Cdapueb:Header

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Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen . Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates , die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert. Zudem sind weitere Abkürzungen im Abkürzungsverzeichnis zu finden.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird:

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Root-Element
2	act	@xmlns	ST	1..1	F	urn:hl7-org:v3
2	act	@xmlns:voc	ST	1..1	F	urn:hl7-org:v3/voc
2	act	@xmlns:xsi	ST	1..1	F	http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	DOCCLIN
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	EVN
2	act	typeId	II	1..1	M	Typ: CDA-Dokument
3	act	@root	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.1.3
3	act	@extension	ST	1..1	F	POCD_HD000040
2	act	templateId	II	0..1	R	Dokumenten-Template-ID
3	act	@extension	ST	1..1	M	Bezeichnung des Templates
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Templates
2	act	id	II	1..1	M	Dokumenten-ID
3	act	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Anwendungssystems
2	act	code	CE CWE	1..1	M	Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3	act	@code	ST	1..1	F	28616-1
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.6.1
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	LOINC
3	act	@displayName	ST	1..1	M	Verlegungsbrief
2	act	title	ST	1..1	M	Titel für das Dokument
2	act	effectiveTime	TS	1..1	M	Erstellungsdatum
2	act	confidentialityCode	CE CWE	1..1	M	Vertraulichkeit des Dokuments
3	act	@code	ST	1..1	M	Code der Vertraulichkeit
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.5.25
3	act	@codeSystemName	ST	0..1	O	Confidentiality
2	act	languageCode	CS CNE	0..1	R	Sprache des Dokuments
3	act	@code	ST	1..1	M	Code für die Sprache
2	act	setId	II	0..1	O	Set-Kennung
3	act	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Sets
2	act	versionNumber	INT	0..1	O	Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen . Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen :

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	recordTarget		1...1	M	Patienteninformationen
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	RCT
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	OP
2	role	patientRole		1..1	M	Patienteninformationen
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	PAT
3	role	id	II	1..*	M	Patienten-ID
4	role	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	role	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	addr	AD	0..*	O	Adresse des Patienten
3	role	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten des Patienten
3	ent	patient		0..1	O	Patienteninformationen
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	PSN
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	INSTANCE
4	ent	name	PN	0..*	O	Vor- und Zuname des Patienten
4	ent	adminstrativeGenderCode	CE CWE	0..1	O	Geschlecht des Patienten
5	ent	@code	ST	1..1	M	Code des Geschlechts
5	ent	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.5.1
5	ent	@codeSystemName	ST	0..1	O	AdministrativeGender
5	ent	@displayName	ST	0..1	O	Geschlecht
4	ent	birthTime	TS	0..1	O	Geburtsdatum
4	ent	religiousAffiliationCode	CE CWE	0..1	O	Religion
5	ent	@code	ST	1..1	M	Code der Religion
5	ent	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1
5	ent	@codeSystemName	ST	0..1	O	ReligiousAffiliation
5	ent	@displayName	ST	0..1	O	Name der Religion
4	role	guardian		0...*	O	Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5	role	addr	AD	0..1	O	Adresse des gesetzlichen Betreuers
5	role	telecom	TEL	0...*	O	Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5	ent	guardianPerson		0..1	O	gesetzlicher Betreuer
6	ent	name	PN	1..1	M	Name des gesetzlichen Betreuers
5	ent	guardianOrganization		0..1	O	gesetzliche Betreuungsorganisation
6	ent	name	ON	1..1	M	Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4	lang	languageCommunication		0..*	O	Angaben zur Sprache des Patienten
5	lang	languageCode	CS CNE	1..1	M	Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML :

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	author		1...1	M	Autorinformationen
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	AUT
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	OP
2	part	functionCode	CE CWE	0..1	O	Funktion des Autors
3	part	@code	ST	1..1	M	Code der Funktion
3	part	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.5.88
3	part	@codeSystemName	ST	0..1	O	ParticipationFunction
2	part	time	TS	1..1	M	Dokumentationszeitpunkt
2	role	assignedAuthor		1..1	M	Informationen über den Autor
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	ASSIGNED
3	role	id	II	1..*	M	ID des Autors
4	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	code	CE CWE	0..1	R	Rolle des Autors
4	role	@code	ST	1..1	M	Code der Rolle
4	role	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.5.111
4	role	@codeSystemName	ST	0..1	O	RoleCode
3	role	addr	AD	0..*	R	Adresse des Autors
3	role	telecom	TEL	0..*	R	Kontaktdaten des Autors
3	ent	assignedPerson		0..1	O	Person als Autor
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	PSN
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	INSTANCE
4	ent	name	PN	1..1	M	Name des Autors
3	ent	assignedAuthoringDevice		0...1	O	Gerät als Autor
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	DEV
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	INSTANCE
4	ent	code	ST	0..1	O	Code des Gerätes
4	ent	manufacturedModelName	ST	0..1	O	Herstellername
4	ent	softwareName	ST	0..1	O	Name der Software
3	ent	representedOrganization		0..1	O	zugehörige Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	ORG
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	INSTANCE
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
5	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss , ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML:

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>