IG:Test77

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
1.10	23.11.2009	Abgestimmt	Deutschland
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Kontributoren
	Deutsche Rentenversicherung Bund	Berlin

Einleitung

Einführung

Bereits im Vorfeld der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gibt es im Gesundheitswesen die vielfältigsten Aktivitäten, die sich der Digitalisierung von Dokumenten, der Speicherung von Daten in elektronischen Akten oder einer internen und sektorenübergreifenden elektronischen Kommunikation widmen. Es ist deshalb besonders wichtig schon heute Wege zu beschreiten, um eine einheitliche Kommunikationsbasis zwischen den verschiedenen Institutionen im Gesundheitswesen zu schaffen.

Der elektronische Arztbrief stellt hierbei für die Ärzteschaft das wichtigste Dokument dar, das mit ihren Kollegen innerhalb der eigenen Einrichtung oder über Einrichtungsgrenzen hinaus elektronisch ausgetauscht wird.

Der Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen e.V. (VHitG) leistet für die Umsetzung des elektronischen Arztbriefs seinen Beitrag und hat im Rahmen der Initiative „Intersektorale Kommunikation“ im April 2006 mit dem „Implementierungsleitfaden Arztbrief“ (siehe [eArztbrief]) einen entscheidenden ersten Schritt gemacht. Unter Nutzung von HL7 Version 3 und insbesondere der so genannten Clinical Document Architecture (Release 2) wurde für das deutsche Gesundheitswesen eine Basis zur Abbildung des papierbasierten Arztbriefs in eine elektronische Repräsentanz geschaffen. Die XML-basierte Abbildung ermöglicht die standardisierte Übernahme strukturierter Dateninhalte für die Weiterbehandlung des Patienten. Somit entfallen Neueingaben durch den weiterbehandelnden Arzt und die Datenqualität wird nachhaltig gesteigert. Auf dieser Grundlage sind weitere Leitfäden entstanden wie der Labor-, Medikamenten-, und Diagnosen-Leitfaden, die die entsprechende Abbildung dieser Daten im Arztbrief beschreiben.

Mit ihrer Zuständigkeit für die Rehabilitation und den Betrieb von eigenen Rehabilitations-Einrichtungen ist auch die Deutsche Rentenversicherung im Gesundheitswesen eingebunden. Auf dem Weg zu einer papierlosen Verarbeitung gibt es bei der Deutschen Rentenversicherung derzeit verschiedene entsprechende Projekte. Im Zusammenhang mit diesen Aufgaben wird die Abstimmung einer Kommunikationsbasis auf der Grundlage von strukturierten, maschinell auswertbaren Dokumenten, im Hinblick auf den Datenaustausch mit anderen Partnern im Gesundheitswesen, als ein sehr wichtiges Ziel angesehen. Sie wird auch als eine ausgezeichnete Vorbereitung auf die Anforderungen der kommenden fakultativen Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte betrachtet.

Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen

Die im vorigen Abschnitt beschriebenen Angaben zur Struktur eines Medikationsplans (funktionale Beschreibung) sind in einem Datensatz zusammengefasst und in ART-DECOR dokumentiert.

Damit ist eine Verbindung zwischen der Sicht der Anforderungen des Gesundheitsdienstleiters (definiert z. B. durch die Koordinierungsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) in der Form der funktionalen Beschreibung einerseits und der technischen Strukturen wie CDA Header und Body und den zugehörigen Templates andererseits möglich. Der Bezug zwischen den hier spezifizierten Templates und der funktionalen Beschreibung wird im Folgenden angegeben durch Verweise auf die Konzepte in der Form 'Ziel der Konzept Id(s): ... ', wobei die Konzept Id(s) sich auf die in der ART-DECOR-Variante der Spezifikation hinterlegten funktionalen Konzepte bezieht.

Zu diesem Zweck hatte die Deutsche Rentenversicherung Bund gemeinsam mit dem VHitG zunächst den „Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief“ entwickelt ([rehaKB]). Der ärztliche Reha-Kurzbrief ist eine sehr komprimierte Kurzform des ausführlichen Reha-Entlassungsberichtes und wird dem Patienten bei seiner Entlassung für den Hausarzt mitgegeben. Er ist recht übersichtlich und beinhaltet u. a. die entscheidenden zusammengefassten Informationen zur durchgeführten Reha-Maßnahme und Hinweise zur Weiterbehandlung im Hausarztbereich. Schon mit der Einbeziehung des Kurzbriefs laut eArztbrief-Spezifikation erreicht man einen schnellen Einstieg in die weit komplexere Spezifikation des umfassenden Entlassungsberichts. Gleichzeitig bietet sich die Möglichkeit, die ersten Arbeitsergebnisse kurzfristig praktisch umzusetzen.

Ein erster Prototyp des eReha-Kurzbriefes wurde auf der ITeG 2007 in Berlin präsentiert.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Der Patientenbezogene Medikationsplan (PMP) basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Reha-Entlassungsbericht

Beim ärztlichen Reha-Entlassungsbericht handelt es sich um ein einheitliches standardisiertes Dokument in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung, welches seit 1977 zur Unterstützung der medizinischen Dokumentation der Rehabilitations- und Rentenverfahren besteht und regelmäßig fortentwickelt wird. Der Entlassungsbericht ist sehr ausführlich, anspruchsvoll und gut strukturiert.

Abbildung 1: Blatt 1 des Formulars zum ärztlichen Reha-Entlassungsberichts.

Der Reha-Entlassungsbericht ist angesichts der jährlich etwa 800.000 von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eines der wichtigsten Dokumente, die im Reha-Verlauf erstellt werden. Die hier dokumentierten Daten dienen nicht nur als Grundlage der Qualitätssicherung und der Leitlinienentwicklung im Rehabilitationsprozess, sondern vor allem auch der sozialmedizinischen Transparenz zum Beispiel bei Entscheidungen über Renten wegen Erwerbsminderung oder im Zuge von Anschlussheilbehandlungen.

Der diesem Implementierungsleitfaden zugrunde liegende Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen Dokuments ([drvALF]) wurde in seiner dritten überarbeiteten Fassung von einer Projektgruppe des Ärztegremiums der Deutschen Rentenversicherung zusammengestellt und von den zuständigen Gremien im Frühjahr 2007 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Abbildung 2: Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen ärztlichen Reha-Entlassungsberichts (siehe [drvALF]).

Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen werden auch weiterhin in ihrer Doppelrolle als Behandler und Gutachter gefordert. Für die Abfassung eines „guten“ Reha-Entlassungsberichtes gilt nach wie vor, möglichst alle in der Gliederung aufgeführten Bereiche abzuhandeln und den Schwerpunkt auf jene Informationen zu legen, die von klinischer und vor allem sozialmedizinischer Bedeutung sind. Dieses wurde bei der Konzipierung des Implementierungsleitfaden für den eReha-Entlassungsbericht berücksichtigt.

Id	1.2.276.0.76.10.4025	Gültigkeit	2014‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationInformation vom 2017‑06‑04
Status	Entwurf	Versions-Label
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Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:manufacturedProduct 0 … * medinfpmp @classCode 1 … 1 F MANU hl7:templateId II 1 … 1 M medinfpmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4025 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (2014‑11‑01) hl7:manufactured​Material 1 … 1 M medinfpmp   pmp-data​elementR1-440  Arzneimittel Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 @classCode 1 … 1 F MMAT @determiner​Code 1 … 1 F KIND hl7:code CD 1 … 1 R Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor: NI Arznei hat keine PZN NA Arznei ist eine Rezeptur UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt medinfpmp   pmp-data​elementR1-4320  Arzneimittel-Code Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 @nullFlavor 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein oder @nullFlavor muss "NI" sein oder @nullFlavor muss "UNK" sein @codeSystem CONF 0 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)   Beispiel Arznei mit PZN <code code="10333719" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="Ibu-LysinHEXAL® 684 mg"/>   Beispiel Arznei hat keine PZN <code nullFlavor="NI"/>   Beispiel Rezeptur (ohne PZN) <code nullFlavor="NA">   <originalText>     <reference value="#rezeptur-17"/>  </originalText></code>   Beispiel Arznei, unbekannte PZN <code nullFlavor="UNK"/> hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medinfpmp @value 1 … 1 R z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1 hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp hl7:name EN 1 … 1 R Bezeichnung der Arznei Zugelassenes nullFlavor: NA Arznei ist eine Rezeptur medinfpmp   pmp-data​elementR1-4310  Arzneimittel-Name Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 @nullFlavor 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein   Beispiel Name der Arznei <name>Limasin 500mg</name>   Beispiel Rezeptur ohne Handelsname <name nullFlavor="NA"/> pharm:formCode CE 0 … 1 R Darreichungsform medinfpmp   pmp-data​elementR1-4040  Darreichungsform Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​elementR1-4340  Darreichungsform Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.14412 DispensableDrugForm (DYNAMIC) oder Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2 epSOSDoseForm (DYNAMIC) hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2 AKdÄ Darreichungsform (DYNAMIC) pharm:asContent 0 … 1 R Angaben zur Packung medinfpmp @classCode 1 … 1 F CONT pharm:container​Packaged​Medicine 1 … 1 M medinfpmp @classCode 1 … 1 F CONT @determiner​Code 1 … 1 F INSTANCE pharm:code 1 … 1 M Pharmazentralnummer der Arznei medinfpmp @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer) hl7:originalText ED 0 … 1 medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp pharm:capacity​Quantity PQ 1 … 1 M medinfpmp pharm:ingredient 0 … * R Angaben zu Wirkstoffen medinfpmp   pmp-data​elementR1-420  Wirkstoff Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 @classCode 1 … 1 F ACTI pharm:quantity 0 … 1 R medinfpmp   Beispiel Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>   Beispiel Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity> hl7:numerator PQ 1 … 1 R medinfpmp   Beispiel <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg">   <translation value="5" code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4" displayName="Milligramm"/></numerator> hl7:translation PQR 0 … * R Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4 AKdÄ Dosiereinheit (DYNAMIC) hl7:denominator PQ 1 … 1 R medinfpmp pharm:ingredient 0 … 1 R Code und Name des Wirkstoffs medinfpmp pharm:code CE 1 … 1 R medinfpmp   pmp-data​elementR1-4020  Wirkstoff-Code Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC (international)) hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:translation CE 0 … * R medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp   pmp-data​elementR1-4010  Wirkstoff-Name Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1

Basisdokumente

Zusammenfassend seien im Folgenden die Dokumente genannt, die die Basis für diesen Implementierungsleitfaden darstellen:

• Implementierungsleitfaden Arztbrief ([eArztbrief])
• Leitfaden zum Ausfüllen des ärztlichen Reha-Entlassungsberichts ([drvALF])
• Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief ([rehaKB])