IG:Ärztlicher Reha-Entlassungsbericht

Der Ärztliche eReha-Entlassungsbericht
Einheitlicher Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

eReha-Entlassbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland, DRV-Bund

Abgestimmt

Version:	1.10
Datum:	23. November 2009
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2009-2014: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
1.10	23.11.2009	Abgestimmt	Deutschland
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Kontributoren
	Deutsche Rentenversicherung Bund	Berlin

Einleitung

Einführung

Bereits im Vorfeld der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gibt es im Gesundheitswesen die vielfältigsten Aktivitäten, die sich der Digitalisierung von Dokumenten, der Speicherung von Daten in elektronischen Akten oder einer internen und sektorenübergreifenden elektronischen Kommunikation widmen. Es ist deshalb besonders wichtig schon heute Wege zu beschreiten, um eine einheitliche Kommunikationsbasis zwischen den verschiedenen Institutionen im Gesundheitswesen zu schaffen.

Der elektronische Arztbrief stellt hierbei für die Ärzteschaft das wichtigste Dokument dar, das mit ihren Kollegen innerhalb der eigenen Einrichtung oder über Einrichtungsgrenzen hinaus elektronisch ausgetauscht wird.

Der Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen e.V. (VHitG) leistet für die Umsetzung des elektronischen Arztbriefs seinen Beitrag und hat im Rahmen der Initiative „Intersektorale Kommunikation“ im April 2006 mit dem „Implementierungsleitfaden Arztbrief“ (siehe [eArztbrief]) einen entscheidenden ersten Schritt gemacht. Unter Nutzung von HL7 Version 3 und insbesondere der so genannten Clinical Document Architecture (Release 2) wurde für das deutsche Gesundheitswesen eine Basis zur Abbildung des papierbasierten Arztbriefs in eine elektronische Repräsentanz geschaffen. Die XML-basierte Abbildung ermöglicht die standardisierte Übernahme strukturierter Dateninhalte für die Weiterbehandlung des Patienten. Somit entfallen Neueingaben durch den weiterbehandelnden Arzt und die Datenqualität wird nachhaltig gesteigert. Auf dieser Grundlage sind weitere Leitfäden entstanden wie der Labor-, Medikamenten-, und Diagnosen-Leitfaden, die die entsprechende Abbildung dieser Daten im Arztbrief beschreiben.

Mit ihrer Zuständigkeit für die Rehabilitation und den Betrieb von eigenen Rehabilitations-Einrichtungen ist auch die Deutsche Rentenversicherung im Gesundheitswesen eingebunden. Auf dem Weg zu einer papierlosen Verarbeitung gibt es bei der Deutschen Rentenversicherung derzeit verschiedene entsprechende Projekte. Im Zusammenhang mit diesen Aufgaben wird die Abstimmung einer Kommunikationsbasis auf der Grundlage von strukturierten, maschinell auswertbaren Dokumenten, im Hinblick auf den Datenaustausch mit anderen Partnern im Gesundheitswesen, als ein sehr wichtiges Ziel angesehen. Sie wird auch als eine ausgezeichnete Vorbereitung auf die Anforderungen der kommenden fakultativen Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte betrachtet.

Zu diesem Zweck hatte die Deutsche Rentenversicherung Bund gemeinsam mit dem VHitG zunächst den „Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief“ entwickelt ([rehaKB]). Der ärztliche Reha-Kurzbrief ist eine sehr komprimierte Kurzform des ausführlichen Reha-Entlassungsberichtes und wird dem Patienten bei seiner Entlassung für den Hausarzt mitgegeben. Er ist recht übersichtlich und beinhaltet u. a. die entscheidenden zusammengefassten Informationen zur durchgeführten Reha-Maßnahme und Hinweise zur Weiterbehandlung im Hausarztbereich. Schon mit der Einbeziehung des Kurzbriefs laut eArztbrief-Spezifikation erreicht man einen schnellen Einstieg in die weit komplexere Spezifikation des umfassenden Entlassungsberichts. Gleichzeitig bietet sich die Möglichkeit, die ersten Arbeitsergebnisse kurzfristig praktisch umzusetzen.

Ein erster Prototyp des eReha-Kurzbriefes wurde auf der ITeG 2007 in Berlin präsentiert.

Reha-Entlassungsbericht

Beim ärztlichen Reha-Entlassungsbericht handelt es sich um ein einheitliches standardisiertes Dokument in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung, welches seit 1977 zur Unterstützung der medizinischen Dokumentation der Rehabilitations- und Rentenverfahren besteht und regelmäßig fortentwickelt wird. Der Entlassungsbericht ist sehr ausführlich, anspruchsvoll und gut strukturiert.

Abbildung 1: Blatt 1 des Formulars zum ärztlichen Reha-Entlassungsberichts.

Der Reha-Entlassungsbericht ist angesichts der jährlich etwa 800.000 von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eines der wichtigsten Dokumente, die im Reha-Verlauf erstellt werden. Die hier dokumentierten Daten dienen nicht nur als Grundlage der Qualitätssicherung und der Leitlinienentwicklung im Rehabilitationsprozess, sondern vor allem auch der sozialmedizinischen Transparenz zum Beispiel bei Entscheidungen über Renten wegen Erwerbsminderung oder im Zuge von Anschlussheilbehandlungen.

Der diesem Implementierungsleitfaden zugrunde liegende Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen Dokuments ([drvALF]) wurde in seiner dritten überarbeiteten Fassung von einer Projektgruppe des Ärztegremiums der Deutschen Rentenversicherung zusammengestellt und von den zuständigen Gremien im Frühjahr 2007 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Abbildung 2: Leitfaden zum Ausfüllen des papiernen ärztlichen Reha-Entlassungsberichts (siehe [drvALF]).

Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen werden auch weiterhin in ihrer Doppelrolle als Behandler und Gutachter gefordert. Für die Abfassung eines „guten“ Reha-Entlassungsberichtes gilt nach wie vor, möglichst alle in der Gliederung aufgeführten Bereiche abzuhandeln und den Schwerpunkt auf jene Informationen zu legen, die von klinischer und vor allem sozialmedizinischer Bedeutung sind. Dieses wurde bei der Konzipierung des Implementierungsleitfaden für den eReha-Entlassungsbericht berücksichtigt.

Basisdokumente

Zusammenfassend seien im Folgenden die Dokumente genannt, die die Basis für diesen Implementierungsleitfaden darstellen:

• Implementierungsleitfaden Arztbrief ([eArztbrief])
• Leitfaden zum Ausfüllen des ärztlichen Reha-Entlassungsberichts ([drvALF])
• Implementierungsleitfaden eReha-Kurzbrief ([rehaKB])