Textformatierung
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Eine detaillierte Beschreibung ist beim entsprechenden Template [[IG:Arztbrief_2014#Entry:_Eingebettetes_Objekt_Entry_.28Template.29|Eingebettetes Objekt Entry]] angegeben. | Eine detaillierte Beschreibung ist beim entsprechenden Template [[IG:Arztbrief_2014#Entry:_Eingebettetes_Objekt_Entry_.28Template.29|Eingebettetes Objekt Entry]] angegeben. | ||
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=====Beispiel===== | =====Beispiel===== | ||
Aktuelle Version vom 19. Juli 2015, 14:56 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
Textstrukturierung
Die medizinischen Informationen werden im CDA Body im Sinne von Level 1 immer in Textform wiedergegeben (verpflichtend) und wo immer möglich auch mit Section-Codes versehen, also auf Level 2 dargestellt. Dies garantiert, dass die Dokumente immer für den Menschen lesbar (und verstehbar) sind. Im Folgenden ist das Muster einer Level 1 und Level 2 Darstellung gezeigt. Level 3 ist angedeutet:
<component>
<structuredBody>
...
<component>
<section>
<!-- Level 2 -->
<code code="..." codeSystem="..." />
<!-- Level 1 -->
<title> ... </title>
<text>
...
</text>
<!-- Level 3 -->
<entry>
...
</entry>
</section>
</component>
...
</structuredBody>
</component>
Textauszeichnung
Der Text selber kann wiederum Strukturelemente aufweisen. Dies kann genutzt werden, um Listen, Tabellen oder auch Unterabschnitte zu definieren. Innerhalb eines Section-Tags wird in CDA Level 2 das text Tag verwendet, um den narrativen Text („plain text") darzustellen. In vielen Fällen lassen sich die medizinischen Inhalte aber auch noch weiter gehend strukturiert darstellen. Dazu stehen in CDA als Stil-Elemente Listen, Tabellen und Unterabschnitte (Paragrafen) zur Verfügung. Mit Hilfe eines einfachen Stylesheets können die Inhalte in diesen Strukturelementen für den Menschen lesbar dargestellt werden.
Listen
Das Strukturelement „Liste" dient zur Abbildung einer einfachen Aufzählung medizinischer Inhalte. Eine Liste wird mit dem list Tag eingeschlossen. Das optionale Attribut @listType ermöglicht die Auflistung unsortiert (@listType="unsorted"), die üblicherweise mit Bulletpoints • dargestellt wird, und in sortierter Form (@listType="sorted") , die mit Zahlen etc. dargestellt wird. Ohne Angabe von @listType ist die Liste unsortiert. Ein Element der Aufzählung (item) wird mit dem item Tag eingeschlossen. Eine Liste hat formal das folgende Aussehen:
<list>
<item> 1. Element der Liste</item>
<item> 2. Element der Liste</item>
<item> ...</item>
<item> n. Element der Liste</item>
</list>
Das folgende Beispiel zeigt eine mögliche Darstellung eines Befundes, strukturiert mittels Liste.
<text>
<list>
<item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
<item>Cor: oB</item>
<item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
<item>Muskulatur: atrophisch</item>
<item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
<item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass,
Hautturgor herabgesetzt</item>
<item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine,
distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST
oB und seitengleich.</item>
</list>
</text>
Dasselbe Beispiel in der Ansicht eines Browsers (mittels Stylesheet).
- Pulmo: Basal diskrete RGs
- Cor: oB
- Abdomen: weich, Peristaltik: +++
- Muskulatur: atrophisch
- Mundhöhle: Soor, Haarkoplakie
- Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt
- Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.
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Die Reihenfolge der Darstellung richtet sich nach der Reihenfolge im CDA Dokument. |
Tabellen
Zur Repräsentation medizinischer Inhalte, die sich adäquat tabellarisch darstellen lassen, bietet sich die Tabellenform an. Als Beispiele seien genannt: Laborwerte, Allergiewerte, Diagnose mit ICD-Verschlüsselung etc. CDA realisiert ein vereinfachtes XHTML Table Modell, das HTML sehr ähnelt. Eine Tabelle wird angedeutet mit dem table Element. Als Attribut ist hier @border vorgesehen, das die Breite der Umrahmung angibt.
<table border="1">
''...Tabellen-Elemente''
</table>
Eine Tabelle besteht aus einer oder mehreren Spalten. In der ersten Zeile werden die Spaltenüberschriften aufgeführt. Die Tabellenüberschrift wird eingeschlossen in thead Tags, die Überschriftenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalten-Items der Überschrift mit th Tag.
<table>
<thead>
<tr> <!-- Überschrift-Zeile -->
<th> Spaltenüberschrift 1</th>
...
<th> Spaltenüberschrift n</th>
</tr>
</thead>
...
</table>
Die eigentlichen Inhalte werden in tbody Tags, die Datenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalteninhalte einer Datenzeile mit td Tag gekapselt. Insgesamt hat eine Tabelle formal das folgende Aussehen:
<table>
<thead>
<tr> <!-- Überschrift-Zeile -->
<th> Spaltenüberschrift 1</th>
...
<th> Spaltenüberschrift n</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr> <!-- 1. Zeile mit Daten -->
<td>Inhalt Spalte 1 in Zeile 1</td>
...
<td>Inhalt Spalte n in Zeile 1</td>
</tr>
...
<tr> <!-- m. Zeile mit Daten -->
<td>Inhalt Spalte 1 in Zeile m</td>
...
<td>Inhalt Spalte n in Zeile m</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Das folgende Beispiel zeigt die Repräsentation einer Diagnose in Tabellenform, wobei die Spaltenüberschriften lauten: "Diagnose", "ICD Code", "Lokalisation" und "Zusatz"
<table>
<thead>
<tr>
<th>Diagnose</th>
<th>ICD Code</th>
<th>Lokalisation</th>
<th>Zusatz</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>Tuberkulose des Ohres</td>
<td>A18.6</td>
<td>R</td>
<td>G</td>
</tr>
<tr>
<td>Ausschluss Lungenemphysem</td>
<td>J43.9</td>
<td>--</td>
<td>A</td>
</tr>
<tr>
<td>V. a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</td>
<td>J31.1</td>
<td>--</td>
<td>V</td>
</tr>
</tbody>
</table>
[Abbildung 1] Dasselbe Beispiel in der Ansicht eines Browsers (mittels Stylesheet).
Unterabschnitte
Zur Strukturierung eines längeren Textes kann das paragraph Tag verwendet werden. Beispiel:
<text>
<paragraph> Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die
klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen
Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend notwendig.</paragraph>
<paragraph> Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.
</paragraph>
</text>
Überschriften
Mit dem caption Element kann man Paragrafen, Listen, Listenelemente, Tabellen oder Tabellenzellen mit einer Beschreibung („Überschrift") versehen. Ein caption Element enthält Text und kann Verweise (Links) oder Fußnoten enthalten.
Superskripts und Subskripts
Diese Gestaltungsmöglichkeiten sind im CDA-Standard beschrieben, werden aber in diesem Leitfaden noch nicht genutzt.
Zeilenumbrüche
Das br Element <br/> kann benutzt werden, um im laufenden Text einen „harten" Zeilumbruch zu erzwingen. Dies unterscheidet sich vom paragraph Element, da der Zeilenumbruch keinen Inhalt hat. Empfänger sind gehalten, dieses Element als Zeilenumbruch darzustellen.
Beispiel
<text>
Patient hat Asthma seit seinem zehnten Lebensjahr.<br/>
Patient kommt damit gut zurecht.
</text>
Fußnoten
Diese Gestaltungsmöglichkeiten sind im CDA-Standard beschrieben, werden aber in diesem Leitfaden noch nicht genutzt.
Sonstige Zeichenstile
Mittels des @styleCode Attributs im Textteil, das in content Elementen verwendet werden kann, ist es möglich, Vorschläge des Autors des Dokuments bezüglich der Visualisierung von umschlossenen Textteilen zu beschreiben. Der Empfänger ist nicht verpflichtet, den Text tatsächlich so visuell darzustellen, wie es die Vorschläge andeuten. Bisher werden im Rahmen dieses Leitfadens die folgenden Style-Codes unterstützt, die in beliebiger Reihenfolge genutzt werden können.
| Font-Stil-Angaben (Änderung der Font-Charakteristik) | |
|---|---|
| Code | Definition |
| Bold | Fettdruck |
| Underline | Unterstrichen |
| Italics | Kursivschrift |
| Emphasis | Betont |
[Tabelle 1] Stil-Codes für den narrativen Text
<text>
Einiges vom Text wird <content styleCode="Bold">im Fettdruck</content>
dargestellt, anderes in <content styleCode="Bold Italics">fetter
Kursivschrift</content>.
</text>
Referenzierter Inhalt (content)
Das CDA content Element wird benutzt, um Text ausdrücklich mit Tags „einzurahmen", so dass er referenziert werden kann oder bestimmte Möglichkeiten zur visuellen Darstellung genutzt werden können. Das content Element kann rekursiv ineinander geschachtelt werden, was die Einrahmung von ganzen Texten bis hin zu kleinsten Teilen (Worte, Buchstaben etc.) erlaubt.
Das content Element enthält ein optionales Identifikator Attribut, das als Ziel einer XML Referenz dienen kann. Alle diese IDs sind als XML IDs definiert und müssen im gesamten Dokument eindeutig sein. Die originalText Komponente einer RIM Klasse, die sich in den CDA Entries (siehe unten) wieder findet, kann sich somit explizit auf die vom content Element im Textteil umschlossene Information beziehen.
Im Beispiel wird das Textstück Asthma durch das content Element eingerahmt, so dass in einem möglichen Level 3 Entry darauf Bezug genommen werden kann (originalText.reference, siehe unten).
Beim Patienten wurde <content ID="diag-1">Asthma</content> diagnostiziert.
Das content Element wird auch zur Einrahmung von Text benutzt, der in einem, bestimmten Stil dargestellt werden soll, was mit dem @styleCode Attribut (siehe unten) näher beschrieben wird.
Referenz zu (externen) Multimedia-Inhalten
Es ist möglich, zusätzlich zu dem Text auch Referenzen auf externe Multimediaobjekte wie Bilder etc. zu spezifizieren. Dies geschieht über das renderMultiMedia Element und dient dazu aufzuzeigen, wo das Multimedia-Objekt gezeigt/dargestellt werden soll.
Das renderMultiMedia Element hat ein optionales caption Element. Es weist außerdem die Referenz (XML ID) zum erforderlichen Objekt auf, die als XML IDREF im selben Dokument definiert sein muss. XML ID und IDREF sind also korrespondierende Definitionen (einmalig) und Referenzen darauf (mehrfach möglich) eines CDA Entry ObservationMedia (oder RegionOfInterest) im selben Dokument.
Das renderMultiMedia Element trägt dabei im @referencedObject Attribut die ID.
Die Information zum eigentlichen Objekt wird in einem CDA Entry festgehalten. Für diesen Leitfaden wird ausschließlich das Element observationMedia verwendet.
Dieser Eintrag trägt im entry Element unter anderem das @ID Attribut als Zielreferenz des @referencedObject Attributs vom renderMultiMedia Element.
ObservationMedia Klasse
Die Klasse ObservationMedia selbst ist im Prinzip ein Clinical Statement, wobei die im Folgenden genannten Elemente möglich sind.
[Abbildung 2] ObservationMedia CDA Entry zur Darstellung der Informationen eines Multimedia-Objektes.
Eine detaillierte Beschreibung ist beim entsprechenden Template Eingebettetes Objekt Entry angegeben.
Regel OMVL: Wenn die Klasse observationMedia genutzt wird, muss sie ein value Element mit dem eigentlichen Objekt enthalten.
Vokabular
Der Datentyp von Multimedia-Objekten ist immer ED (encapsulated data). Dabei ist auch der Medientyp (MIME) im entsprechenden @mediaType Attribut zu nennen. Zugelassen sind hier zunächst nur die folgenden Mime-Typen. Als „verpflichtend", also als zu unterstützen, werden die Typen text/plain, application/pdf sowie audio/mpeg, image/png, image/jpeg und video/mpeg eingestuft.
| Diese Terminologie ist eine Momentaufnahme vom . Terminologien können sich im Laufe der Zeit weiterentwickeln. Wenn eine neuere (dynamische) Versionen dieser Terminologie benötigt wird, bitte von der Quelle abrufen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Id | 1.2.276.0.76.11.14 | Gültigkeit | 2014‑08‑25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Status |  Entwurf | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | Mediatypes | Bezeichnung | Medientypen | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Quell-Codesystem | 1.2.840.10003.5.109 - FHIR: urn:oid:1.2.840.10003.5.109 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legende: Typ L=leaf, S=specializable, A=abstract, D=deprecated. NullFlavor OTH (other) schlägt Text in originalText vor. HL7 V3: NullFlavors werden im @nullFlavor Attribut statt in @code angegeben. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
[Tabelle 2] mediaType Attribut Werte (Datenarten)
Beispiel
Das in observationMedia.value befindliche reference Element enthält als Wert den Verweis auf das eigentliche Multimedia-Objekt.
Das folgende Beispiel beschreibt einen Befund am linken Zeigefinger, der zusätzlich mit einem Bild dokumentiert ist.
<section>
<code code="8709-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<title>Untersuchung der Haut</title>
<text>Rötung an der Palmarfläche des linken Zeigefingers
<renderMultiMedia referencedObject="MM1"/>
</text>
<entry>
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4014"/>
<value mediaType="image/jpeg">
<reference value="lefthand.jpeg"/>
</value>
</observationMedia>
</entry>
</section>
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.
