Residualtumor-Entry (Template)

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Version vom 17. September 2013, 11:21 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Entry: R-Klassifikation

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7
genutztes Template
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung R-Klassifikation (Residualtumor)
allg. Erläuterung
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Die R-Klassifikation beschreibt den nach therapeutischen Maßnahmen (insbesondere Operationen) im Körper verbliebenen Residualtumor. Sie bezieht sich aber nicht nur auf Operationen, in deren Kontext sie allerdings die praktisch größte Bedeutung hat, sondern berücksichtigt teilweise auch klinische Angaben.

Die sogenannte globale R-Klassifikation betrachtet die gesamte Erkrankung, also sowohl das lokale Geschehen als auch etwaige Fernmetastasen. Diese Klassifikation führt der betreuende Kliniker unter Berücksichtigung etwaiger Befunde der Pathologen durch.

Die lokale Radikalität einer Operation wird gleichartig codiert, betrachtet aber nur das Resektat und wird durch den Pathologen bestimmt.

Hinweis: Es existieren zwei semantisch widersprüchliche Definitionen für die Codierung R2a/R2b bzw. R2a/R2b/R2c. Hier findet die erstgenannte Verwendung (vgl. Value Set). Die letztgenannte Definition, entstammend dem TNM-Supplement (4. Auflage), lässt sich wie folgt übersetzen:

  • R2a: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "L"
  • R2b: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "M"
  • R2c: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "B"
Under construction icon-blue.svg Die vorgenannte Darstellungsweise zur Auflösung der widersprüchlichen Definition befindet sich noch in Diskussion und ist daher als vorläufig zu betrachten.


Modell

R-Klassifikation

Abbildung: R-Klassifikation

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 required fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4 act templateId II 1..1 required fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 optional ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="tnmR", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose (fest)gestellt wurde
4 act value CD 1..1 required Value Set 1.2.276.0.76.11.4
5 act qualifier CR 0..1 optional Gültigkeitsbereich.

Wird dieser Qualifier nicht übermittelt, so gilt implizit der Code "G" (gültig für die Gesamtsituation der Erkrankung).

6 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmRDomain", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID definieren: fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???"
Under construction icon-blue.svg TODO: die OID .414 für das Codesystem wurde offenbar doppelt vergeben (auch für OPS 2013!)
5 act qualifier CR 0..1 optional Existenz eines Residualtumors.

Dieser Qualifier darf nur bei globaler Gültigkeit der R-Klassifikation übermittelt werden

6 act name CV 1..1 required fix: @code="tnmRLocation", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6 act value CV 1..1 required TODO: Value Set OID vergeben. fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???"

Die explizite Angabe für unbekannt wird durch @nullFlavor="UNK" ausgedrückt.

Under construction icon-blue.svg TODO: die OID .415 für das Codesystem wurde doppelt vergeben (auch für Alpha-ID 2013!)
4 rel entryRelationship 0..n optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Zusatzinformationen zur R-Klassifikation

Jeder Zusatzinformation (Code) darf maximal ein Mal übermittelt werden. Wird die entsprechende Angabe nicht übermittelt, gilt implizit der Wert "false"
fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required vgl. Tabelle "Zusatzinformationen zur R-Klassifikation".
6 act value BL 1..1 required


Code Suffix-Symbol Bedeutung
residualIs (is) invasives Karzinom komplett entfernt, aber in-situ Komponente am Schnittrand
residualCy+ (cy+) bei Spültechniken zytologisch entdeckte Tumorzellen
residualUn (un) unsichere R0 Resektion (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25)
residualGt1mm >1mm R0, Abstand Resektionsrand > 1mm, entspricht CRM negative (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualLt1mm <1mm R0, Abstand Resektionsrand < 1mm, entspricht CRM positive (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualDir -dir Tumor direkt am Resektionsrand durchschnitten

Tabelle: Zusatzinformationen zur R-Klassifikation
Value Set (OID TODO)
Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
	<id extension="1234041" 
            root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="R1" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmRDomain" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRLocation" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="L" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualIs" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualGt1mm" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualCy+" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Verwendete Terminologie

Residualtumor

Code Description Bedeutung
R0 No residual tumour kein Residualtumor
R0a kein Residualtumor, Tumormarker normal
R0b kein Residualtumor, Tumormarker erhöht
R1 Microscopic residual tumour nur mikroskopisch nachweisbarer Residualtumor
R2 Macroscopic residual tumour makroskopischer Residualtumor
R2a makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt
R2b makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch bestätigt
RX Presence of residual tumour cannot be assessed Unbekannt

Tabelle: Residualtumor-Codes
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.4)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Gültigkeitsbereich der Beurteilung des Residualtumors

Auf welchen Bereich bezieht sich die Beurteilung?

Code Bedeutung
L Lokoregionärer Tumor
M Fernmetastasen
G Gesamtsituation der Erkrankung

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.414" (TODO: vorläufig, diese OID wurde doppelt vergeben!)


Vorhandensein Residualtumor

Wo ist der Residualtumor lokalisiert?

Code Bedeutung
L Lokoregionärer Tumor
M Fernmetastasen
B beides

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.415" (TODO: vorläufig, diese OID wurde doppelt vergeben!)

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