Cdaepb:Statisches Modell

Statisches Modell

Header

Die grundlegenden Spezifikationen eines CDA R2 Dokuments und Headers aus dem elektronischen Arztbrief werden auch auf den elektronischen Pflegebericht übertragen. Dies gilt sowohl für die Dokumentenstruktur, die Konformanz-Anforderungen, sowie die CDA-Header-Elemente, deren Datentypen bzw. Bedeutung und deren Kardinalitäten. Auch die im Arztbrief genannten Regeln werden für den Pflegebericht übernommen.

In Abweichung zum Arztbrief werden folgende Elemente für den CDA-Header des elektronischen Pflegeberichts spezifiziert bzw. ergänzt:

Typisierung des Dokuments

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1	M	Dokumententyp

Über das code Modellattribut der ClinicalDocument Klasse wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen. Zur eindeutigen Identifikation der Typisierung wird das Codesystem LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes \[LOINC\]) verwendet. Im XML @code Attribute steht der eigentliche Code, @codeSystem ist die OID des LOINC Systems (2.16.840.1.113883.6.1).

Der optionale @displayName kann die klartextliche Bedeutung wiedergeben, darf aber von der empfangenden Anwendung selbst nicht ausgewertet werden.

Für den elektronischen Pflegebericht gelten hier folgender Codes:

<code code="28651-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
      displayName="Pflegerischer Verlegungsbericht"/>

Religionszugehörigkeit des Patienten

Im Umfeld von Pflege spielen Religion und Spirituaität immer wieder eine Rolle. In diesem Zusammengang sind auch für die Pflegekräfte und andere an der Versorgung beteiligte Personen Informationen dazu von Bedeutung. Aus diesem Grund wird für den ePflegebericht auf folgende Spezifikation im Bereich Religion hingewiesen:

In der PatientClass ermöglicht das Element ReligiousAffiliation die Zuordnung einer Glaubensgemeinschaft.

Hier muss das Bild noch eingefügt werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		religiousAffiliationCode	CE CWE	0..1	O	Religionszugehörigkeit

Die Glaubensgemeinschaft ist codiert aus dem entsprechenden HL7 Vokabular anzugeben. Im @code Attribut wird der Code angegeben. Die im @CodeSystem anzugebende OID ist hier konstant 2.16.840.1.113883.5.1076.

Mitgliedschaft in einer Gemeinde

Soll der Patient darüber hinaus als Mitglied einer konkreten Gemeinde beschrieben werden, kann dem Patient die Rolle als Miltglied einer religiösen Organisation zugeordnet werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		member		0..1	O	Mitgliedschaft

Kirchliche Gemeinde

Die Gemeinde der Religionsgemeinschaft, zu der der Patient gehört, wird als Organisation dargestellt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		Organization		0..1	O	Gemeinde als Organisation

Um die Organisation als religiöse Institution zu spezifizieren, wird der EntityCode auf RELIG festgelegt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1	M	Klassifzierung der Organisation

Um eine Kontaktaufnahme zu erleichtern, kann analog zur Darstellung einer Organisation aus dem Arztbrief eine ID, ein Name der Gemeinde, eine Adresse oder ein Telekommunikationskontakt angegeben werden.

Herr Schimanski ist Mitglied der katholischen St. Matthias Gemeinde Halle.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <member code="MBR" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <organization code="ORG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.41">
            <code code="RELIG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1060"/>
            <name>St. Matthias</name>
            <telecom>0123/12345</telecom>
            <addr>
                <streetName>Matthiasstrasse</streetName>
                <houseNumber>1</houseNumber>
                <postalCode>32323</postalCode>
                <city>Halle</city>
            </addr>
        </organization>
    </member>
</patient>

Sprachfertigkeiten des Patienten

Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Zahl älterer und damit pflegebedrüftiger Menschen mit Migrationshintergrund können sowohl die Sprache als auch die Staatsbürgerschaft für die Pflege eine Rolle spielen. Die Sprachfertigkeiten eines Patienten zu der genannten Sprache können in der Klasse LanguageCommunication wiedergegeben werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		languageCommunication		0..1		Sprachfertigkeiten des Patienten

Folgende Elemente gehören zur LanguageCommunicationClass:

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		languageCode	CE CWE	1..1	M	Identifzierung der Sprache analog zur Regel CDLC des Arztbriefes

Die Sprachfertigkeiten können über die Elemente modeCode und profiencyLevelCode und preferenceInd näher spezifiziert werden.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		modeCode	CE CWE	0..1	O	Typisierung der Sprachfertigkeit

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		proficiencyLevelCode	CE CWE	0..1	O	Qualifizierung der Sprachfertigkeit

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		preferenceInd	BL	0..1	O	Indikator für bevorzugte Sprache

Ist der optionale preferenceInd auf true gesetzt, bedeutet dies, dass die zugehörige Sprache (angegeben über languageCode), für die angegebene Sprachfertigkeit (modeCode) der bevorzugten Sprache des Patienten entspricht. Für den gegenteiligen Fall wird der preferenceInd auf false gesetzt.

Herr Schimanski spricht sowohl polnisch als auch deutsch. Seine bevorzugte Sprache ist deutsch.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <languageCommunication>
        <languageCode code="de-DE"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="true"/>
        <languageCode code="pl-PL"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="false"/>        
    </languageCommunication>
</patient>

Vormundschaft für den Patienten

Hat der Patient eine gesetzliche Betreuung, ist dies für die an der Versorgung beteiligten Pflegekräfte eine wichtige Information. Da der eArztbrief diese Information zunächst nicht darstellt, wird diese optionale Angabe aus diesem Grund an dieser Stelle beschrieben.

Guardian

Ausgehend von der Patientenklasse verweist die RoleClass guardian auf eine Person als gesetzlicher Betreuer.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		guardian		0..1	O	Vormundschaft

Die RoleClass guardian kann Angaben zur Identifikationsnummer, zur Adresse und zu den Telekommunikationsdaten des gesetzlichen Betreuers enthalten.

Person als Betreuer

Die roleClass guardian verweist auf die EntityClasses Person und Organization. Da die gesetzliche Betreuung von einer Person übernommen werden muss, ist für den Fall, dass eine Angabe zum gesetzlichen Betreuer gemacht wird, die Angabe einer Person verpflichtend. Sollte diese Person zu einer Träger-Organisation (z.B. kirchlicher Träger) gehörn, kann diese optional benannt werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		person		1..1	M	Assoziation mit Person als Betreuer

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		organization		1..1	M	Assoziation mit Organisation des Betreuers

Für die Beschreibungen der EntityClasses Person und Organization wird auf den eArztbrief verwiesen.

Frau Getrud Schimanski ist als gesetzliche Betreuerin eingesetzt worden.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <guardian code="GUARD" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <addr>
            <streetName>Gerade Straße</streetName>
            <houseNumber>16</houseNumber>
            <postalCode>32132</postalCode>
            <city>Halle</city>
        </addr>
        <person>
            <name>
                <given>Gertrud</given>
                <family>Schimanski</family> 
            </name>
        </person>
    </guardian>
</patient>

Staatsbürgerschaft des Patienten

Da es im pflegerischen Bereich sinnvoll sein kann die Nationalität des Patienten anzugeben, wird die Darstellung der Informationen zur Nationalität des Patienten aus dem Implementierungsleitfaden zur Patientenidentifikation in den Pflegebericht übernommen.

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Weitere Beteiligte (participant)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Daten zu weiteren Beteiligten grundsätzlich angegeben werden.
	Opt.	Description
	required	Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Weiteren Beteiligten im CDA-Header.

Beschreibung des Headertemplates "Weitere Beteiligte"

Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.

Einordnung im CDA R-MIM - Identifikation des "Weiteren Beteiligten"

Abbildung xx: Identifikation weiterer Beteiligter (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	participant	weitere Beteiligte		0..*	optional	Weitere für die Dokumentation wichtige Personen oder Organisationen
2	part	@typeCode	Typisierung der Beteiligung	CS CNE	1..1	M	aus participationType (KodeSystem)
2	part	@contextControlCode	"OP"		1..1	requiered	fix Übertragung einer Beteiligung des gleichen @typeCodes an untergeordnete Acts, die eine solche Übernahme erlauben; "OP": Die Beteiligung an übergeordneten ActClasses wird nicht übernommen. Gleichzeitig wird aber die beschriebene Beteiligung an untergeordnete ActClasses vererbt.
2	part	functionCode	Funktion der beteiligten Person/Organisation	CE	0..1	optional	aus ParticipationFunction (ValueSet)
2	part	time		IVL<TS>	0..1	optional	Zeitraum der Beteiligung
2	role	associatedEntity	Assoziation		0..1	optional
3	role	@classCode	Klassifizierung der Beteiligung	CS CNE	1..1	M	aus RoleClassAssociative (ValueSet)
3	role	id	Identifikation des Beteiligten	II	0..*	optional	Hier kann die Identifikation des Beteiligten im zugehörigen Kontext angegeben werden. Im Attribut @extension wird die Id selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.
3	role	roleCode	Spezifizierung der Beteiligung	CE	0..1	optional	aus RoleCode (CodeSystem)
3	role	addr	Adresse der beteiligten Entität	AD.DE	0..*	optional
3	role	telecom	Telekommuikationskontakte der beteiligten Entität	TEL	0..*	optional
4	ent	associatedPerson	beteiligte Person		0..1	optional
5	ent	@classCode	"PSN"	CS CNE	1..1	M	fix
5	ent	name	Name	PN.DE	0..*	optional	Name der beteiligten Person
4	ent	scopingOrganization	beteiligte Organisation		0..1	optional
5	ent	@classCode	"ORG"	CS CNE	1..1	M	fix
5	ent	id	Identifikation	II	0..*	optional	Identifikation der beteiligten Organisation Im Attribut @extension wird die Id selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.
5	ent	name	Name	ON	1..1	M	Name der beteiligten Organisation
5	ent	addr	Adresse	AD.DE	0..*	optional	Adresse der beteiligten Organisation
5	ent	telecom	Telekommuikationskontakte	TEL	0..*	optional	Telekommuikationskontakte der beteiligten Organisation

Beispiel für die CDA Repräsentation

<participant typeCode="..." contextControlCode="OP">
    <fucntionCode code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>
    <time>
        <low value="..."/>
        <high value="..."/>
    </time>
    <associatedEntity classCode="...">
        <id extension="..." root="..."/>
        <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
        <addr>
          <streetName>...</streetName>
          <houseNumber>...</houseNumber>
          <postalCode>...</postalCode>
          <city>...</city>
        </addr>
        <telecom use=".." value="..."/>
        <associatedPerson classCode="PSN">
            <name>
                <given>...</given>
                <family>...</family>
            </name>
        </associatedPerson>
        <scopingOrganization classCode="ORG">
            <id extension="..." root="..."/>
            <name>...</name>
            <addr>
                <streetName>...</streetName>
                <houseNumber>...</houseNumber>
                <postalCode>...</postalCode>
                <city>...</city>
            </addr>
            <telecom use=".." value="..."/>
        </scopingOrganization>
    </associatedEntity>
</participant>

Weitere Beteiligte (Wohnpartner)

Da die Angabe von Wohnpartnern (Personen, mit denen der Patient zsuammen in einer Wohnumgebung lebt) in vielen Fällen für die Pflege optional von Bedeutung ist, wird sie an dieser Stelle explizit dargestellt.

Zur Angabe eines Wohnpartners sind folgende Festlegungen notwendig:

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		associatedEntityClass		0..1	O	Klassifizierung der Beteiligung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		associatedEntityCode		0..1	O	Typisierung der persönlichen Beziehung

<participant>
    <associatedEntity classCode="PRS">
        <code code="DOMPART" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
        <telecom use="MC" value="0160.9876543321"/>
        <associatedPerson>
            <name>
                <given>Getrud</given>
                <family>Schimanski</family>
            </name>
        </associatedPerson>
    </associatedEntity>
</participant>

Body

Der Body des ePflegeberichts setzt sich aus einzelnen CDA- Section- Level- Templates und CDA Entry Level- Templates zusammen, die im weiteren beschrieben werden.

Pflegeprozess

Beschreibung:

In diesem CDA Section Level-template werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score- Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.

Soziale Informationen

Beschreibung: Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen. Die DocSectionClass SocialInformation beinhaltet die Informationen zur Biographie des Patienten. Von dieser Klasse geht eine SubsectionsClasses OccupationHeld aus.

Homecare Status

Beschreibung: Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung.

Sozialrechtliche Informationen

Beschreibung: Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung. Aus diesem Grund ermöglicht der ePflegebericht den Transport entsprechender Informationen. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.