cdaab2:Diagnose-Section (Template)

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Section: Diagnosen

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	tbd
generischeres Template	-
genutztes Templates	ICD-Diagnose Entry (Template)
nutzende Templates	cdaab2:ICD-Diagnose Entry (Template) Morphologie (ICD-O Diagnosen) cdaab2:TNM-Klassifikation-Entry (Template)
abgeleitete Templates	-
Schwester-Templates	-
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
allg. Erläuterung	-
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall

• in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
• in Level 2 als Diagnose markiert und
• in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	R	Abschnitt mit dem Text
2	act	templateID		1..1	M
2	act	Id		0..1	R	Identifikation des Abschnittes
2	act	code	CD CWE	0..1	O	Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
2	act	title	ST	0..1	O	Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
2	act	text	ST	1..1	R	Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
2	act	entry	ST	0..1	O	Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden: ICD-10 Diagnosen Morphologie (ICD-O Diagnosen) TNM Diagnosen

Vokabular

Section.code@code

Code	Beschreibung
	Fremddiagnose
	Auftragsdiagnose
	Aufnahmediagnose
	Verdachtsdiagnose
	Entlassdiagnose
	Abrechnungsdiagnose

Beispiel

<component>
   <! -- Diagnosen -->
      <section>
        <templateID root=".." />
        <code code="..." codeSystem="..." />
        <title>Diagnosen</title>
        <text>
           Diagnosen im Freitext
        </text>
        <!-- Level3 -->
        <entry typeCode="DRIV">
          <observation>   <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
            ...
          </observation>
        </entry>
      </section>
</component>

Textformatierung (Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).

Beispiel

<component>                     <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC"     displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="gesicherte Diagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
               codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
               codeSystemName="ICD10" 
               displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="Verdachtsdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>
  </section>
</component>