Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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Version vom 14. November 2013, 15:10 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Kardinalität Kommentar
Header
Patient (recordTarget) [1..1]
Autor (Person) (author) [1..1]] der Autor muss eine natürliche Person sein
Unterzeichner (legalAuthenticator) [1..1]
Empfänger (informationRecipient) [1..*]
Datentypist (dataEnterer) [0..1]
Informant (informant) [0..*]
weitere Beteiligte (participant) [0..*] Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede [0..1]
Fragestellung [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 [0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 [0..*]
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 [0..*]
besondere Hinweise (CAVE)
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
 [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 [0..*]
Notiz [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 [0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente [0..*]
Schlusstext [0..1]
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