cdapath:Child Element Content Module (Template)

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Child Element Content Module

Ein Child Element ist ein Child Element eines CDA Headers oder einer CDA Section oder ein Element, das in verschiedenen Tiefen unterhalb eines <entry> Elementes verschachtelt wurde oder ein aus diesen Gegebenheiten kombiniertes Element.

Header: Specimen Collector

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden die Informationen zum Material gewinnenden Arzt, falls dieser nicht der Einsender ist, übermittelt.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

In diesem Template werden die Informationen zum Material gewinnenden Arzt, falls dieser nicht der Einsender ist, übermittelt.

Dieses Content Module kann nur im Header genutzt werden. Es darf nur verwendet werden, falls der Material gewinnende Arzt nicht der Einsender ist vgl. use cases).

Beispiel

  <participant typeCode="DIST">
    <time>
      <!-- date&time of specimen collection -->
      <high value="200911140805"/>
    </time>
    <associatedEntity classCode="CAREGIVER"> 
    <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.1" extension="801234567897"/>
    <addr nullFlavor="NASK"/>
    <telecom nullFlavor="NASK"/>
    <associatedPerson>
     <name> 
       <given>Roberta</given>
       <family>Slicer</family>
     </name>
    </associatedPerson>
   </associatedEntity> 
   </participant>

Header + Entry: Autor

siehe auch verkürzt in cdapath:Autor (author) (Template)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden die Informationen zum Autor des Befundes / Befundberichts übermittelt.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Dieses Content Module kann im CDA-Header, in <sections> und in verschiedener Tiefe eines <entry> genutzt werden. Es beschreibt den Autor, der zum ganzen Befundbericht oder zu Teilen desselben (Section, Observation, Gruppe von Observations) beigetragen hat. Ein Dokument oder ein bestimmter teil des Dokuments kann mehr als einen Autor haben. Ein Autor KANN eine Person oder ein Gerät (z.B. Messgerät, Auswertesoftware) sein. In beiden Fällen KANN die betreffende Organisation beschrieben werden.

Spezifikation

Dieses Content Modul enthält keine weiteren Content Module.

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung	Bemerkung
1	part	author		[0..*]	O	Autor	OBR-35
1	part	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"]		[1..1]	R	Conformance
1	part	time@value	TS	[1..1]	R	Autorisierungszeit	(1)
1	role	assignedAuthor		[0..1]	C	Identifizierung
1	role	id	II.DE	[1..*]	R	Identifier
1	role	addr	AD.DE	[1..*]	R	Adresse
1	role	telecom	TEL	[1..*]	R	Telefon
1	ent	assignedPerson		[0..1]	C	Person	(2)
1	ent	name	PN.DE	[1..*]	R	Name
1	ent	authoringDevice		[0..1]	C	Autorisierendes Gerät	(2)
1	ent	code	CE	[0..1]	R2	Typ
1	ent	manufacturerModelName	SC	[0..1]	R2	Modellname
1	ent	softwareName	SC	[0..1]	R2	Softwarename
1	ent	representedOrganization		[0..1]	O	Organisation
1	ent	id	II.DE	[0..*]	R2	Identifier
1	ent	name	ON.DE	[1..1]	R	Name
1	ent	telecom	TEL	[0..*]	O	Telefon
1	ent	addr	AD	[0..*]	O	Adresse

Bemerkungen

(1) Die Autorisierungszeitist die Zeit, zu der der Autor zum Dokument beigetragen hat. Sie MUSS angegeben werden.

(2) Der Autor ist entweder eine Person oder ein autorisierendes Gerät.

Beispiel

  <author>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"/>
    <time value="20090529094914.827+0100"/>
    <assignedAuthor>
      <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.1" extension="801234567897"/> 1875
      <telecom value="tel:+33-602030499"/>
         <assignedPerson>
           <name>
            <given>Karl</given>
            <family>Patholog</family> 1880
           </name>
         </assignedPerson>
         <representedOrganization>
           <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.2" extension="1120456789"/>
             <name>Institut für Pathologie Musterstadt</name> 1885
             <telecom nullFlavor="MSK"/>
             <addr nullFlavor="MSK"/>
         </representedOrganization>
     </assignedAuthor>
    </author>

Entry: Specimen Information Organizer

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden diejenigen Informationen organisiert, die zu verschiednen Acts an einem Material oder einer Gruppe von Materialien gehören
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Diese Content Modul wird nur innerhalb eines <entry> Elements verwendet.

Der Specimen Information Organizer ist ein einheitliches Entry, das durch die meisten Sections eines Pathologiebefundes genutzt wird. Es gruppiert diejenigen Informationen, die zu jeweils einem Act (Prozeduren und Observations)an einem Material oder einer Gruppe von Materialien in Beziehung stehen.

Spezifikation

In der Tabelle ist die genaue Struktur der Content Module mit Verwendung, Kardinalität, Path und Constraints der Datenelemente, Value Sets / Terminonologien aufgeführt.

Die verschachtelten Content Module sind diejenigen Elemente, die eine Child Template ID in der "Path & Constraints (Xpath+indentation)"-Spalte haben. Die Spalte "Vokabular & Quelle" pezifiziert dafür die verschachtelten Content Module. In der Spalte "N" werden zusätzliche Erläuterungen und Constraints aufgeführt.

Datenelement	Verw.	Card.	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Vokabular Quelle	N	DT	HL7v2.5.1
Specimen Information Organizer			organizer[@classCode="CLUSTER" and@moodCode="EVN"]
Conformance	R	[1..1]	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"]
Status	R	[1..1]	statusCode[@code="completed"]			CS	OBR-25
Organizer time (interval or point)	O	[0..1]	effectiveTime		(3)	IVL-TS	OBR-7 OBR-8
Performing lab	C	[0..1]	performer[@typeCode="PRF"] /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"]		(8)
Laboratory Performer	R	[1..1]	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"]	LAB TF-3: 2.3.3.22			OBX-23 OBX-24 OBX-25
Author	C	[0..*]	author /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"]	PAT TF-3: 6.2.6.2	(4)
Informant	O	[0..*]	informant/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.6"]	PAT TF-3: 6.2.6.6	(5)
Transscriptionist	O	[0..*]	participant[@participationType="ENT"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBR-35
Device	O	[0..*]	participant[@participationType="DEV"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-18
Responsible	O	[0..*]	participant[@participationType="RESP"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-25
Validator	O	[0..*]	participant[@participationType="AUTHEN"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBR-33
Specimen collection procedure	R	[1..*]	component/procedure[@classCode="PROC " and @moodCode="EVN"] /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"]	PAT TF-3: 6.2.6.5	(1)
Problem organizer	R2	[0..*]	component/organizer[@classCode="BATTERY" and @moodCode="EVN"] /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"]	PAT TF-3: 6.2.6.8	(6)
Embedded Image	O	[0..*]	component/observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]	PAT TF-3: 6.2.6.10	(7)		OBX
Region of interest	O	[0..*]	component/regionOfInterest [@classCode="ROIOVL" and moodCode="EVN"]		(7)
	R	[1..*]	id
Overlay shape	R	[1..*]	code
Dimensions	R	[1..*]	value
	R	[1..*]	entryRelationship[@typeCode="SUBJ"]
Embedded Image	O	[0..*]	component/observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]	PAT TF-3: 6.2.6.10			OBX
General comment on this specimen	O	[0..*]	component/act[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2’] code[@code=’48767-8’ and @displayName=’Annotation Comment’ and @codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’] text/reference/@value statusCode[@code=’completed’]	PCC TF-2: 6.3.4.6	(2)

Anmerkungen

(1): Die Specimen collection procedure MUSS in allen Fällen vorhanden sein. Sie kann mehr oder weniger vollständig sein, abhängig von der dem Content creator zur Verfügung stehenden Information. In Fällen von gruppenweise untersuchten Specimen kann die Specimen collection procedure wiederholt werden, um die Charakteristik eines jeden einzelnen Specimen der Gruppe zu repäsentieren.

(2): Dieser allgemeine Kommentar erscheint im Specimen level der zugehörigen Section im Textblock.

(3): Zeitraum (Zeitpunkt), zu dem die Information erhalten und zusammengestellt wurde.

(4): Der Autor MUSS vorhanden sein, wenn er vom Hauptautor des befundes verschieden ist. Zum Beispiel könnte der Autor derjenige anfordernde Arzt sein, der die Klinische Information für den Pathologiebefund bereitgestellt hat.

(5): Der Informant ist derjenige Akteur (Person oder Organisation), der einiges zur Klinischen Information beigetragen hat, die durch diesen Organizer übermittelt wird.

(6): Observations an einem Specimen oder einer Gruppe von Specimen werden per Problem organisiert. Es MUSS ein Problem organizer pro beobachtetes Problem vorhanden sein.

(7): Der Organizer KANN ein Bild des Specimen beinhalten, entweder direkt eingebettet oder in einer ROI eingekapselt.

(8): Das ausführende Labor ist nur dann auf diesem Level vorhanden, wenn die Untersuchung dieses besonderen Specimen oder einer Gruppe von Specimen durch ein nachauftragnehmendes Labor durchgeführt wurde.

Beispiel

<entry>
   <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/> 
       <!-- as many specimen collection procedures done -->
       <component>
         <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/> <!-- generic template --> 
         <templateId root=" "/> <!-- template of organ-specific procedure -->
         :                              <!-- See detail in specimen collection procedure -->
         </procedure>
       </component>

     <!-- as many batteries of problems observed -->
       <component>
        <organizer classCode="BATTERY">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
          <id> </id> <!-- mandatory problem identifier --> 
          <code> </code> <!-- mandatory type of problem -->
        </organizer>
    </component>
  </organizer>
</entry>

Entry: Specimen Procedure Step

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.x
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden die maschinenlesbaren Daten zur Materialart, -gewinnung und -verarbeitung übermittelt.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	Gegenstand des IHE CP 2013-11-10, dt.Übersetzung, constraint bzgl. value sets und organspezifische templates
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Das Specimen Procedure Step <entry>Content Modul enthält in maschinenlesbarer Form die Informationen bezüglich eines Materials (Specimen) oder einer Gruppe von Materialien. Es ist nur innerhalb der Materialaufbereitungs- (Procedure steps) Section nutzbar. Dieses Content Module strukturiert die maschinenlesbaren Daten, die die Charakteristiken der Materialien (Specimens) und die Prozedur ihrer Gewinnung und Verarbeitung charakterisieren. Durch die Schachtelung über eine entryRelationship wird das entry iterativ für jede einzelne Stufe der Materialbearbeitung benutzt, die jeweils in einem neuen (abgeleiteten) Specimen (in oder auf einem Container) resultiert. Das resultierende Specimen kommt gemäß CDA-RIM als Participant in der Prozedur zum tragen. Es wird mit einer ID sowie zahlreichen Attributen, die im Specimen HL7 DAM Specimen Release 1 beschrieben sind, versehen. Die Codesysteme und Value sets KÖNNEN organspezifisch organisiert und z.B. durch PathLex repräsentiert werden.

Spezifikation

Das Specimen Procedure Step Entry ist abgeleitet vom Template CDA Procedure (prototype, directly derived from POCD_RM000040 MIF)und entspricht einem noch abzustimmenden generischen Template von IHE PAT

Es MUSS verwendet werden (R) mit wiederholbaren Kardinalitäten[0..*]) für jedes Specimen, für das Beobachtungen gemacht werden. Die Specimen-Hierarchie wird in eine Tiefe von 3 Ebenen (Part, Block, Slide) durch identische child elements dargestellt.

Dieses Content Modul enthält einen Procedure step organizer, der alle Prozeduren zusammenfasst, die zu den aus einem Part resultierenden Specimen führen.

Die genaue Modulstruktur ist in der Tabelle Procedure Step Entry dargelegt

Beispiel

<entry>
   <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.28"/>
		<code code="432550005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" 
		displayName="Core needle biopsy of breast using ultrasound guidance (procedure)">
			<originalText>
				<reference value="#A7102400008"/>
			</originalText>
		</code>
		<effectiveTime>
			<high value="201012150900"/>
		</effectiveTime>
	<!-- Anatomic site -->
		<targetSiteCode code="664" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1"
		displayName="Lower outer quadrant"
		codeSystemName="PATHLEX">
			<qualifier>
				<name code="272741003"
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
				displayName="laterality" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
					<value code="24028007"
					codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
					displayName="right" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
			</qualifier>
		</targetSiteCode>
	<!-- Specimen collector: the surgeon in this case -->
		<performer>
		     <assignedEntity>
			<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567892"/>
			   <addr nullFlavor="NASK"/>
				<telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
					<assignedPerson>
						<name>
						<prefix>Doctor</prefix>
						<given>Eva</given>
						<family>Surgeon</family>
						<suffix>Ph D</suffix>
						</name>
					</assignedPerson>
					<representedOrganization>
						<name>Hospital Lullaby</name>
							</representedOrganization>
		     </assignedEntity>
	       </performer>
	<!-- the specimen collected -->
		<participant typeCode="PRD">
			<participantRole classCode="SPEC">
				<!-- specimen ids -->
				<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.999999" extension="A7102400008"/>
				<playingEntity>
				<!-- need a code in PATHLEX for "part obtained from a biopsy -->
					<code code="theCode" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1"
					displayName="part collected by biopsy"
					codeSystemName="PATHLEX"/>
				</playingEntity>
			</participantRole>
	        </participant>
        <!-- 
	Child procedure step: Production of block A1
						-->
        <entryRelationship typeCode="COMP">
           <procedure>
                ...
           </procedure>
      </entry>

Entry: Generische Specimen Collection Procedure

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden die maschinenlesbaren Daten zur Materialart und -gewinnung übermittelt.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	Gegenstand des IHE CP 2013-11-10, dt.Übersetzung, constraint bzgl. value sets und organspezifische templates
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Das Specimen Collection Procedure <entry>Content Modul enthält in maschinenlesbarer Form die Informationen bezüglich eines Materials (Specimen) oder Gruppe von Materialien. Es ist nur innerhalb der Materialaufbereitungs- (Procedure steps) Section nutzbar.

Dieses Content Module strukturiert die maschinenlesbaren Daten, die die Charakteristiken der Materialien (Specimens) und die Prozedur ihrer Gewinnung charakterisieren: Typ des Materials, Typ der Materialgewinnungsprozedur, Zeitintervall, Durchführende (Person und Organisation), Quelle und Lokalisation des Materials [1]

Jedes Specimen Collection Procedure <entry>Content Modul wird durch drei (fünf?) Elemente beschrieben, die den in Klammern genannten SNOMED-CT Achsen angehören SOLLTEN:

- für das specimen/typeCode element (specimen), das aus einem Triplet von code, codeSystem und displayname besteht und die verschiedenen Specimen types kodiert,

- für das procedure/collectionMethodCode element (procedure), das aus einem Triplet von code, codeSystem und displayname besteht und die verschiedenen Specimen collection procedures kodiert,

- für das procedure/collectionSourceSiteCode element (body structure), dessen triplet die verschiedenen präzisen Lokalisationen beschreibt, aus denen das Material gewonnen wurde,

(- für das specimen/treatmentProcedureCode element (procedure), dessen triplet die verschiedenen präzisen Präparationsschritte beschreibt, die zum vorliegenden zu beobachtenden Specimen (z.B. gefärbter Schnitt) geführt haben,

- für das specimen/containerTypeCode element (physical object), dessen triplet die verschiedenen Containertypen beschreibt, in / auf denen das Specimen beobachtet wird).

Die Value sets KÖNNEN organspezifisch organisiert und z.B. durch PathLex repräsentiert werden.

(Each organ-specific APSR Document Content Module mandates an organ-specific template, child of the “Specimen Collection Procedure” generic template. This organ-specific child template has exactly the same structure as the generic one, and brings only a number of vocabulary constraints related to this specific organ:

• The value set bound to the procedure/code element, consisting in a list of triplets (code, codeSystem, displayName) representing the various specimen collection procedures that can be performed on this specific organ.

• The value set bound to the procedure/targetSiteCode element, consisting in a list of triplets (code, codeSystem, displayName) representing the various precise locations for collecting specimens from this specific organ.

Thus, a specimen collection procedure in an <entry> within an organ-specific APSR Document Content Module declares conformance to two templates: The “Specimen Collection Procedure” generic template and the “Specimen Collection Procedure” child template constraining the vocabularies for the contextual organ.)

Spezifikation

Das Material (Specimen Collection Procedure) Entry entspricht dem generischen Template von IHE LAB TF-3:2.3.5.5.

Es MUSS verwendet werden (R) mit wiederholbaren Kardinalitäten[0..*]) für jedes Specimen, für das Beobachtungen gemacht werden.

Dieses Content Modul enthält KEINE anderen Content Module

Die genaue Modulstruktur ist in folgender Tabelle dargelegt:

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
Datenelement	Verw.	Kard.	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Vokabular / Quelle	Bemerk.	DT	HL7 V2.5.1
Specimen collection			procedure[@classCode=’PROC’ and @moodCode=’EVN’]
Conformance to generic template	R	[1..1]	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"]
Conformance to organ-specific template	R	[1..1]	templateId[@root]	(V0)
Collection procedure	R	[1..*]	code[@code and @displayName and @codeSystem]	(V1)		CD	SPM-7
Specimen Collection procedure identifier	R	[1..*]	Id			II	SPM-7
Collection time (interval or point)	R2	[0..1]	effectiveTime			IVL_TS	SPM-17
Approach site	O	[0..1]	approachSiteCode[@code and @displayName and @codeSystem]			CD	SPM-10
Target site	2	[0..1]	targetSiteCode[@code and @displayName and @codeSystem]	(V2)		CC	SPM-8 & SPM-9
Collector	2	[0..1]	performer/assignedEntity				OBR-10
Identifier	R	[1..*]	id				OBR-10.1
Adresse	R2	[0..*]	addr			AD
Telefon	R2	[0..*]	telecom			TEL
Name	R2	[0..*]	assignedPerson/name
Familienname	R2	[0..*]	family				OBR-10.2
Vorname	R2	[0..*]	given				OBR-10.3
Präfix	R2	[0..*]	prefix				OBR-10.5
Suffix	R2	[0..*]	suffix				OBR-10.4
Organisation	R	[1..1]	representedOrganization
Id	R2	[0..*]	id			II
Name	R	[1..1]	name			ON	OBX-35
Typ	O	[0..1]	standardIndustryClassCode	(V3)		CE
Produkt	R	[1..1]	participant[@typeCode=’PRD’]
is a specimen	R	[1..1]	participantRole[@classCode=’SPEC’]
Specimen ID	R2	[0..*]	id			II	SPM-2
Charakteristik	R	[1..1]	playingEntity
Specimen Typ	R	[1..1]	code[@code and @displayName and @codeSystem]	(V4)		CE	SPM-4 & SPM-5
Ankunft im Labor	R2	[0..1]	entryRelationship[@typeCode=’COMP’]
Act of reception	R	[1..1]	entryRelationship[@typeCode=’COMP’]
Specimen im Labor angenommen	R	[1..1]	code[@code="SPRECEIVE" and @codeSystem="1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2" and @codeSystemName="IHEActCode"]			CD
Annahmezeit			effectiveTime[@value]			ts	SPM-18

Vokabular

- (V0): Der spezifische Template identifier der organ-specifischen Specimen Collection Procedure wird in der Value Sets Appendix (siehe IHE-APSR Volume 4) angegeben.

- (V1): Für einen generischen Befundbericht (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) ist der Value Set für den Specimen Collection Act nicht begrenzt. Constraint zu IHE: Die Prozedurenachse von SNOMED CT KANN verwendet werden. Constraint zu IHE: Für einen organ-spezifischen Befundbericht KANN der Value Set vorgegeben sein durch das organ-spezifische Specimen Collection Procedure Template (aufgelistet in Vol. 4).

- (V2): Für einen generischen Befundbericht (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) ist der Value Set für den Specimen Collection Act nicht begrenzt. Constraint zu IHE: Die Body Structure Achse von SNOMED CT KANN verwendet werden. Constraint zu IHE: Für einen organ-spezifischen Befundbericht KANN der Value Set vorgegeben sein durch das organ-spezifische Specimen Collection Procedure Template (aufgelistet in Vol. 4).

- (V3): Der Value Set für den standardIndustryClassCode ist auf internationaler Ebene weder im Standard noch im Content Modul eingegrenzt. Dies kann durch nationale Erweiterungen basierend auf nationalen Klassifikationen geschehen.

- (V4): Für einen generischen Befundbericht (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)oder einen generischen strukturierten AP Krebsbericht (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2) ist der Value Set für den Specimen Typ nicht begrenzt.

HL7-Terminology Bindings sind in folgender Tabelle aufgeführt:

Cave! Diese Terminologie-Bindung bezieht sich auf HL7-FHIR und ist damit nicht CDA-konform!

Path	Definition	Type	Reference
Specimen.type	The type of the specimen	CD	[2]
Specimen.source.relationship	Type indicating if this is a parent or child relationship	Fixed	[3]
Specimen.collection.method	The technique that is used to perform the procedure	CD	[4]
Specimen.collection.sourceSite	Codes describing anatomical locations. May include laterality	CD	[5]
Specimen.treatment.procedure	Type indicating the technique used to process the specimen	CD	[6]
Specimen.container.type	Type of specimen container	CD	[7]

Generische Beobachtungseinheiten (Observable entities) für die Specimen collection procedure sind in folgender Tabelle aufgelistet:

Datenelement	CDA source	data type	Value set OID	code	displayName	codeSystem	codeSystemName
SpecimenType	observation.code	CD		66746-9	Specimen type	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenSize	observation.code	CD			Specimen size	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenSizeLargestDimension	observation.code	PQ			Largest Dimension	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenSizeAdditionalDimension	observation.code	PQ			Additional Dimension	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenWeight	observation.code	PQ			Specimen weight	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenIntegrity	observation.code	CD			Specimen integrity	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenCollectionGuidance	observation.code	CD			Specimen collection guidance	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenCollectionTechnique	observation.code	CD			Specimen collection technique	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenSamplingSpecialStructures	observation.code	CD			Specimen sampling of special structures	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
SpecimenTargetSite	observation.code	CD			Specimen target site	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC

Beispiel (IHE)

<!-- Specimen collection procedure -->
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>    <!-- generic template -->
  <!-- specimen collection act -->
   <code code="277261002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
        displayName="Excision Biopsy"/>
  <!-- Specimen collection date& time -->
   <effectiveTime>            <!-- Specimen collection date& time -->
    <low value="201012150905"/>
    <high value="201012150935"/>
   </effectiveTime>
  <!-- Specimen source -->
   <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                  displayName="Breast"/>
  <!-- Specimen collector -->
   <performer>                
    <assignedEntity>
      <id root=" "/>
      <!-- ID of Organization collecting specimen -->
        <representedOrganization>
          <name> </name>     <!-- Name of Organization collecting specimen -->
        </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </performer>
  <participant typeCode="PRD">      <!-- this specimen collected under specimen collection procedure identifier-->
    <participantRole classCode="SPEC"> <!-- specimen id(s) -->
                  <id root=""1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="01""/>
                  <playingEntity>
  <!-- Specimen type -->
   <code code="394911000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                           displayName="Wire guided wide local excision of breast lump under radiological control (procedure)">
                     </code>
                  </playingEntity>
    </participantRole>
  </participant> 
 </procedure>

Header: Informant

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates	cdaab2:Informant (informant) (Template)
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Zusätzlicher Teilnehmer

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates	cdaab2:Weitere Beteiligte (participant) (Template)
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Entry: Problem Organizer

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden die Informationen zu einer Batterie von pathohistologischen Beobachtungen (Observations) übermittelt.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	Gegenstand des IHE CP 2013-11-10, dt.Übersetzung
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Diese Content Modul wird nur innerhalb eines Specimen Information Organizer <entry> Elements oder innerhalb der Materialaufbereitungs-Section verwendet.

Der Problem Organizer gruppiert eine Batterie von Observations, die zu einem einzelnen (spezifischen) Problem, wie zum Beispiel Entzündung, beniger, in-situ, oder invasiver Tumor, an einem Material oder einer Gruppe von Materialien durchgeführt wurden.

Problem Organizer Templates sollten für eine Reihe von Anwendungen entwickelt werden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8.x).

Spezifikation

In der Tabelle ist die genaue Struktur der Content Module mit Verwendung, Kardinalität, Path und Constraints der Datenelemente, Value Sets / Terminonologien aufgeführt.

Die verschachtelten Content Module sind diejenigen Elemente, die eine Child Template ID in der "Path & Constraints (Xpath+indentation)"-Spalte haben. Die Spalte "Vokabular & Quelle" pezifiziert dafür die verschachtelten Content Module. In der Spalte "N" werden zusätzliche Erläuterungen und Constraints aufgeführt.

Datenelement	Verw.	Card.	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Vokabular Quelle	N	DT	HL7v2.5.1
Problem Organizer			organizer[@classCode="BATTERY" and@moodCode="EVN"]
Conformance	R	[1..1]	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"]
Problem type	O	[0..1]	code	(V1)		CD	OBR-4
Problem type identifier	R	[1..*]	ID	(V1a)		II	OBR-4
Status	R	[1..1]	statusCode[@code="completed", "aborted"]	(V2)		CS	OBR-25
Organizer time (interval or point)	O	[0..1]	effectiveTime		(1)	IVL-TS	OBR-7 OBR-8
Performing lab	C	[0..1]	performer[@typeCode="PRF"] /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"]	LAB TF-3: 2.3.3.22	(8)		OBX-23 OBX-24 OBX-25
Author	C	[0..*]	author /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"]	PAT TF-3: 6.2.6.2	(2)	OBR-35
Informant	O	[0..*]	informant/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.6"]	PAT TF-3: 6.2.6.6	(3)
Transscriptionist	O	[0..*]	participant[@participationType="ENT"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBR-35
Device	O	[0..*]	participant[@participationType="DEV"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-18
Responsible	O	[0..*]	participant[@participationType="RESP"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-25
Validator	O	[0..*]	participant[@participationType="AUTHEN"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBR-33
Anatomic pathology observation	C	[0..*]	component/observation /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"]	PAT TF-3: 6.2.6.9	(4)		OBX
Clinical Laboratory observation	C	[0..*]	component/observation /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"]	LAB TF-3: 2.3.5.11	(6)		OBX
Embedded Image	O	[0..*]	component/observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]	PAT TF-3: 6.2.6.10	(6)		OBX
Region of interest	O	[0..*]	component/regionOfInterest [@classCode="ROIOVL" and moodCode="EVN"]		(7)
	R	[1..*]	id
Overlay shape	R	[1..*]	code
Dimensions	R	[1..*]	value
	R	[1..*]	entryRelationship[@typeCode="SUBJ"]
Embedded Image	O	[0..*]	component/observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]	PAT TF-3: 6.2.6.10			OBX
General comment on this particular problem observed on this particular specimen	O	[0..*]	component/act[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2’] code[@code=’48767-8’ and @displayName=’Annotation Comment’ and @codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’] text/reference/@value statusCode[@code=’completed’]	PCC TF-2: 6.3.4.6	(2)

Anmerkungen

(1): Zeitspanne (eher Zeitpunkt), in der die Informationen zusammengestellt wurden.

(2): Der Autor MUSS vorhanden sein, wenn er vom Autor des Hauptbefundes abweicht.

(3): Der Informant ist ein Actor (Organisation oder Person), der klinische Informationen zum behandelten Problem beitrug.

(4): Es gibt so viele AP Observations, wie für die Untersuchung der Probe/des Problems benötigt werden.

(6): Es gibt so viele Laborbeobachtungen, wie für die Untersuchung der Probe/des Problems benötigt werden. Diese klinischen Laborbeobachtungen entsprechen dem Template, das in LAB TF-3:2.3.5.11 spezifiziert wurde.

(7): Dieser Organizer kann ein Bild beinhalten, entweder direkt eingebettet oder in einer ROI eingekapselt.

(8): Das durchführende Labor ist auf diesem Level nur vorhanden, wenn das spezifische Problem durch ein Unterauftragnehmndes Labor, das mit dem Pathologielabor nicht identisch ist, untersucht wurde.

Vokabular

(V1): Der Problemtyp Code ist nicht begrenzt(?). Ein Value set muss entwickelt werden (s. untenstehende Tabelle für generische Problem types

(V1a): Der Problemtyp Identifier wird für jedes Problem, das durch Observations beschrieben werden soll, vergeben

(V2): Der Status Code ist "completed", wenn die gesamte Batterie von Untersuchungen durchgeführt wurde. Er ist "aborted", wenn einzelne Untersuchungsergebnisse nicht erhalten werden konnten.

Generische Problem Types sind in folgender Tabelle aufgelistet:

Problem type	LOINC	SNOMED-CT
benignTumor		3898006
malignantInvasiveTumor		363346000
malignantNoninvasiveTumor		127569003
metastasis		128462008
inflammation		23583003
residualDisease		65320000
stage		258214002
grade		3847400007
diseaseClass	46019-6	64572001
diffuseFinding		19648000
focalFinding		87017008
specimenDescription		115597007

Beispiel

  <!-- The set of observations related to a single problem on a specimen -->
  <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/> 
   <id> </id> <!-- optional problem identifier -->
   <code> </code> <!-- optional type of problem -->
   <!-- participants -->
   <author> ... </author> 
   <informant> ... </informant>
   
   <!-- tumor staging observation (this specimen, this problem) -->
     <component>
      <observation> 
      </observation>
     </component>

    <!-- tumor grading observation (this specimen, this problem) -->
     <component>
      <observation>
      </observation>
     </component>

    <!-- ancillary tests observation results (this specimen, this problem) --> 
     <component>
      <observation>
      </observation>
     </component>
    </organizer>

Entry: Generische Observation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9
generischeres Template
genutztes Templates	keines
abgeleitete Templates	keines
Generelle Beschreibung	In diesem Template werden diejenigen Informationen übermittelt, die zu einer pathohistologischen oder zytologischen Beobachtung (AP Observation) gehören.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Verhältnis zu IHE	Gegenstand des IHE CP 2013-11-10, dt.Übersetzung
Ballotierungsstatus	< Status der Verabschiedung >
Erweiterbarkeit	geschlossen

alternativ cdaonk 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1, cdaonk 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2, cdaonk 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8

Definition und Zweck

Dieses Content Modul kann nur in einem Entry genutzt werden.

Es kann für alle Arten pathohistologischer Beobachtungen, einschließlich derjenigen mit zusätzlichen Untersuchungsmethoden verwendet werden.

Dieses Generische Template beschreibt eine Erkrankung, eine Läsion, ein Specimen oder ein Organ mittels einer Reihe allgemeiner Attribute.

Modell

Abb.: Generisches Modell einer AP Observation.

Dieser generische Ansatz wurde gewählt, weil, - die Vielfalt von Termini, die in der Pathologie zur Beschreibung diagnostisch relevanter Sachverhalte gebräuchlich sind, bisher von keiner Referenzterminologie umfassend abgebildet werden, - die Prinzipien, nach denen diese Termini entwickelt wurden und werden sich jedoch auf relativ einfache Terminologiemodelle zurückführen lassen.

Das hier gewählte Modell sieht in Anlehnung an die Prinzipien von SNOMED-CT vier in sich ontologisch abgeleitete Aspekte vor, die zur Beschreibung einer AP Observation berücksichtigt werden:

• Target of Observation
• Property of Observation
• Method of Observation
• Qualifier of Observation.

Die notwendigen Beziehungen zum Kontext der Beobachtung, nämlich dem(anatomischen) Ort der Beobachtung und dem pathologischen Problem, das die Beobachtung adressiert, werden durch Verweise zu jeweiligen Identifikationen im Template hergestellt und sind kein immanter Bestandteil des Terminologiemodells.

Um allen potentiellen Entwicklungen der Abwendung von APSR gerecht werden zu können, soll dieser generische Modellansatz prioritär verfolgt werden. Alle existierenden Referenz- und Interfaceterminologien sollten angewandt werden können, wenn für das zu lösende Problem Organ- und Krankheitsspezifische Templates zur Verfügung stehen.

Eine spezifische pathohistologische Beobachtung, z.B. an einem Tumor, kann ein spezifisches Template, einem Child des Generischen Observation Template, verwenden. Dieses kann exakt die gleiche Struktur des generischen Template haben und lediglich eine Reihe von Vokabularbegrenzungen hinsichtlich des Typs der Observation, der Organherkunft und des beobachteten Materials mit sich bringen:

- den Code für die spezifische Observation, definiert als ein Value Set gebunden an das Observation/Code Element, enthält ein Triplet (code, codeSystem, displayName), der die spezifische Untersuchung repräsentiert,

- die Kardinalitäten und den Default Typ für das Observation/Value Element, das die Ergebnisse dieser Observation trägt,

- die Wertedomäne für diese Observation für den fall, dass diese Werte kodiert sind. Diese Domäne kodierter Werte ist als ein Value Set definiert, der an das Observation/Value Element gebunden ist und so viele Triplets (code, codeSystem, displayName)enthält wie es zugelassenene Werte für diese spezifische Observation gibt, die an einem Material oder einer Gruppe von Materialien eines spezifischen Organs vorgenommen wurde.

Für diagnostisch weithin gebräuchliche organunabhängige aber hoch krankheitsspezifische Beobachtungen wie dem Gradient und Staging von Tumoren können auch spezifische Temples verwendet werden, die in der Struktur vom Generischen Template abweichen.

Eine pathohistologische Observation hat einen Status und eine effective time, kann verschiedene Teilnehmer (Personen, Geräte, Organisationen) beschreiben, kann eine Anzahl zusätzlicher Eigenschaften haben (Methode, Interpretation, Text) und kann eingebettete Bilder, Kommentare und Sub-Observations haben, die wiederum Observations sind.

Nutzung

In der Tabelle sind Content Module aufgelistet, die in der ersten Ebene verschachtelt werden können.

Name	Typ	Opt.	Kard.	Template ID	Quelle
Autor	h/e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3: 6.2.6.2
Informant	h/e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.6	PAT TF-3: 6.2.6.6
Zusätzl. Teilnehmer	e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7	PAT TF-3: 6.2.6.7
Kommentar	e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2	PCC TF-2: 6.3.4.6
Durchf. Labor	h/e elt	C	[0..1]	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7	LAB TF-3: 2.3.3.22
Observation	e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9	PAT TF-3: 6.2.6.9
Eingeb. Bild	e elt	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10	PAT TF-3: 6.2.6.10

Spezifikation

In der folgenden Tabelle ist die genaue Struktur der zu verschachtelnden Content Module dargestellt:

Lvl	RIM	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Datenelement	Verw.	Kard.	Vokabular / Quelle	Bemerk.	DT	HL7 V2.5.1
1	act	AP Observation	observation[@classCode="OBS" and @moodCode="EVN"]						OBX
2	act	templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"]	Conformance to AP observation generic template	R	[1..1]
2	act	templateId[@root]	Conformance to AP specific observation template	R	[1..1]	(V0)
2	act	@typeCode="REFR" @extension=id @root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"	Reference to Specimen collection procedure identifier	R	[1..1]	(V01)		II
2	act	@typeCode="REFR" @extension=id @root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"	Reference to Problem type identifier	R	[1..1]	(V02)		II
2	act	id	Identifier	R2	[0..*]			II
2	act	code	Code	R	[1..1]	(V1)		CD	OBX-3
2	act	text	Text	O	[0..1]			ED
2	act	statusCode[@code in {"completed", “aborted”}]	Status	R	[1..1]	(V3)		CS	OBX-11
2	act	effectiveTime	Observation Time	R	[1..1]			IVL_TS	OBX-19
2	act	value	Wert	R2	[0..*]	(V2)		ANY	OBX-2, OBX-5, OBX-6
2	act	interpretationCode	Interpretation	R2	[0..1]			CE	OBX-8
2	act	methodCode	Methode	R2	[0..1]			CE	OBX-17
3	role	performer[@typeCode="PRF"] /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"]	Durchf. Labor	C	[0..1]	LAB TF-3: 2.3.3.22	(1)		OBX-23, OBX-24, OBX-25
3	role	author /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"]	Autor	C	[0..1]	PAT TF-3: 6.2.6.2			OBX-16
3	role	informant /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.6"]	Informant	O	[0..1]	PAT TF-3: 6.2.6.6
3	role	participant[@participationType="ENT"] /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	Transscriptionist	O	[0..1]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-35
3	role	participant[@participationType="DEV"] /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	Gerät	O	[0..1]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-18
3	role	participant[@participationType="RESP"] /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	Verantwortlich	O	[0..1]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBX-25
3	role	participant[@participationType="AUTHEN"] /templateId [@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.7"]	Validator	O	[0..*]	PAT TF-3: 6.2.6.7			OBR-33
3	role	entryRelationship[@typeCode="COMP"]	Sub-Observation	O	[0..*]		(3)		OBX
4	role	observation[@classCode="OBS" and @moodCode="EVN"] /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"]entryRelationship[@typeCode="COMP"]	AP Observation			PAT TF-3: 6.2.6.9
4	role		Conformance	R	[1..1]
5	role	entryRelationship[@typeCode="COMP"]	eingebettetes Bild	O	[0..*]		(2)		OBX
6	role	observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]		R	[1..1]	PAT TF-3: 6.2.6.10
6	act	entryRelationship[@typeCode="COMP"]	Region of interest	O	[0..*]		(2)
6	act	regionOfInterest[@classCode="ROIOVL" and @moodCode="EVN"]
6	role	id		R	[1..*]
6	act	code	Overlay shape	R	[1..1]
6	act	value	Dimensionen	R	[1..*]
6	act	entryRelationship[@typeCode="SUBJ"]		R	[1..*]
6	act	observationMedia /templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.10"]	eingebettetes Bild	R	[1..1]	PAT TF-3: 6.2.6.10			OBX
6	role	entryRelationship[@typeCode='SUBJ' and @inversionInd='TRUE'] /act[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2’] code[@code=’48767-8’ and @displayName=’Annotation Comment’ and @codeSystem= ’2.16.840.1.113883.6.1’] text/reference/@value statusCode[@code=’completed’]	Kommentar zur Observation	O	[0..1]	PCC TF-

Bemerkungen

(1): Das durchführende Labor wird auf diesem Level nur aufgeführt, wenn diese Observation durch ein unterbeauftragtes Labor, verschieden von dem im Organizer, durchgeführt wird.

(2): Diese Observation kann ein illustrierendes Bild tragen, entweder direkt eingebettet oder verpackt in einer ROI.

(3): Das Ergebnis für eine Observation kann zu einer zusätzlichen Observation führen, um das Ergebnis zu verfeinern. Diese Sub-Observation ist wiederum eine AP Observation.

Vokabular

(V0): Der spezifische Template Identifikator der spezifischen AP Observation in Verbindung mit einem spezifischen Organ ist im Value Set (APSR Vol.4) niedergelegt Diese Regelung fällt mit Aktualisierung von APSR weg.

(V01): Der Identifikator für die Specimen collection procedure ist in der Materialaufbereitungs-Section hinterlegt.

(V02): Der Identifikator für das Problem ist in der Materialaufbereitungs-Section hinterlegt.

(V1): Der AP Observation Code wird dem Value Set entnommen, das durch das spezifische AP Observation Template mandatiert wurde (APSR Vol.4).Im Falle des Fehlens eines spezifischen Templates wird auf Referenzterminologien (z.b. LOINC, SNOMED-CT) bzw. auf die Codes der 4 Aspekte des generischen Modells zurückgegriffen (?).

(V2): Die Default Werte für Datentyp, Kardinalität und Value Set für das <value> Element werden durch das spezifische AP Observation Template mandatiert (APSR Vol.4). Im Falle des Fehlens eines spezifischen Templates wird auf Referenzterminologien (z.b. LOINC, SNOMED-CT) bzw. auf die Codes der 4 Aspekte des generischen Modells zurückgegriffen (?).

(V3): Der Observation statusCode ist "completed" wenn die Observation tatsächlich durchgeführt wurde und als Ergebnis zu einem Value Element führte. Ansonsten ist der Status der beabsichtigten Observation "aborted" und es wird kein Ergebnis folgen.

Beispiele

GH: muss noch aktualisiert werden (2014-02-09)

- für einen histologischen Typ:

  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- Generic observation template -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
    <code code="59847-4"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1"
          codeSystemName="LOINC"
          displayName="Histology and Behavior ICD-O-3"/> 
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="20100321063000.0000-0500"/>
    <value xsi:type="CD"
          code="8500/3"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" 
          codeSystemName="ICD-O-3"
          displayName="Invasive carcinoma of the breast, no special type" />
    <!-- Reference to Specimen collection procedure -->
    <participant typeCode="SPC">
	<participantRole classCode="REFR">
		<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="xx"/>
	</participantRole>
    </participant>
    <!-- Reference to Problem organizer -->
    <participant typeCode="IND"> 
        <participantRole classCode="REFR"> 
                <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="yy"/> 
        </participantRole> 
     </participant>
    <performer> ... </performer>
    <author> ... </author>
    <informant> ... </informant> 
  </observation>

- für den Befund aus einer zusätzlichen Untersuchungsmethode:

  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
   <!-- Generic observation template --> 
   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
   <code code="44640-1" 
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC" 
         displayName="Estrogen receptor/​100 cells in Tissue by Immune stain"/>
   <statusCode code="completed"/>
   <effectiveTime value="20100321063000.0000-0500"/>
   <interpretationCode 
               code="16112-5" 
               codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
               codeSystemName="LOINC"
               displayName="Estrogen receptor [interpretation] in Tissue"/>
   <methodCode code="117617002"
               displayName="Immunohistochemistry procedure"
               codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
               codeSystemName="SNOMED-CT"/> 
    <!-- Reference to Specimen collection procedure -->
    <participant typeCode="SPC">
	<participantRole classCode="REFR">
		<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="ww"/>
	</participantRole>
    </participant>
    <!-- Reference to Problem organizer -->
    <participant typeCode="IND"> 
        <participantRole classCode="REFR"> 
                <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="zz"/> 
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   <performer> ... </performer>
   <author> ... </author>
   <informant> ... </informant>
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