2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist: Unterschied zwischen den Versionen

Aus Hl7wiki
Wechseln zu: Navigation, Suche
 
(11 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt)
Zeile 1: Zeile 1:
 
<div style="margin-left: 20px;">
 
<div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Anrede 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Anrede 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">7</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">7</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
         </h2>
 +
 
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Patient 1...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Patient 1...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">1</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">1</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Autor 1...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Autor 1...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">2</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">2</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">3</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">3</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
+
        <h2 class="ad-heading">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">4</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">4</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Art der Versorgung 1...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Art der Versorgung 1...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">5</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">5</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme&nbsp;</p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
+
         </h2>
−
               <li>
+
       
−
                  Art der Stellungnahme
+
        <p>Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme&nbsp;</p>
−
              </li>
+
       
−
               <li>
+
        <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                  Art der Betreuung
+
               <li>Art der Stellungnahme</li>
−
              </li>
+
               <li>Art der Betreuung</li>
−
               <li>
+
               <li>Art des Aufenthalts</li>
−
                  Art des Aufenthalts
 
−
              </li>
 
 
             </ul>
 
             </ul>
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Kode
+
         </p>
−
         </p><p><b>Konzeptliste (3)</b></p>
+
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Kode
 +
         </p>
 +
       
 +
        <p><b>Konzeptliste (3)</b></p>
 
         <table class="artdecor zebra-table" width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" style="background: transparent; border: 1px solid #C0C0C0;">
 
         <table class="artdecor zebra-table" width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" style="background: transparent; border: 1px solid #C0C0C0;">
 
             <tr>
 
             <tr>
Zeile 78: Zeile 90:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Vertraulichkeit 1...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Vertraulichkeit 1...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">26</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">26</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen</p><p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
+
         </h2>
−
               <li>
+
       
−
                  Vertraulichkeitsstufe
+
        <p>Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen</p>
−
              </li>
+
       
−
               <li>
+
        <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                  Vertraulichkeitsgrad
+
               <li>Vertraulichkeitsstufe</li>
−
              </li>
+
               <li>Vertraulichkeitsgrad</li>
 
             </ul>
 
             </ul>
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Kode
+
         </p>
−
         </p><p><b>Konzeptliste (2)</b></p>
+
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Kode
 +
         </p>
 +
       
 +
        <p><b>Konzeptliste (2)</b></p>
 
         <table class="artdecor zebra-table" width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" style="background: transparent; border: 1px solid #C0C0C0;">
 
         <table class="artdecor zebra-table" width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" style="background: transparent; border: 1px solid #C0C0C0;">
 
             <tr>
 
             <tr>
Zeile 105: Zeile 121:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Diagnosen 0...* R
+
        <h2 class="ad-heading">Diagnosen 0...* R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">8</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">8</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p>Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A,
 +
            Z)
 +
            <span style="font-size: medium;"></span>
 
              
 
              
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
+
         </p>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Zusammenstellung von Daten
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">9</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">9</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p>Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten;
 +
            Anlass des Hilfegesuches<br clear="none"><span style="font-size: medium;"></span>
 +
           
 +
        </p>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Kommentar</span></p>
 +
        <p>
 +
           
 +
            <i>Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
 +
              nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
 +
              und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
 +
              sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
 +
              mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
 +
              Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
 +
              (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).<br/>
 +
Ggf. an unterschiedliche&nbsp;an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
 +
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
 +
Arztbriefe verfassen.
 +
            </i>
 
              
 
              
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
         </p>
 +
       
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">27</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">27</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen:
+
         </h2>
−
Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse,
+
       
−
Psychotherapeutische Vorbehandlungen
+
        <p>Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen:
 +
            Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens,
 +
            Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse,
 +
            Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen
 
         </p>
 
         </p>
 +
       
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Biografische Anamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Biografische Anamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">22</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">22</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst
+
             <p>
 +
              Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
 +
              Umfasst<br clear="none">
 
                
 
                
 
               <ul>
 
               <ul>
Zeile 171: Zeile 222:
 
                    
 
                    
 
               </ul>
 
               </ul>
 +
             
 +
            </p>
 +
           
 +
            <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 +
            </p>
 +
           
 +
        </div>
 +
        <div style="margin-left: 20px;">
 +
            <h3 class="ad-heading">Soziale Anamnese 0...1 R
 +
              <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 +
                  <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">11</div>
 +
              </div>
 +
            </h3>
 +
           
 +
            <p>Teil der&nbsp;Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese<br clear="none">Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft),
 +
              evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
 
             </p>
 
             </p>
 
              
 
              
Zeile 178: Zeile 245:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Soziale Anamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Suchtanamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">11</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">32</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese, Beschreibung der aktuellen
+
            <p>Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.<br clear="none">Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben
−
Lebenssituation des Patienten
+
              der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer,
−
               </p>
+
               Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten<br clear="none">
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 194: Zeile 262:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">10</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">34</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 +
           
 +
            <p>Teil der&nbsp;Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.<br clear="none">Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten,
 +
              Essstörungen, Purging<br clear="none"><span style="font-size: medium;"></span>
 
                
 
                
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">
 
−
Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst eine&nbsp;
 
−
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritische Lebensumstände inkl.
 
−
mit Zeitraumangaben; ggf. kurze Umschreibung des Kontextes.
 
−
              </p>
 
−
             
 
−
           
 
−
            <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
−
                  <li>
 
−
                    Traumaanamnese
 
−
                  </li>
 
−
                  <li>
 
−
                    Anamnese kritischer Lebensereignisse
 
−
                  </li>
 
−
              </ul>
 
 
             </p>
 
             </p>
 
              
 
              
Zeile 222: Zeile 278:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">29</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">45</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 +
           
 +
            <p>Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.<br clear="none">Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes
 +
              Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten<span style="font-size: medium;"></span>
 
                
 
                
−
              <p>Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese.<br clear="none">Welche psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sind dem Gespräch
+
            </p>
−
bereits vorausgegangen?<br clear="none">Angaben zum Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. Bemerkungen
 
−
seitens des Patienten diesbezüglich
 
−
              </p>
 
−
             
 
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 238: Zeile 293:
 
              
 
              
 
         </div>
 
         </div>
−
      </div>
+
        <div style="margin-left: 20px;">
−
      <div style="margin-left: 20px;">
+
             <h3 class="ad-heading">Sonstige psychische Anamnese 0...1 R
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Anamnese 0...1 R
 
−
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
−
              <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                      ad-itemnumber-yellow                ">12</div>
 
−
            </div>
 
−
        </h2><p>Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese,
 
−
Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Suchtmittelanamnese, Sexualanamnese,
 
−
Anamnese des Essverhaltens, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei
 
−
Aufnahme
 
−
        </p><div style="margin-left: 20px;">
 
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Eigenanamnese 0...1 R
 
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">30</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">46</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
−
 
+
           
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Erfassung bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten und ihren Verläufen
+
            <p>Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.<br clear="none">Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw.
−
               </p>
+
               forensische Anamnese&nbsp;
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 263: Zeile 309:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Familienanamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">14</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">10</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p><span style="caret-color: rgb(0, 0, 0); text-size-adjust: auto;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
+
            <p>Ist Teil der&nbsp;Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
−
                   leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten</span>
+
              <br clear="none">Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl.
−
               <br clear="none">
+
              Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad<br clear="none">
 +
             
 +
            </p>
 +
           
 +
             <p><span style="font-weight: 900;">Kommentar</span></p>
 +
            <p>
 +
             
 +
              <i>Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
 +
                  nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
 +
                  und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
 +
                  sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
 +
                  mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
 +
                  Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
 +
                  (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).<br/>
 +
Ggf. an unterschiedliche&nbsp;an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
 +
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
 +
Arztbriefe verfassen.
 +
              </i>
 +
             
 +
            </p>
 +
           
 +
           
 +
            <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 +
                  <li>Traumaanamnese</li>
 +
                   <li>Anamnese kritischer Lebensereignisse</li>
 +
               </ul>
 +
            </p>
 +
           
 +
            <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 +
            </p>
 
              
 
              
−
            <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text</p>
 
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Vegetative Anamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">13</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">29</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Umfasst Patientenangaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang,
+
            <p>Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.<br clear="none">Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen
−
Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
+
              Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante
−
               </p>
+
              Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen
 +
              oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin,
 +
               des Patienten dazu<br clear="none">
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 291: Zeile 368:
 
              
 
              
 
         </div>
 
         </div>
 +
      </div>
 +
      <div style="margin-left: 20px;">
 +
        <h2 class="ad-heading">Organmedizinische Anamnese 0...1 R
 +
            <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 +
              <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">12</div>
 +
            </div>
 +
        </h2>
 +
       
 +
        <p>Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese,
 +
            Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese,
 +
            Medikation bei Aufnahme
 +
        </p>
 +
       
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Gynäkologische Anamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Eigenanamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">31</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">30</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Patientenangaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten</p>
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten<br clear="none">
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 305: Zeile 397:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Suchtmittelanamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Familienanamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">32</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">14</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
−
 
+
           
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
−
zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
+
               leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten&nbsp;<br clear="none">
−
                 
 
−
               </p>
 
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 322: Zeile 413:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Sexualanamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Vegetative Anamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">33</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">13</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
−
 
+
           
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Patientenangaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen</p>
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß,
 +
              Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität<br clear="none">
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 336: Zeile 429:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Gynäkologische Anamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">34</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">31</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Patientenangaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten<br clear="none">
−
              </p>
 
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 351: Zeile 444:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Sonstige Anamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Sexualanamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">35</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">33</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
−
 
+
           
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen,
−
                  Anamnese)
+
              Operationen<br clear="none">
−
               </p>
+
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 366: Zeile 460:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Medikamentenanamnese 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">36</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">35</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Welche Medikamente hat der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen?<br clear="none">Ggf. Patientenangaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit,
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht
−
Adhärenz
+
              erwähnte Umstände<span style="font-size: medium;"><br clear="none"></span>
−
              </p>
 
 
                
 
                
 +
            </p>
 +
           
 +
            <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 +
            </p>
 +
           
 +
        </div>
 +
        <div style="margin-left: 20px;">
 +
            <h3 class="ad-heading">Medikamentenanamnese 0...1 R
 +
              <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 +
                  <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">36</div>
 +
              </div>
 +
            </h3>
 +
           
 +
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz</p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 382: Zeile 489:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Medikation bei Aufnahme 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Medikation bei Aufnahme 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">15</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">15</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
−
 
+
           
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation</p>
+
            <p>Teil der Organmedizinischen Anamnese.<br clear="none">Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
 
                
 
                
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Medikamente bei Aufnahme</li>
−
Medikamente bei Aufnahme
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 404: Zeile 510:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Befunde 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Befunde 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">37</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">37</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen:
+
         </h2>
−
Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer
+
       
−
Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
+
        <p>Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen:
−
         </p><div style="margin-left: 20px;">
+
            Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
+
            Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
 +
         </p>
 +
       
 +
        <div style="margin-left: 20px;">
 +
            <h3 class="ad-heading">Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">16</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">16</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
Zeile 421: Zeile 531:
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Körperlicher Befund</li>
−
Körperlicher Befund
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 432: Zeile 540:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Konsile 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Konsile 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">20</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">20</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen</p>
+
             <p>Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen<span style="font-size: medium;"></span>
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Konsiliarbefunde</li>
−
Konsiliarbefunde
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 452: Zeile 560:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">38</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">38</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Umfasst z.B. EKG, Sonographie, Bildgebung bzw. radiologische Untersuchungen etc.</p>
+
             <p>Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen
 +
              etc.<br clear="none"><span style="font-size: medium;"></span>
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Organmedizinischer Befund</li>
−
Organmedizinischer Befund
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 472: Zeile 581:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Labor 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Laborbefunde 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">17</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">17</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Laborbefunde eventuell im Verlauf</p>
+
             <p>Laborbefunde; eventuell im Verlauf<span style="font-size: medium;"></span>
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Laborwerte</li>
−
Laborwerte
 
−
                  </li>
 
−
                  <li>
 
−
Laborbefunde
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 495: Zeile 601:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">18</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">18</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Ergebnisse psychischer Untersuchung beispielsweise nach AMDP</p>
+
             <p>Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag
 +
              oder im Beruf (ICF)<br clear="none"><span style="font-size: medium;"></span>
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Synonyme: </span><ul>
−
                   <li>
+
                   <li>Psychischer Befund</li>
−
Psychischer Befund
 
−
                  </li>
 
 
               </ul>
 
               </ul>
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 515: Zeile 622:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">39</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">39</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen bzw. Interviewdiagnostik.<br clear="none">Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw.&nbsp;<span style="caret-color: rgb(0, 0, 0); text-size-adjust: auto;">Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD).</span></p>
+
             <p>Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik;
 +
              Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD),
 +
              ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische
 +
              Abschlusstestung<br clear="none">
 +
             
 +
            </p>
 
              
 
              
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
             <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
Zeile 529: Zeile 641:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Behandlung 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Behandlung 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">21</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">21</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p>Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung
 
             des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
 
             des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
−
         </p><div style="margin-left: 20px;">
+
         </p>
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungseinheiten 0...1 R
+
       
 +
        <div style="margin-left: 20px;">
 +
            <h3 class="ad-heading">Behandlungseinheiten 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">40</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">40</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>
+
             <p>Teil der Angaben zur Gruppe&nbsp; „Behandlung“, enthält&nbsp;Angaben zu:<br clear="none">
−
             
 
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Angaben zur Gruppe&nbsp; „Behandlung“, enthält&nbsp;Angaben zu:<br clear="none">
 
−
                 
 
−
              </p>
 
 
                
 
                
 
               <ul>
 
               <ul>
Zeile 555: Zeile 667:
 
                    
 
                    
 
                   <li>Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie,&nbsp;Tiefenpsychologisch fundierte
 
                   <li>Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie,&nbsp;Tiefenpsychologisch fundierte
−
Psychotherapie, Systemisch, etc.)&nbsp;<br clear="none">
+
                    Psychotherapie, Systemisch, etc.)&nbsp;<br clear="none">
 
                      
 
                      
 
                   </li>
 
                   </li>
Zeile 564: Zeile 676:
 
                    
 
                    
 
               </ul>
 
               </ul>
−
             
 
 
                
 
                
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 573: Zeile 684:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">41</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">41</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>
+
             <p>Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“,&nbsp;<span style="caret-color: rgb(0, 0, 0);">Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden
−
             
+
                  Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.</span>
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“,&nbsp;<span style="caret-color: rgb(0, 0, 0);">Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösendenBedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.</span></p>
 
 
                
 
                
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 590: Zeile 700:
 
         </div>
 
         </div>
 
         <div style="margin-left: 20px;">
 
         <div style="margin-left: 20px;">
−
            <h3 style="border-bottom: none;">Behandlungsverlauf 0...1 R
+
            <h3 class="ad-heading">Behandlungsverlauf 0...1 R
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
               <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">42</div>
+
                   <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">42</div>
 
               </div>
 
               </div>
 
             </h3>
 
             </h3>
 
              
 
              
−
             <p>
+
             <p>Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“<br clear="none">Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten,
−
             
+
              Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung
−
              <p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“;&nbsp;Therapeutisches Bündnis, Behandlungsmotivation,
+
              spezifischer Behandlungsmethoden<br clear="none">
−
Angaben zu Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
 
−
              </p>
 
 
                
 
                
 
             </p>
 
             </p>
Zeile 610: Zeile 718:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
+
        <h2 class="ad-heading">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">24</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">24</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung
+
         </h2>
−
des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren
+
       
−
Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.
+
        <p>Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden</p>
−
           
+
       
−
        </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung<br clear="none">
+
         </p>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung<br clear="none">
 
              
 
              
 
         </p>
 
         </p>
Zeile 625: Zeile 735:
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
+
        <h2 class="ad-heading">Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">43</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">43</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik
+
         </h2>
−
und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
+
       
−
            <span style="font-size: medium;">
+
        <p>Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie
−
              <br clear="none">
+
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen</p>
−
              <span style="font-size: medium;">
+
       
−
                  </span>
+
         <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
−
              </span>
+
         </p>
−
           
+
       
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
        <p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei&nbsp;ambulanter Versorgung
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei&nbsp;ambulanter Versorgung
 
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">44</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">44</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p>Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen
 +
            Integration<br clear="none"><span style="font-size: medium;"></span>
 
              
 
              
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
         </p>
 +
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
+
        <h2 class="ad-heading">Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">23</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">23</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf,
+
         </h2>
−
zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.<span style="font-size: medium;">
+
       
−
              <br clear="none">
+
        <p>Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte</p>
−
              </span>
+
       
−
           
+
         <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
         </p>
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei&nbsp;stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
+
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Operationalisation: </span>Bei&nbsp;stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>
 
       <div style="margin-left: 20px;">
 
       <div style="margin-left: 20px;">
−
          <h2 style="border-bottom: none;">Entlassungsmedikation 0...1 R
+
        <h2 class="ad-heading">Entlassungsmedikation 0...1 R
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
 
             <div style="border-bottom: 1px solid #ccc;">
−
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber                     ad-itemnumber-yellow                 ">25</div>
+
               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">25</div>
 
             </div>
 
             </div>
−
         </h2><p>Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
+
         </h2>
 +
       
 +
        <p>Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
 +
            <span style="font-size: medium;"></span>
 
              
 
              
−
           
+
         </p>
−
         </p><p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
+
       
 +
        <p><span style="font-weight: 900;">Wertedomäne: </span>Text
 
         </p>
 
         </p>
 
          
 
          
 
       </div>
 
       </div>

Aktuelle Version vom 18. Dezember 2020, 18:30 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Anrede 0...1 R
7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R
1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R
2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R
5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

  • Art der Stellungnahme
  • Art der Betreuung
  • Art des Aufenthalts

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R
26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

  • Vertraulichkeitsstufe
  • Vertraulichkeitsgrad

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R
8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.


Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R
27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R
22

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst

  • Alter und Beruf der Eltern,
  • Geschwister,
  • Umstände und Beziehungen,
  • Herkunftsfamilie,
  • Lebensumstände,
  • chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)

Wertedomäne: Text

Soziale Anamnese 0...1 R
11

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)

Wertedomäne: Text

Suchtanamnese 0...1 R
32

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R
45

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten

Wertedomäne: Text

Sonstige psychische Anamnese 0...1 R
46

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10

Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.


Synonyme:

  • Traumaanamnese
  • Anamnese kritischer Lebensereignisse

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R
29

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R
30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R
14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R
13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R
33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R
35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R
36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

  • Medikamente bei Aufnahme

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R
37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

  • Körperlicher Befund

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R
20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

  • Konsiliarbefunde

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38

Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

  • Organmedizinischer Befund

Wertedomäne: Text

Laborbefunde 0...1 R
17

Laborbefunde; eventuell im Verlauf

Synonyme:

  • Laborwerte

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18

Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)

Synonyme:

  • Psychischer Befund

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R
21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R
40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

  • Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  • Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  • eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R
42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43

Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R
25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text

Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist&oldid=72971“