cdaonk:Header

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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt	Kard.	Opt.	Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget)		1..1
sendendes System (author)		1..1
med. Dokumentar (dataEnterer)		0..*
Melder, Arzt (informant)		0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator)		1..1
verwaltende Organisation (custodian)		1..1
Empfänger (informationRecipient)		1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant)		0..1
Body
Sektionen s.u.		1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
2	act	realmCode		CS	1..1	M	fix
3	act	@code	"DE"		1..1	M	fix
2	act	typeId		II	1..1	M	fix, identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3	act	@root	"2.16.840.1.113883.1.3"		1..1	M	fix
3	act	@extension	"POCD_HD000040"		1..1	M	fix
2	act	templateId	Strukturidentifikation des Dokuments	II	1..1	M	Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3	act	@root	OID des Dokument-Templates		1..1	M
2	act	id	Identifikation einer Instanz des Dokuments	II	1..1	M	Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID. (vgl. SetId)
3	act	@root	OID für Dokument-Instanzen		1..1	M	OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System		1..1	M
2	act	code	Dokument-Art	CE CWE	1..1	M	fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3	act	@code	"x-physician-cancer-rep"		1..1	M	fix vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	M	fix
2	act	title	Titel des Dokuments	ST	0..1	M	Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate. Beispiel: "Diagnosemeldung"
2	act	effectiveTime	Erstellungszeitpunkt des Dokuments	TS	1..1	M
3	act	@value	der eigentliche Zeitpunkt		1..1	M
2	act	confidentialityCode	Vertraulichkeit des Dokumentes	CE CWE	1..1	M	fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3	act	@code	"N"		1..1	M	fix
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.5.25"		1..1	M	fix
2	act	languageCode	Sprache des Dokumentes	CS CNE	0..1	opt.	fix
3	act	@code	"de-DE"		1..1	opt.	fix
2	act	setId	Setkennung	II	1..1	M	Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).
3	act	@root	OID für Dokument-Sets		1..1	M	OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension	ID des Dokument-Sets im sendenden System		1..1	M
2	act	versionNumber	Versionsnummer	INT	1..1	M	Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3	act	@value	Versionsnummer	INT	1..1		Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2	rel	relatedDocument			0..1
3	rel	@typeCode	"RPLC"		1..1	M	fix
3	act	parentDocument	Vorgänger-Dokument		1..1	required	Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4	act	id	ID des Vorgänger-Dokuments	II	1..1	required
5	act	@root	OID für Dokument-Instanzen		1..1	M	OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System		1..1	M

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie)	informant	M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus	author (authoringDevice)	M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt	custodian	M
Krebsregister	informationRecipient	O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere)	informant	M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister	author (authoringDevice)	M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt	custodian	M
Landeskrebsregister	informationRecipient	O