2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist

Anrede 0...1 R

7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R

1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R

2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R

3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R

4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R

5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

• Art der Stellungnahme
• Art der Betreuung
• Art des Aufenthalts

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R

26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

• Vertraulichkeitsstufe
• Vertraulichkeitsgrad

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R

8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R

9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).

Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R

27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R

22

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst

• Alter und Beruf der Eltern,
  
• Geschwister,
  
• Umstände und Beziehungen,
  
• Herkunftsfamilie,
  
• Lebensumstände,
  
• chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
  

Wertedomäne: Text

Soziale Anamnese 0...1 R

11

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)

Wertedomäne: Text

Suchtanamnese 0...1 R

32

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R

34

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R

45

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten

Wertedomäne: Text

Sonstige psychische Anamnese 0...1 R

46

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R

10

Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).

Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.

Synonyme:

• Traumaanamnese
• Anamnese kritischer Lebensereignisse

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R

29

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R

12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R

30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R

14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R

13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R

31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R

33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R

35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R

36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;

Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R

15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

• Medikamente bei Aufnahme

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R

37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R

16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

• Körperlicher Befund

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R

20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

• Konsiliarbefunde

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R

38

Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

• Organmedizinischer Befund

Wertedomäne: Text

Labor 0...1 R

17

Laborbefunde; eventuell im Verlauf

Synonyme:

• Laborwerte
• Laborbefunde

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R

18

Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)

Synonyme:

• Psychischer Befund

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R

39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R

21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R

40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

• Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  
• Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  
• eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
  

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R

41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R

42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C

24

Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C

43

Für ambulanten Arztbrief;

Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R

44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C

23

Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R

25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text