cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Participant: Patient (recordTarget)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des headertemplates - Patient

Das <recordTarget> repräsentiert die Person, an welcher die Untersuchungen durchgeführt wurden. Es handelt sich immer um genau einen Patienten. Der Patient wird im CDA-Header eingebunden durch eine patientRole-Klasse, in welcher er die Rolle eines Patienten <patient> annimmt.

Einordnung im CDA- RIM - Identifikation des Patienten

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA RIM)

Attribute

Die Klasse patientRole ist das einzige verpflichtende Element unterhalb von RecordTarget und muss laut CDA R 2 folgende Elemente folgende Unterelemente beinhalten:

Table xx: Unterelemente des Elements recordTarget

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	patientRole			1..1	M
3	role	@classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	id	Patient-ID	SET<II>	1..*	M	Identifikation des Patienten: Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird. <id extension="8003004447" root="1.2.276.0.76.4...">
4	role	@root	OID		1..1	M	Das ist die OID des sendenden Systems für Patienten.
4	role	@extension	die eigentliche ID	ST	1..1	M
3	role	addr	Adresse	SET<AD>	0..*		Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
3	role	telecom	Kontaktinformationen	SET<TEL>	0..*	M
4	ent	patient	Patient		0..1	optional
5	ent	name	Name des	SET<PN>	0..*	optional	Folgende Pseudonyme werden vorgesehen: Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension! „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern) Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders
5	ent	administrativeGenderCode	Geschlecht	CE CWE	0..1	optional	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten übertragen.
6	ent	@code	Code für das Geschlecht		1..1	M
6	ent	@codeSystem	Codesystem für das Geschlecht		1..1	M	"2.16.840.1.113883.5.1"
5	ent	birthTime	Geburtsdatum	TS	0..1	optional
6	ent	@value	Zeitpunkt	TS	1..1	M	Angabe des Geburtsdatums. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5	lang	languageCommunication	Sprache		0..*	optional	Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6	lang	languageCode	Sprache		1..1	M
7	lang	@code	Code für die Sprache		1..1		Um welche Sprache handelt es sich.
6	lang	modeCode			0..1		"Lesen"oder "Sprechen"?
7	lang	@code	Code für die Sprache	CE	1..1		Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6	lang	proficiencyLevelCode	Fertigkeit		0..1		"gut" oder "schlecht"?
7	lang	@code	Code für die Fertigkeit	CE	1..1		Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6	lang	preferenceInd		BL	0..1		Verneinung der Aussage fix: "false"
5	role	birthplace	Geburtsort		0..1
6	ent	place	Geburtsort	1..1			eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7	ent	addr	Adresse	AD	1..1
8	ent	city	Geburtsstadt	AD	1..1		M
4	ent	providerOrganisation	Krankenhaus		0..1		derzeit nicht notwendig Hängt an der Rolle!
5	ent	organisation	Krankenhaus		1..1

Beispiel für die CDA-Representation

<!--- Patienten-Daten -->
<recordTarget>
    <patientRole>
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>

Beschreibung der einzelnen Elemente

recordTarget.patientRole.telecom

Telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten (Quelle: Leitfaden_ELGA_CDA_Dokumente_1.00)

Das @value Attribut des telecom Elements …

• ... muss das URI Schema „tel:", „mailto:", etc. aufweisen
• ... muss im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+― beginnen
• ... darf nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.

Wert	Bedeutung
tel	Telefon Mobiltelefon
Fax	Faxnummer
mailto	Email-Adresse (gemäß [RFC 2368])
http	Internet-Adresse

Table xy: Zugelassene Werteliste für das Prefix im @value Attribut laut URI schema

recordTarget.patientRole.patient.birthTime

Dabei handelt es sich um ein einfaches Zeitelement vom Typ TS. --> ebenfalls auslagern

Opt	Attribut	Typ	Bedeutung	Beispiel
[R]	value	ts	Das Datum in den erlaubten Notationen	Notation 1: nur Datum YYYYMMDD Bsp: 20081224 Notation 2: Datum mit Zeit YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM (Zeitzone) Bsp: 20081224082015+0100 für: 24.12.2008, 08:20:14, Zeitzone GMT+1

recordTarget.patientRole.patient.birthplace/place

--> siehe Adress-Elemente von Personen und Organisationen