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R
21752
Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R
21753
Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R
21754
Berechnete Zeitintervalle 1...1 R
21755
Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme 1...1 R
29262
Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung 1...1 R
21756
Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt 1...1 R
21757
Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten 1...1 R
21758
Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten 1...1 R
21759
Zeit bis zum Export 1...1 R
21742
Datenbereitstellung 1...1 R
21739
Name des EDIS 1...1 R
21738
Version des EDIS 1...1 R
21740
Zeitpunkt Export aus EDIS 1...1 R
21741

[Tabelle 1] Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
  • HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
  • IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

  • IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
  • CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
  • Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
  • Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität [1]
  • NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird: 

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. [1], [2]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

  • V  für eine Verdachtsdiagnose
  • G  für eine gesicherte Diagnose
  • A  für eine ausgeschlossene Diagnose
  • Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

  • zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
  • dem Patienten
  • dem Ersteller (Autor)
  • der Organisation die das Dokument verwaltet
  • die Dienstleistung/Behandlung
  • der Patientenkontakt sowie
  • mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Section Template-ID
Demografische Informationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung 1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel 1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung 1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung 1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese 1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores 1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik 1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie 1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen 1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

[Tabelle 2] Übersicht über die CDA-Sections

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

  1. Document
     Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
    5. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    6. Header
       CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
    7. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    8. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    9. Header
       Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3)
    10. Header
       CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    11. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    12. Header
       CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4)
    14. Header
       Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5)
    15. Header
       Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6)
    16. Section
       Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7)
      1. Entry
         Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8)
      2. Entry
         Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9)
    17. Section
       Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
      1. Entry
         Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
    18. Section
       Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10)
      1. Entry
         Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11)
      2. Entry
         Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12)
    19. Section
       Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13)
      1. Entry
         Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14)
      2. Entry
         Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15)
    20. Section
       Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16)
      1. Entry
         Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17)
      2. Entry
         Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18)
        1. Entry
           Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19)
          1. Entry
             MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21)
          2. Entry
             MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22)
          3. Entry
             MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23)
          4. Entry
             MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24)
          5. Entry
             MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25)
        2. Entry
           Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20)
          1. Entry
             ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26)
    21. Section
       Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27)
      1. Entry
         Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
        1. Entry
           Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
      2. Entry
         Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28)
        1. Entry
           Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29)
        2. Entry
           Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30)
        3. Section
           Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31)
    22. Section
       Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33)
      1. Entry
         Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34)
      2. Entry
         Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35)
      3. Entry
         Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36)
        1. Entry
           Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37)
        2. Entry
           Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38)
      4. Entry
         Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39)
      5. Entry
         Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40)
      6. Entry
         Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41)
      7. Entry
         Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42)
      8. Entry
         Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43)
      9. Entry
         Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44)
      10. Entry
         Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45)
    23. Section
       Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62)
      1. Entry
         Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46)
      2. Entry
         Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47)
      3. Entry
         BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48)
      4. Entry
         EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49)
      5. Entry
         Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50)
      6. Entry
         Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51)
      7. Entry
         Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52)
      8. Entry
         Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53)
      9. Entry
         Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54)
      10. Entry
         Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55)
      11. Entry
         CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56)
      12. Entry
         CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57)
      13. Entry
         CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58)
      14. Entry
         CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59)
      15. Entry
         CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60)
      16. Entry
         MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61)
      17. Entry
         CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91)
      18. Entry
         Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89)
    24. Section
       Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63)
      1. Entry
         Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65)
        1. Entry
           Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66)
      2. Entry
         Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90)
    25. Section
       Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64)
      1. Entry
         Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67)
        1. Entry
           UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10)
          1. *
             CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151)
        2. Entry
           UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6)
    26. Section
       Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68)
      1. Entry
         Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69)
        1. Entry
           Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70)
    27. Section
       Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71)
      1. Entry
         Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72)
    28. Section
       Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73)
      1. Entry
         Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75)
      2. Entry
         Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76)
      3. Entry
         Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77)
      4. Entry
         Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74)
      5. Entry
         Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78)
      6. Entry
         Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79)
      7. Entry
         Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80)
      8. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81)
      9. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82)
      10. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83)
      11. Entry
         Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84)
      12. Entry
         Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85)
      13. Entry
         Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86)
      14. Entry
         Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87)
      15. Entry
         Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

[Tabelle 3] Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

  • Document Level Templates
  • Header Level Templates
  • Section Level Templates (Abschnitte)
  • Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.


Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

  1. ↑ Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824
  2. ↑ Kodierfragen ICD-10 beim BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Kodierfragen/ICD-10-GM/_node.html
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