cdamedp:Aufbau

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Struktureller Aufbau

Verwendeter Standard

In der vorliegenden Spezifikation des Patientenbezogenen Medikationsplans ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen

Die im vorigen Abschnitt beschriebenen Angaben zur Struktur eines Medikationsplans (funktionale Beschreibung) sind in einem Datensatz zusammengefasst und in ART-DECOR dokumentiert.

Damit ist eine Verbindung zwischen der Sicht der Anforderungen des Gesundheitsdienstleiters (definiert z. B. durch die Koordinierungsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) in der Form der funktionalen Beschreibung einerseits und der technischen Strukturen wie CDA Header und Body und den zugehörigen Templates andererseits möglich. Der Bezug zwischen den hier spezifizierten Templates und der funktionalen Beschreibung wird im Folgenden angegeben durch Verweise auf die Konzepte in der Form 'Ziel der Konzept Id(s): ... ', wobei die Konzept Id(s) sich auf die in der ART-DECOR-Variante der Spezifikation hinterlegten funktionalen Konzepte bezieht.

Übersicht CDA Header und Body

Auf der Basis der oben beschriebenen Angaben und der Spezifikation des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 hat der hier spezifizierte Patientenbezogene Medikationsplan folgende Grobstruktur nach CDA:

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

• zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments etc.
• dem Patienten
• dem Ersteller des Plans (Autor)
• der Organisation die das Dokument verwaltet sowie
• mögliche Angaben zur verwendeten Software (Autor)
• mögliche Angaben zum vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner (legalAuthenticator) bzw. Unterzeichner (authenticator)
• mögliche Angaben zum Hausarzt
• mögliche Angaben zu Notfallkontakten.

Im Body sind vier Sections anzutreffen:

• Klinische Parameter
• Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
• Medikationsplan
• Wichtige Angaben

Klinische Parameter

Hier können Klinische Parameter wie Körpergewicht und Kreatinin angegeben werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

Hier können Allergien und Unverträglichkeiten aufgeführt werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Gesundheitsbelange

Hier erfolgt eine Beschreibung über einen Gesundheitszustand oder -prozess, der möglicherweise Aufmerksamkeit, Intervention oder Management erfordern könnte. "Gesundheitsbelange" (engl. Health Concern) beschreiben einen Gesundheitszustand oder -prozess, der bedeutsam oder wichtig für den Patienten, die Familie des Patienten oder den behandelnden Arzt/Gesundheitsdienstleister ist oder Anlass zur Besorgnis liefert. In diesem Falle fokussiert sich die Angabe auf eine mögliche Schwangerschaft bzw. Stillzeit.

Die Section ist ergänzt durch optionale Entries (Schwangerschaft, Stillzeit), die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Medikationsplan

Die Angaben zum Medikationsplan selbst (typischerweise in Tabellenform wiedergegeben) sind in dieser Section unterzubringen. Sie umfasst regelmäßig die aktuelle Medikation, kann aber auch Hinweise zu abgesetzten oder sonst historischen Medikamenten enthalten. Entries zur Medikation und dem Medikament (Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur) und dem Dosierschema, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben, ergänzen die Section. Im Entry sind gleichermaßen Angaben zur Informationsquelle (Informant) bzw. zum Autor der Medikation möglich, zudem sind Referenzen zu Verordnungen bzw. Abgaben des Medikaments möglich (Bezug mittels Identifikatoren).

Wichtige Angaben

Hier können Abschließende wichtige Angaben / Hinweise (nur als Text) wiedergegeben werden. Diese Section umfasst keine Entries.

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

• Document Level Templates
• Header Level Templates
• Section Level Templates (Abschnitte)
• Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.