Aufbau

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(Teildokument von Medikationsplan)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
 
=Struktureller Aufbau=
 
=Struktureller Aufbau=
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==Verwendeter Standard==
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In der vorliegenden Spezifikation des Patientenbezogenen Medikationsplans ist die ''Clinical Document Architecture Release 2'' (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.
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==Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen==
 
==Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen==
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Datensatz, Scenario
+
Die im vorigen Abschnitt beschriebenen Angaben zur Struktur eines Medikationsplans (funktionale Beschreibung) sind in einem Datensatz zusammengefasst und in ART-DECOR<ref>ART-DECOR Spezifikation zum CDA-basierten Patientenbezogenen Medikationsplan, http://art-decor.org/art-decor/decor-project--pmp-</ref> dokumentiert.
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<!--
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{{HL7img|Pmpscenariofunktional.jpg|900px}}
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-->
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<table class="ad-transaction-table">
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            <tr>
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                <td style="padding: 7px 7px 7px 7px;">
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                    <div class="ad-dataset-level1">Patient 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">100</div>
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                    </div>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-group">Name 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1010</div>
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                        </li><i></i>
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                        <ol class="ad-dataset-group">
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                            <li class="ad-dataset-item">Vorname  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1011</div>
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                            </li><i></i>
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                        </ol>
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                        <ol class="ad-dataset-group">
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                            <li class="ad-dataset-item">Nachname  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1012</div>
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                            </li><i></i>
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                        </ol>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Patienten-ID  (Identifier) 1..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1020</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Geburtsdatum  (Datum) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1030</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Geschlecht  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">1040</div>
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                        </li><i></i>
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                        <ul class="ad-terminology-code">
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                            <li>weiblich</li>
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                            <li>männlich</li>
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                            <li>unbestimmt</li>
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                        </ul>
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                    </ol>
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                    <div class="ad-dataset-level1">Klinische Parameter 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">200</div>
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                    </div>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Gewicht  (Quantität) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2010</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Kreatinin  (Quantität) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2020</div>
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                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Allergie  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2030</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Unverträglichkeit  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2040</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Schwanger?  (Boolean) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2050</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Mutter stillend?  (Boolean) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">2060</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <div class="ad-dataset-level1">Ersteller 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">300</div>
 +
                    </div>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Name  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3010</div>
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                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-group">Adresse 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3015</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                        <ol class="ad-dataset-group">
 +
                            <li class="ad-dataset-item">Straße  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3020</div>
 +
                            </li><i></i>
 +
                        </ol>
 +
                        <ol class="ad-dataset-group">
 +
                            <li class="ad-dataset-item">PLZ  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3030</div>
 +
                            </li><i></i>
 +
                        </ol>
 +
                        <ol class="ad-dataset-group">
 +
                            <li class="ad-dataset-item">Ort  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3040</div>
 +
                            </li><i></i>
 +
                        </ol>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Telefon  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3050</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">E-Mail  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">3060</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <div class="ad-dataset-level1">Medikationseintrag 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">400</div>
 +
                    </div>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-group">Wirkstoff-Eintrag 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">410</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                        <ol class="ad-dataset-group">
 +
                            <li class="ad-dataset-group">Wirkstoff 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">420</div>
 +
                            </li><i></i>
 +
                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Wirkstoff-Name  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4010</div>
 +
                                </li><i></i>
 +
                            </ol>
 +
                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Wirkstoff-Code  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4020</div>
 +
                                </li><i></i>
 +
                            </ol>
 +
                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Wirkstärke  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4030</div>
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                                </li><i></i>
 +
                            </ol>
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                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Darreichungsform  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4040</div>
 +
                                </li><i></i>
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                            </ol>
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                        </ol>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-group">Arzneimittel-Eintrag 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">430</div>
 +
                        </li><i></i>
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                        <ol class="ad-dataset-group">
 +
                            <li class="ad-dataset-group">Arzneimittel 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">440</div>
 +
                            </li><i></i>
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                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Arzneimittel-Name  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4310</div>
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                                </li><i></i>
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                            </ol>
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                            <ol class="ad-dataset-group">
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                                <li class="ad-dataset-item">Arzneimittel-Code  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4320</div>
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                                </li><i></i>
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                            </ol>
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                            <ol class="ad-dataset-group">
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                                <li class="ad-dataset-item">Wirkstärke  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4330</div>
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                                </li><i></i>
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                            </ol>
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                            <ol class="ad-dataset-group">
 +
                                <li class="ad-dataset-item">Darreichungsform  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4340</div>
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                                </li><i></i>
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                            </ol>
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                        </ol>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-group">Rezeptur-Eintrag 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">450</div>
 +
                        </li><i></i>
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                        <ol class="ad-dataset-group">
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                            <li class="ad-dataset-item">Freitextzeile  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">4510</div>
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                            </li><i></i>
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                        </ol>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Startdatum Einnahme  (Datum) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">460</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Enddatum Einnahme  (Datum) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">461</div>
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                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Dosierschema  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">465</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Dosiereinheit  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">466</div>
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                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Hinweis  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">467</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Behandlungsgrund  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">468</div>
 +
                        </li><i></i>
 +
                    </ol>
 +
                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Bezug zu Verordnung  (Identifier) 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">480</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
 +
                        <li class="ad-dataset-item">Bezug zu Abgabe  (Identifier) 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">481</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <div class="ad-dataset-level1">Sonstiger Hinweis 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">600</div>
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                    </div>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Freitextzeile  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">6010</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <div class="ad-dataset-level1">Identifikation 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">500</div>
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                    </div>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Identifikationsname  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5010</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Versionsnummer  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5020</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Länderkennzeichen  (String) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5030</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Sprachkennzeichen  (Kode) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5040</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Zeichensatz  (Kode) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5050</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Ausdruckdatum  (Datum) 1..1 M<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5060</div>
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                        </li><i></i>
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                    </ol>
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                    <ol class="ad-dataset-group">
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                        <li class="ad-dataset-item">Softwarename und -version  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-green">5080</div>
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                </td>
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            </tr>
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<ref group="Abbildung">Übersicht zur funktionalen Beschreibung des Patientenbezogenen Medikationsplan</ref> Übersicht zur funktionalen Beschreibung des Patientenbezogenen Medikationsplan, siehe auch ART-DECOR für Details
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Damit ist eine Verbindung zwischen der Sicht der Anforderungen des Gesundheitsdienstleiters (definiert z. B. durch die Koordinierungsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) in der Form der funktionalen Beschreibung einerseits und der technischen Strukturen wie CDA Header und Body und den zugehörigen Templates andererseits möglich. Der Bezug zwischen den hier spezifizierten Templates und der funktionalen Beschreibung wird im Folgenden angegeben durch Verweise auf die Konzepte in der Form 'Ziel der Konzept Id(s): ... ', wobei die Konzept Id(s) sich auf die in der ART-DECOR-Variante der Spezifikation hinterlegten funktionalen Konzepte bezieht.
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{{HL7img|Pmp7.jpg|700px}}
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<ref group="Abbildung">Zusammenhang zwischen funktionaler Beschreibung und technischer Spezifikation</ref> Zusammenhang zwischen funktionaler Beschreibung und technischer Spezifikation
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==Übersicht CDA Header und Body==
 
==Übersicht CDA Header und Body==
 
Auf der Basis der oben beschriebenen Angaben und der Spezifikation des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0<ref name="mpakdae20"/> hat der hier spezifizierte Patientenbezogene Medikationsplan folgende Grobstruktur nach CDA:
 
Auf der Basis der oben beschriebenen Angaben und der Spezifikation des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0<ref name="mpakdae20"/> hat der hier spezifizierte Patientenbezogene Medikationsplan folgende Grobstruktur nach CDA:
  
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[[Datei:Pmp1.jpg|450px]]
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{{HL7img|Pmp1.jpg|450px|40%}}
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<ref group="Abbildung">Übersicht CDA Header und Body</ref> Übersicht CDA Header und Body
  
 
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
 
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
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*der Organisation die das Dokument verwaltet sowie
 
*der Organisation die das Dokument verwaltet sowie
 
*mögliche Angaben zur verwendeten Software (Autor)
 
*mögliche Angaben zur verwendeten Software (Autor)
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*mögliche Angaben zum vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner (legalAuthenticator) bzw. Unterzeichner (authenticator)
 
*mögliche Angaben zum Hausarzt
 
*mögliche Angaben zum Hausarzt
 
*mögliche Angaben zu Notfallkontakten.
 
*mögliche Angaben zu Notfallkontakten.
  
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Im Body sind vier Sections anzutreffen:
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Im Body sind fünf Sections anzutreffen:
 
*Klinische Parameter
 
*Klinische Parameter
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*Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
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*Allergien und Unverträglichkeiten
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*Gesundheitsbelange
 
*Medikationsplan
 
*Medikationsplan
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*Wichtige Angaben
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*Wichtige Angaben/Hinweise
 
===Klinische Parameter===
 
===Klinische Parameter===
 
Hier können Klinische Parameter wie Körpergewicht und Kreatinin angegeben werden.
 
Hier können Klinische Parameter wie Körpergewicht und Kreatinin angegeben werden.
 
Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.
 
Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.
  
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===Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken===
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===Allergien und Unverträglichkeiten===
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Hier können Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken inkl. Angaben zu aktueller Schwangerschaft oder Stillzeit aufgeführt werden.
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Hier können Allergien und Unverträglichkeiten aufgeführt werden.
 
Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.
 
Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.
  
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===Gesundheitsbelange===
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Hier erfolgt eine Beschreibung über einen Gesundheitszustand oder -prozess,
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der möglicherweise Aufmerksamkeit, Intervention oder Management erfordern könnte.
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"Gesundheitsbelange" (engl. Health Concern) beschreiben einen Gesundheitszustand oder -prozess, der bedeutsam oder wichtig für den Patienten, die Familie des Patienten oder den behandelnden Arzt/Gesundheitsdienstleister ist
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oder Anlass zur Besorgnis liefert. In diesem Falle fokussiert sich die Angabe auf eine mögliche Schwangerschaft bzw. Stillzeit.
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Die Section ist ergänzt durch optionale Entries (Schwangerschaft, Stillzeit), die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.
  
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=== Medikationsplan===
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Die Angaben zum Medikationsplan selbst (typischerwiese in Tabellenform wiedergegeben) sind in dieser Section unterzubringen.
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<ref group="Abbildung">Übersicht CDA Body Section "Gesundheitsbelange"</ref> Übersicht CDA Body Section "Gesundheitsbelange"
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Sie umfasst regelmäßig die aktuelle Medikation, kann aber auch Hinweise zu abgesetzten oder sonst historischen Medikamenten enthalten.
 
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Entries zur Medikation und dem Medikament (Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur) und dem Dosierschema, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben, ergänzen die Section. Im Entry sind gleichermaßen Angaben zur Informationsquelle (Informant) bzw. zum Autoren der Medikation möglich, zudem sind Referenzen zu Verordnungen bzw. Abgaben des Medikaments möglich (Bezug mittels Identifikatoren).
 
  
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===Medikationsplan===
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Die Angaben zum Medikationsplan selbst (typischerweise in Tabellenform wiedergegeben) sind in dieser Section unterzubringen.
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Sie umfasst die aktuelle Medikation des Patienten, kann aber auch Hinweise zu abgesetzten oder historischen Medikamenten enthalten.
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Entries zur Medikation und dem Medikament (Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur) und dem Dosierschema, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben, ergänzen die Section. Im Entry sind gleichermaßen Angaben zur Informationsquelle (Informant) bzw. zum Autor der Medikation möglich, zudem sind Referenzen zu Verordnungen bzw. Abgaben des Medikaments möglich (Bezug mittels Identifikatoren).
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=== Wichtige Angaben===
 
=== Wichtige Angaben===
 
Hier können Abschließende wichtige Angaben / Hinweise (nur als Text) wiedergegeben werden. Diese Section umfasst keine Entries.
 
Hier können Abschließende wichtige Angaben / Hinweise (nur als Text) wiedergegeben werden. Diese Section umfasst keine Entries.
  
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==Verwendung von Templates==
 
==Verwendung von Templates==
 
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
 
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
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Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.
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In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:
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* Document Level Templates
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* Header Level Templates
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* Section Level Templates (Abschnitte)
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* Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)
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Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.
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Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR® finden sich bei der Dokumentation<ref>How to read ART-DECOR Definitions https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions.</ref>

Aktuelle Version vom 3. August 2017, 17:28 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Medikationsplan.
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Struktureller Aufbau

Verwendeter Standard

In der vorliegenden Spezifikation des Patientenbezogenen Medikationsplans ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen

Die im vorigen Abschnitt beschriebenen Angaben zur Struktur eines Medikationsplans (funktionale Beschreibung) sind in einem Datensatz zusammengefasst und in ART-DECOR[1] dokumentiert.

Patient 1..1 M
100
  1. Name 1..1 M
    1010
    1. Vorname (String) 1..1 M
      1011
    1. Nachname (String) 1..1 M
      1012
  1. Patienten-ID (Identifier) 1..* R
    1020
  1. Geburtsdatum (Datum) 1..1 R
    1030
  1. Geschlecht (Kode) 1..1 R
    1040
    • weiblich
    • männlich
    • unbestimmt
Klinische Parameter 1..1 R
200
  1. Gewicht (Quantität) 0..1 R
    2010
  1. Kreatinin (Quantität) 0..1 R
    2020
  1. Allergie (String) 0..1 R
    2030
  1. Unverträglichkeit (String) 0..1 R
    2040
  1. Schwanger? (Boolean) 0..1 R
    2050
  1. Mutter stillend? (Boolean) 0..1 R
    2060
Ersteller 1..1 M
300
  1. Name (String) 1..1 M
    3010
  1. Adresse 1..1 R
    3015
    1. Straße (String) 1..1 R
      3020
    1. PLZ (String) 1..1 R
      3030
    1. Ort (String) 1..1 R
      3040
  1. Telefon (String) 1..1 R
    3050
  1. E-Mail (String) 0..1 R
    3060
Medikationseintrag 0..* R
400
  1. Wirkstoff-Eintrag 0..* R
    410
    1. Wirkstoff 1..1 M
      420
      1. Wirkstoff-Name (String) 1..1 R
        4010
      1. Wirkstoff-Code (Kode) 1..1 R
        4020
      1. Wirkstärke (String) 1..1 R
        4030
      1. Darreichungsform (Kode) 1..1 R
        4040
  1. Arzneimittel-Eintrag 0..1 R
    430
    1. Arzneimittel 1..1 M
      440
      1. Arzneimittel-Name (String) 1..1 R
        4310
      1. Arzneimittel-Code (String) 1..1 R
        4320
      1. Wirkstärke (String) 1..1 R
        4330
      1. Darreichungsform (Kode) 1..1 R
        4340
  1. Rezeptur-Eintrag 0..1 R
    450
    1. Freitextzeile (String) 1..1 M
      4510
  1. Startdatum Einnahme (Datum) 0..1 R
    460
  1. Enddatum Einnahme (Datum) 0..1 R
    461
  1. Dosierschema (String) 1..1 R
    465
  1. Dosiereinheit (Kode) 1..1 R
    466
  1. Hinweis (String) 0..1 R
    467
  1. Behandlungsgrund (String) 0..1 R
    468
  1. Bezug zu Verordnung (Identifier) 0..* R
    480
  1. Bezug zu Abgabe (Identifier) 0..* R
    481
Sonstiger Hinweis 0..1 R
600
  1. Freitextzeile (String) 1..1 M
    6010
Identifikation 1..1 R
500
  1. Identifikationsname (String) 1..1 M
    5010
  1. Versionsnummer (String) 0..1 R
    5020
  1. Länderkennzeichen (String) 1..1 M
    5030
  1. Sprachkennzeichen (Kode) 1..1 M
    5040
  1. Zeichensatz (Kode) 1..1 M
    5050
  1. Ausdruckdatum (Datum) 1..1 M
    5060
  1. Softwarename und -version (String) 0..1 R
    5080

[Abbildung 1] Übersicht zur funktionalen Beschreibung des Patientenbezogenen Medikationsplan, siehe auch ART-DECOR für Details

Damit ist eine Verbindung zwischen der Sicht der Anforderungen des Gesundheitsdienstleiters (definiert z. B. durch die Koordinierungsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) in der Form der funktionalen Beschreibung einerseits und der technischen Strukturen wie CDA Header und Body und den zugehörigen Templates andererseits möglich. Der Bezug zwischen den hier spezifizierten Templates und der funktionalen Beschreibung wird im Folgenden angegeben durch Verweise auf die Konzepte in der Form 'Ziel der Konzept Id(s): ... ', wobei die Konzept Id(s) sich auf die in der ART-DECOR-Variante der Spezifikation hinterlegten funktionalen Konzepte bezieht.

Pmp7.jpg

Pmp7.jpg

[Abbildung 2] Zusammenhang zwischen funktionaler Beschreibung und technischer Spezifikation

Übersicht CDA Header und Body

Auf der Basis der oben beschriebenen Angaben und der Spezifikation des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0[2] hat der hier spezifizierte Patientenbezogene Medikationsplan folgende Grobstruktur nach CDA:

Pmp1.jpg

Pmp1.jpg

[Abbildung 3] Übersicht CDA Header und Body

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

  • zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments etc.
  • dem Patienten
  • dem Ersteller des Plans (Autor)
  • der Organisation die das Dokument verwaltet sowie
  • mögliche Angaben zur verwendeten Software (Autor)
  • mögliche Angaben zum vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner (legalAuthenticator) bzw. Unterzeichner (authenticator)
  • mögliche Angaben zum Hausarzt
  • mögliche Angaben zu Notfallkontakten.

Pmp5.jpg

Pmp5.jpg

[Abbildung 4] Übersicht CDA Header

Im Body sind fünf Sections anzutreffen:

  • Klinische Parameter
  • Allergien und Unverträglichkeiten
  • Gesundheitsbelange
  • Medikationsplan
  • Wichtige Angaben/Hinweise

Klinische Parameter

Hier können Klinische Parameter wie Körpergewicht und Kreatinin angegeben werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Pmp2.jpg

Pmp2.jpg

[Abbildung 5] Übersicht CDA Body Section "Klinische Parameter"

Allergien und Unverträglichkeiten

Hier können Allergien und Unverträglichkeiten aufgeführt werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Pmp3.jpg

Pmp3.jpg

[Abbildung 6] Übersicht CDA Body Section "Allergien und Unverträglichkeiten"

Gesundheitsbelange

Hier erfolgt eine Beschreibung über einen Gesundheitszustand oder -prozess, der möglicherweise Aufmerksamkeit, Intervention oder Management erfordern könnte. "Gesundheitsbelange" (engl. Health Concern) beschreiben einen Gesundheitszustand oder -prozess, der bedeutsam oder wichtig für den Patienten, die Familie des Patienten oder den behandelnden Arzt/Gesundheitsdienstleister ist oder Anlass zur Besorgnis liefert. In diesem Falle fokussiert sich die Angabe auf eine mögliche Schwangerschaft bzw. Stillzeit.

Die Section ist ergänzt durch optionale Entries (Schwangerschaft, Stillzeit), die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Pmp8.jpg

Pmp8.jpg

[Abbildung 7] Übersicht CDA Body Section "Gesundheitsbelange"

Medikationsplan

Die Angaben zum Medikationsplan selbst (typischerweise in Tabellenform wiedergegeben) sind in dieser Section unterzubringen. Sie umfasst die aktuelle Medikation des Patienten, kann aber auch Hinweise zu abgesetzten oder historischen Medikamenten enthalten. Entries zur Medikation und dem Medikament (Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur) und dem Dosierschema, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben, ergänzen die Section. Im Entry sind gleichermaßen Angaben zur Informationsquelle (Informant) bzw. zum Autor der Medikation möglich, zudem sind Referenzen zu Verordnungen bzw. Abgaben des Medikaments möglich (Bezug mittels Identifikatoren).

Pmp4.jpg

Pmp4.jpg

[Abbildung 8] Übersicht CDA Body Section "Medikationsplan"

Wichtige Angaben

Hier können Abschließende wichtige Angaben / Hinweise (nur als Text) wiedergegeben werden. Diese Section umfasst keine Entries.

Pmp6.jpg

Pmp6.jpg

[Abbildung 9] Übersicht CDA Body Section "Wichtige Angaben"

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

  • Document Level Templates
  • Header Level Templates
  • Section Level Templates (Abschnitte)
  • Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR® finden sich bei der Dokumentation[3]

  1. ↑ ART-DECOR Spezifikation zum CDA-basierten Patientenbezogenen Medikationsplan, http://art-decor.org/art-decor/decor-project--pmp-
  2. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens mpakdae20 wurde kein Text angegeben.
  3. ↑ How to read ART-DECOR Definitions https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions.


Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

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