Diagnose-Section (Template)

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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K
K (Snomed CT)
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{| class="hl7table"
 
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! Code
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! LOINC
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! Snomed CT
 
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| || Fremddiagnose
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|406523004: referral diagnosis
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| Überweisungsdiagnose
  
 
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| || Auftragsdiagnose
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| Fremddiagnose
  
 
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| || Aufnahmediagnose
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| Auftragsdiagnose
  
 
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| || Verdachtsdiagnose
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|52870002: admitting diagnosis
 +
| Aufnahmediagnose
  
 
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| || Entlassdiagnose
+
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|60022001: possible diagnosis
 +
| Verdachtsdiagnose
  
 
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| || Abrechnungsdiagnose  
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|89100005: final diagnosis (discharge)
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| Entlassdiagnose
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|406525006: suggested billing diagnosis
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| Abrechnungsdiagnose  
  
 
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Version vom 15. Juli 2014, 10:55 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Section: Diagnosen

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID tbd
generischeres Template -
genutztes Templates ICD-Diagnose Entry (Template)
nutzende Templates
abgeleitete Templates -
Schwester-Templates -
generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
allg. Erläuterung -
Verhältnis zu IHE dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Beschreibung

Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section 1..1 R Abschnitt mit dem Text
2 act templateID 1..1 M
2 act Id 0..1 R Identifikation des Abschnittes
2 act code CD CWE 0..1 O Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
2 act title ST 0..1 O Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
2 act text ST 1..1 R Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
2 act entry ST 0..1 O Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden:

Vokabular

Section.code@code

LOINC Snomed CT Beschreibung
406523004: referral diagnosis Überweisungsdiagnose
Fremddiagnose
Auftragsdiagnose
52870002: admitting diagnosis Aufnahmediagnose
60022001: possible diagnosis Verdachtsdiagnose
89100005: final diagnosis (discharge) Entlassdiagnose
406525006: suggested billing diagnosis Abrechnungsdiagnose


Beispiel

<component>
   <! -- Diagnosen -->
      <section>
        <templateID root=".." />
        <code code="..." codeSystem="..." />
        <title>Diagnosen</title>
        <text>
           Diagnosen im Freitext
        </text>
        <!-- Level3 -->
        <entry typeCode="DRIV">
          <observation>   <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
            ...
          </observation>
        </entry>
      </section>
</component>

Textformatierung (Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).

Beispiel

<component>                     <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC"     displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="gesicherte Diagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
               codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
               codeSystemName="ICD10" 
               displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="Verdachtsdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>
  </section>
</component>
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Diagnose-Section_(Template)&oldid=18565“