cdaonk:Statisches Modell

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Statisches Modell (Grundlagen)

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

1. dem eigentlichen Inhalt
2. der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

1. Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
2. Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist:

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

1. über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
2. über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR	Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547	Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID

Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	PRF	performer	Ausführender
2	PPRF	primary performer	1. Ausführender
2	SPRF	secondary performer	2. Ausführender
	VRF	verifier	Verifizierender
	ENT	data entry person	Datentypist
	CON	consultant	Berater
	DIS	discharger	Entlassender
	REF	referrer	Überweiser
	ADM	admitter	Aufnehmender
	ATT	attender	Beisitzer
	AUTHEN	authenticator
	LA	legal authenticator	Unterzeichnender
	AUT	author	Autor
	RCT	record target	Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen

????????

Statisches Modell (Details)

Dokumentenstruktur

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz)	Datentyp	Bedeutung	Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode	CS	eingesetzter Bereich	1..1
typeID	II	- konstant -	1..1
templateID	II	Template ID für das ganze Dokument	1..1
id	II	Dokumenten-ID	1..1
code	CE	Dokumententyp	1..1
title	ST	Titel des Dokuments	0..1
effectiveTime	TS	Erstellungsdatum des Dokuments	1..1
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeitsgrad	1..1
languageCode	CS	Sprache des Dokuments	1..1
setID	II	Set-Kennung	0..1
versionNumber	INT	Versionsnummer	0..1
copyTime	TS	- nicht verwendet -	0..0
Participations
recordTarget		Patient	1..1
author		Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem)	1..1
dataEnterer		Datentypist: med. Dokumentar(in)	0..1
informant		Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation)	1..*
custodian		Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet.	1..1
informationRecipient		Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister	1..1
legalAuthenticator		- nicht verwendet -	0..0
authenticator		- nicht verwendet -	0..0
participant		diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation, z.B. Krankenversicherung	0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf			0..0
documentationOf			0..0
relatedDocuments		Verweis auf frühere Versionen	0..1
authorization			0..0
componentOf			0..0
component			0..0

Tabelle 4: Dokumentenstruktur (-bestandteile)

Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

• Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
• Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl	Code	Anlass	Details
1		Diagnose	Feststellen einer bösartigen Diagnose Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1		Therapie
2		Operative Therapie	Durchführen der Maßnahme Datum, OPS-Codes, OP-Bereich OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation) Komplikationen während des stationären Aufenthalts operative Nachschau 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2		Strahlentherapie	Einleiten der Strahlentherapie Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der Strahlentherapie Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen Nachschau der Strahlentherapie Therapieerfolg Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2		Systemische Therapie	Einleiten der systemischen Therapie Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der systemischen Therapie Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1		Verlauf	Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2		Life-Status (Meldeamt)	Datum "lebt" oder Sterbedatum ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum
1		Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)	Sterbedatum, Todesursachen Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)

Krebsregistermeldung

Korrekturmeldung

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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt	Kard.	Opt.	Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget)		1..1
sendendes System (author)		1..1
med. Dokumentar (dataEnterer)		0..*
Melder, Arzt (informant)		0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator)		1..1
verwaltende Organisation (custodian)		1..1
Empfänger (informationRecipient)		1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant)		0..1
Body
Sektionen s.u.		1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Dokument
2	act	realmCode	CS	1..1	M	F
3	act	@code		1..1	F	"DE"
2	act	typeId	II	1..1	F	identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3	act	@root		1..1	F	"2.16.840.1.113883.1.3"
3	act	@extension		1..1	F	"POCD_HD000040"
2	act	templateId	II	1..1	M	Strukturidentifikation des Dokuments: Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3	act	@root		1..1	M	OID des Dokument-Templates
2	act	id	II	1..1	M	Identifikation einer Instanz des Dokuments: Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID. (vgl. SetId)
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System
2	act	code	CE CWE	1..1	F	Dokument-Art Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3	act	@code		1..1	F	"x-physician-cancer-rep", vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	0..1	M	Titel des Dokuments Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate. Beispiel: "Diagnosemeldung"
2	act	effectiveTime	TS	1..1	M	Erstellungszeitpunkt des Dokuments
3	act	@value		1..1	M	der eigentliche Zeitpunkt
2	act	confidentialityCode	CE CWE	1..1	F	Vertraulichkeit des Dokumentes Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3	act	@code		1..1	F	"N"
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.25"
2	act	languageCode	CS CNE	0..1	O	Sprache des Dokumentes
3	act	@code		1..1	F	"de-DE"
2	act	setId	II	1..1	M	Setkennung: Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Sets OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID des Dokument-Sets im sendenden System
2	act	versionNumber	INT	1..1	M	Versionsnummer Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3	act	@value	INT	1..1	M	Versionsnummer Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2	rel	relatedDocument		0..1
3	rel	@typeCode		1..1	F	"RPLC"
3	act	parentDocument		1..1	R	Vorgänger-Dokument: Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4	act	id	II	1..1	R	ID des Vorgänger-Dokuments
5	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie)	informant	M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus	author (authoringDevice)	M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt	custodian	M
Krebsregister	informationRecipient	O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere)	informant	M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister	author (authoringDevice)	M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt	custodian	M
Landeskrebsregister	informationRecipient	O

Allgemeiner Aufbau des Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt	Kard.	Klasse	Referenz auf Abschnitt
Header
s.o.
Body
Meldebegründungdaten	0..1
		Meldebegründung	Participant
Diagnostik	0..*
		Untersuchung
		Ergebnis
			Phänomen
			Erkrankungsdaten
		Beteiligter	Participant
Erkrankungsdaten	0..*
			Meldebegründungdaten
		Erkrankung
			Phänomendaten
Phänomendaten	0..*
		Phänomen
Operation	0..*
		Beteiligter	Participant
		Operative Therapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Bestrahlung	0..*
		Beteiligter	Participant
		Strahlentherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Einzelbestrahlung
Medikamentendaten	0..*
		Einzelgabe
		Dauergabe
Systemisch	0..*
		Beteiligter	Participant
		Systemtherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Zyklus
		Zyklustag
			Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Studiendaten	0..*
		Studie
			Erkrankungsdaten
Abschlussdaten	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
Planung	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
			Operation
			Bestrahlung
			Systemisch
			Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
			Studiendaten
			Diagnostik

Tabelle 8: Dokument-Inhalte TODO Abschnitte: Section bekommen eine Template-ID. Die iwird im Rahmenb des OID-Konzepts vergeben: 1.2.276.0.76.3.1.10.? (Deutsche Krebsgesellschaft e.V. …131=DKG, 1=Version des OID-Konzeptes, 10=Template) Template Level: Documenmt/Section/Entry

graphische Übersicht

Abbildung: Abschnittsübersicht (TODO: Diagramm muss aktualisiert werden!)

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>

Abschnitte (Sections)

Nachfolgend werden die einzelnen Abschnitte im Detail erläutert.

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Section: Ergänzende Patientendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		0..1	F	classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2	act	templateId	II	1..1	M	@root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	"Patient Information" code="52460-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	F	"Ergänzende Patientendaten"
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	R
3	act	observation		1..1	R	classCode="OBS", moodCode="EVN"
4	act	code	CD CWE	1..1	R	Country of citizenship code="66476-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	value	CD	1..1	R	Nationalität code=Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2), Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry) codeSystem= ISO-3166-1 ALPHA-2, "1.0.3166.1.2.2"

Beispiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="Patient Information" />
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung onkologischer Daten. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Meldebegründung

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description	In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
64292-6	O	Release of information consent

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden und wird zu einem späteren Zeitpunkt berücksichtigt.

Abbildung: Observation für die Meldebegründung

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section			1..1	required
2	act	@classCode	"DOCSECT"	CS CNE	1..1	required
2	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required
2	act	templateID	Meldebegründungsabschnitt	II	1..1	required
3	act	@root	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"		1..1	required	fix
2	act	code	Code für Meldebegründungsabschnitt	CE CWE	0..1	optional
3	act	@code	"64292-6"		1..1	optional	fix
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	optional	fix
2	act	title	"Meldebegründung"	ST	1..1	required	fix
2	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry			1..1	required
3	act	observation			1..1	required
4	act	@classCode	"OBS"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	id	ID der Meldebegründung	II	0..1	optional
5	act	root	OID für Meldebegründungen		1..1	optional	OID des sendenden System, um Meldebegründungen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension	ID der Meldebegründung im sendenden System		1..1	optional
4	act	code		CD CWE	0..1	required	Markierung dieser Observation als Meldebegründung
5	act	@code	"gekidMeldebegruendung"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"		1..1	optional	fix: DKG-Labels
4	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	Zeitpunkt der Meldebegründung	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder an dem er zugestimmt hat.
4	act	value	Meldebegrüdung	CD	1..1	required
5	act	@code	eigentliche Meldebegründung		1..1	required	Value Set: abhängig vom Bundesland
5	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	qualifier		CR	0..*	optional	für jeden Gültigkeitsbereich darf maximal 1 Qualifier übermittelt werden
6	act	name	Gültigkeitsbereich der Zustimmung	CV	1..1	required
7	act	@code	Code für den Gültigkeitsbereich		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63
7	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"		1..1	required	fix
6	act	value	ja/nein-Angabe	CV	1..1	required
7	act	@code	"true" oder "false"		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
7	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"		1..1	required	fix
4	part	author			0..0		nicht verwendet

Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

In einem bzw. mehreren Qualifiern kann angegeben werden, an welche Empfänger die im Dokument enthaltenen Daten übermittelt werden dürfen oder nicht.

Wird kein solcher Qualifier übermittelt, so wird von einer Zustimmung für die Übermittlung an das epidemiologische Krebsregister bzw. das Landeskrebsregister ausgegangen.

Beispiele

Beispiel 1

Das 1. Beispiel entspricht der obigen Tabelle. Es wird zukünftig in dem 2. Beispiel aufgehen. Da das 2. Beispiel noch nicht ausmodelliert ist, ist bis auf weiteres das 1. Beispiel relevant.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
	<code code="64292-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Meldebegründungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Der Patient hat in die Meldung an das epidemiologische Krebsregister eingewilligt.
			Der Patient hat der Meldung an das klinische Krebsregister widersprochen.
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="eine_meldebegruendungs_id"
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999916"/>
			<code code="gekidMeldebegruendung"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Patient hat eingewilligt
				Gilt für epidemiologisches Krebsregister
				Gilt nicht für epidemiologisches Krebsregister
			</text>
			<effectiveTime value="20120724"/>
			<value xsi:type="CD" code="E"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2">
				<qualifier>
					<name code="EKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="true"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="KKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="false"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Beispiel 2

<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>

   <code code="?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>
      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>
</section>

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Section: Diagnostik

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
generischeres Template
genutzte Templates	TNM-Klassifikation R-Klassifikation Morphologie Frühere Tumorerkrankung Generische Observation mit Messwert Generische Observation mit boolescher Angabe Generische Observation mit codierter Angabe Ann-Arbor-Stadium Gleason-Score
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden.

Modell

Abbildung: Diagnostik

genutzte Entries

Folgende Entries werden für die Diagnostik benötigt:

Entry	Conf.	Kard.	Bemerkung
TNM-Klassifikation	O	[0..*]	es können wir patholog. als auch klinische TNM-Bewertungen übermittelt werden.
R-Klassifikation	O	[0..1]
Morphologie	O	[0..1]
Frühere Tumorerkrankung	O	[0..1]
Generische Observation mit Messwert	O	[0..1]
Generische Observation mit boolescher Angabe	O	[0..1]
Generische Observation mit codierter Angabe	O	[0..1]
Ann-Arbor-Stadium	O	[0..1]
Gleason-Score	O	[0..1]

Attribute

Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	F	classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2	act	templateId	II	1..1	R	Diagnostik-Abschnitt root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	Code für Diagnostik-Abschnitt code="29308-4" (Diagnosis), codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
2	act	title	ST	1..1	F	"Diagnostik"
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..*	R
3	rel	@typeCode		1..1	R
3	act	observation		1..1	R	Observation: Unterelemente lt. Entry Template classCode="OBS", moodCode="EVN"
4	act	...				zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
	<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Diagnostik</title>
	<text>
		<paragraph>
			Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
			Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
			Anlass der Diagnose: Screening
		</paragraph>
		<paragraph>
			Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
			05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
			Frühere Chemotherapie: ja<br/>
			Frühere Strahlentherapie: unbekannt
		</paragraph>
		<list>
			<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
			<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
		</list>
		<paragraph>
			Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
			yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
			Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
		</paragraph>
		<paragraph>
			...
		</paragraph>

		...

	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>

	...

</section>

Referenzen

=> TODO: Phänomen und Erkrankungsdaten, Spezifikation Diagnoseleitfaden - ist noch nicht ausgearbeitet

• Phänomen => über entryRelationship/observation
• Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
• Participant => über participation

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Section: Erkrankungsdaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Erkankung übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Modell

Abbildung: Erkrankungsdaten

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	required
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	required	"DOCSECT"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	required	"EVN"
2	act	templateID	II	1..1	required	Erkrankungsabschnitt
3	act	@root		1..1	fix	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"
2	act	code	CE CWE	0..1	optional	Code für Erkrankungsabschnitt
3	act	@code		1..1	fix	"54532-7"
3	act	@codeSystem		1..1	fix	"2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	fix	"Erkrankung"
2	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	required
3	act	observation		1..1	required
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	fix	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	fix	"EVN"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der Erkrankung
5	act	@root		1..1	optional	OID für Erkrankungen, OID des sendenden System, um Erkrankungen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	optional	ID der Erkrankung im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required
5	act	@code		1..1	fix	"NEO"
5	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.342"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	1..1	required	Zeitpunkt der ersten gesicherten Diagnose der Erkrankung
4	act	value	CD	1..1	required	Hauptdiagnose der Erkrankung
5	act	@code		1..1	required	eigentliche Hauptdiagnose, Codesystem: OID für die verwendete ICD-10-Version
5	act	@codeSystem		1..1	required	OID der verwendeten ICD-10-Version
5	act	originalText	ED	0..1	optional	Freitext-Beschreibung der Diagnose
5	act	qualifier	CR	0..1	optional
6	act	name	CV	1..1	required
7	act	@code		1..1	fix: Seitenlokalisation	"78615007"
7	act	@codeSystem		1..1	fix: SNOMED CT	"2.16.840.1.113883.6.96"
6	act	value	CV	1..1	required	Seitenlokalisation
7	act	@code		1..1	required	eigentliche Seitenangabe, Codesystem: 1.2.276.0.76.5.412
7	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.412"
2	rel	entryRelationship		0..0		nicht verwendet

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"/>
	<code code="54532-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Erkrankungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="tumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999904"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
			</text>
			<effectiveTime value="20110319"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4"
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.409">
				<originalText>Mammakarzinom links, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007"
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L"
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung onkologischer Daten. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Phänomendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zu Phänomenen übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

21855-2 21920-4

O

Primary site Cancer Site of distant metastasis Cancer

Modell

Abbildung: Phänomendaten

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	R
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"DOCSECT"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
2	act	templateID	II	1..1	R	Phänomendaten-Abschnitt
3	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	Code für Phänomendatenabschnitt
3	act	@code		1..1	O	eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
3	act	@codeSystem		1..1	F	LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	R	"Phänomen: Primärtumor" oder "Phänomen: Metastase", abhängig von der Art des Phänomens
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	R
3	act	observation		1..1	R
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
4	act	id	II	0..1	O	ID des Phänomens
5	act	@root		1..1	O	OID für Phänomene, OID des sendenden System, um Phänomene eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	O	ID des Phänomens im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	R
5	act	@code		1..1	R	eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
5	act	@codeSystem		1..1	F	LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Zeitpunkt der Feststellung des Phänomens, Das Datum, an dem das Phänomen festgestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	R	Lokalisation
5	act	@code		1..1	R	eigentliche Lokalisation, zulässige Codesysteme: 2.16.840.1.113883.6.43.1 (ICD-O-3) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8 (Tumorlokalisationsschlüssel) 1.2.276.0.76.5.401 (Metastasenlokalisation nach TNM - nicht verwendbar für Primärtumor)
5	act	@codeSystem		1..1	R	verwendetes Codesystem, vgl. @code
5	act	originalText	ED	0..1	O	Freitext-Beschreibung der Lokalisation
5	act	qualifier	CR	0..1	O
6	act	name	CV	1..1	R
7	act	@code		1..1	F	Seitenlokalisation: "78615007"
7	act	@codeSystem		1..1	F	SNOMED CT: "2.16.840.1.113883.6.96"
6	act	value	CV	1..1	R	Seitenlokalisation
7	act	@code		1..1	R	eigentliche Seitenangabe, Codesystem 1.2.276.0.76.5.412
7	act	@codeSystem		1..1	F	"1.2.276.0.76.5.412"

Es ist zu beachten, dass die Codierung der Lokalisationsangaben (Topographie) in ICD-O-3 zwar den ICD-10-Codes auf den ersten Blick stark ähnelt, jedoch grundlegende Unterschiede bestehen. Eine entsprechende Erläuterung findet sich im Abschnitt "Unterschiede zwischen der ICD-O und der ICD-10" der ICD-O-Klassifikation, die als PDF-Dokument bei DIMDI verfügbar ist. Dies gilt analog für den Tumorlokalisationsschlüssel, der auf einer früheren Version von ICD-O basiert.

Beispiel

Phänomen Primärtumor

Die Codierung erfolgt nach ICD-O-3 oder nach Tumorlokalisationsschlüssel. Eine Codierung nach TNM-Metastasenlokalisationen ist für Primärtumore nicht zulässig (sic!).

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Primärtumor</title>
	<text>
		<paragraph>
			linke Brust, oben außen
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="prim12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21855-2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				linke Brust, oben außen
			</text>
			<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Phänomen Fernmetastase

Die Codierung kann hier nach jedem der oben genannten Codesysteme erfolgen.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21920-4" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Fernmetastase</title>
	<text>
		<paragraph>
			hepatisch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="metast12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21920-4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Fernmetastasen: HEP
			</text>
			<effectiveTime value="20120528"/>
			<value xsi:type="CD" code="HEP" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.401">
				<originalText>
					hepatisch
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

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Section: Operation (operative Therapie)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
generischeres Template
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abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.

Modell

Abbildung 23: Operation

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	section		1..1	required	Dieses Element enthält den Text.
1	act	@classCode	ST	1..1	F	"DOCSECT"
1	act	@moodCode	ST	1..1	F	"EVN"
1	act	code	ST	1..1	required	Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1	act	title	ST	1..1	required	Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1	act	text	ST	1..1	required	Dieses Element enthält den Text. Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.
1	act	procedure		1..1	required	Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2	act	@classCode		1..1	R	classCode <= PROC
2	act	@moodCode		1..1	R	<= x_DocumentProcedureMood
2	act	id	SET<II>	1..*	required	Identifikation der Operation: Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3	act	@root	ST	1..1	required	Root-OID: Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.
3	act	@extension	ST	1..1	required	Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.
3	act	code	CD CWE	0..1	optional	durchgeführte Operation
3	act	text	ED	0..1	optional	Freitext
3	act	statusCode	ST	1..1	required	Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben. <= completed
3	act	effectiveTime	IVL<TS>	0..1	optional	Durchführungszeitraum: Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Intention: Ziel der Operation.
4	act	Observation		0..1	optional	Intention: Ziel der Operation.
5	act	code	CD CWE	0..1		Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5	act	value	CD CWE	0..1
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Komplikation
4	act	Observation		0..1	optional	Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5	act	code		0..1	optional	Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5	act	value		0..1	optional	Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Bestandteil: einzelne Prozedur
4	act	procedure		0..1	optional	Einzelprozeduren: Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5	act	code		0..1	optional	Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3	part	performer		0..1	optional	Ausführender: Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.
4	role	AssignedEntity		0..1	optional	ausführender Arzt
5	role	role		0..1	optional	Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.
5	ent	person		0..1	optional	Arzt
6	ent	name	PN.DE	0..1	optional	Name des Operateurs
3	part	participant	Teilnehmer	0..1	optional	ausführender Arzt
4	role	ParticipantRole		0..1	optional	sonstiger Teilnehmer
5	ent	Person		0..1	optional	Teilnehmer

Vokabular

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	OP	Operation	1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1	RAD	Strahlentherapie	1), 2), 3)
2	RAD-B	Brachytherapie	4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2	RAD-T	Teletherapie	4)
2	RAD-S	sonstige Strahlentherapie	4)
1	NUK
2	NUK-J	Radiojodtherapie	4)
2	NUK-O	offene Radionuklide	4)
2	NUK-S	sonstige Nuklearmedizinische Therapie	4)
1	CHE	Chemotherapie	1), 2), 3)
1	HOR	Hormontherapie / Antihormonelle Therapie	1), 2), 3)
1
2	KNTR	Knochenmarktransplantation	1), 2)
2	STAMM	Stammzelltransplantation	2)
3	STAMM-L	Autologe Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-G	Sonstige Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-S	Allogene Stammzelltransplantation	4)
1	IMM	Antikörper / Immuntherapie	1), 2), 3)
1	SCHM	Schmerztherapie	2)
1	PSY	Psychoonkologie	2)
1	SM	Sonstige Medikamentöse Therapie	4)
1	WS	Wait and see / Active surveillance	4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1	ATH nullFlavour=OTH	Sonstige / andere Therapie	1), 2), 3)
2	ATH-HY	Hyperthermie	4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

1. GeKiD-Mindestdatensatz
2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).

Code	Bedeutung	Erläuterung
A	Abgelehnt
V	vorgesehen
T	Terminiert
B	Begonnen
R	regulär beendet
	vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	N	Nein	1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können)	???
2	N-A	abgelehnt	3)	rejected
1	V	vorgesehen	2), 4)	statusCode=ActStatusNew
2	V-T	terminiert	4)	moodCode=APT (Mood)???
1	J	Ja	1), 2)	statusCode=ActStatusNormal???
2	J-B	begonnen	4) (implizit aus leerem „Ende-Datum")	statusCode=ActStatusActive
2	J-E	regulär beendet	3)	statusCode=ActStatusCompleted
2	J-A	vorzeitig beendet	3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen)	statusCode=ActStatusAborted
1	U	Unbekannt	1)	nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

1. GeKiD / GKR
2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
5. KRBW

Code	Bedeutung	Erläuterung
K	kurativ
P	palliativ
D	diagnostisch	nur bei Operationen
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code

Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code	Bedeutung	Erläuterung
N	neoadjuvant
I	intraoperativ	(neuer Code, November 2010)
A	adjuvant
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code

Beispeiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
	<code code="" codesystem="" />
	<title>Operative Therapie</title>
	<text>
		Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
		Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
		Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
		Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
		Komplikationen sind aufgetreten:<br>
		<ul>
		<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
		</ul>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
			<templateID root="??????"/>
			<id extension="op12345" 
			    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
			<code code="OP" displayName="Operation"
					codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
				<qualifier>
					<name code="IntentionOfTherapy" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="K" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
				</qualifier>
			</code>
			<statusCode code="completed"/>
			<effectiveTime value="20110331"/>
			<performer typeCode="PRF">
				<assignedEntity>
					<id extension="54321" 
					    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
					<assignedPerson>
						<name>
							<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
							<given>Max</given>
							<family>Meier</family>
							<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
						</name>
					</assignedPerson>
				</assignedEntity>
			</performer>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
						<originalText>
							subkutane Wundheilungsstörung, 
							nicht revisionsbedürftig
						</originalText>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</procedure>
	</entry>
</section>

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Section: Bestrahlung

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Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.12
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Beschreibung

Die Bestrahlung an sich ist eine Prozedur. Allerdings bestehen Beziehungen zu Phänomenen, die als Beobachtung kommuniziert werden.

Modell

Abbildung 24: Bestrahlung

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation
2	act	templateID
2	act	code
2	act	value
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.2.5.1"/>
      <id root=".." extension=".." />
      <code  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
             codeSystemName="LOINC"
             code="41852-5"
             displayName="Microorganism identified"/>
      <value xsi:type="CD"
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
             codeSystemName="SNOMED"
             code="116197008"
             displayName="Staphylococcus, coagulase negative (organism)"/>
      <entryRelationship>
        <observation>
        <entryRelationship>
          <observation>
          </observation>
        </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
</observation>

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Section: Medikation

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Modell

Abbildung 26: Medikation (gemäß IHE PCC)

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	SubstanceAdministration
2	act	@classCode			fix	SBADM
2	act	@moodCode			fix	ENV
2	act	templateID			fix
2	act	id	II
2	act	code	CD
2	part	consumable
2	part	@typeCode			fix	CSM
3	role	manufacturedProduct
4	ent	LabeledDrug
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

Aus dem VHitG-Arztbrief:

 <substanceAdministration moodCode="EVN" classCode="SBADM" negationInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.6.42"/>
 
  <consumable>
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
          <manufacturedMaterial classCode="MMAT">
          <code code="8611"
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.88"
                codeSystemName="RxNorm"
                displayName="Povidone iodine"/>
          </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
  </consumable>
 
 </substanceAdministration>

Aus IHE PCC TF 2:6.1.4.16.2

 <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT\|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root=\’\’ extension=\’\’/>
  <code code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <text><reference value=\’\#med-1\’/></text>
  <statusCode code=\’completed\’/>
  <effectiveTime xsi:type=\’IVL_TS\’>
    <low value=\’\’/>
    <high value=\’\’/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\’A\’ xsi:type=\’TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\’>
    :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <doseQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <approachSiteCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <rateQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\’COMP\’ >
    <sequenceNumber value=\’\’/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\’RSON\’>
    <act classCode=\’ACT\’ moodCode=\’EVN\’>
      <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\’/>
      <id root=\’\’ extension=\’\’/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\’REFR\’>
    <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\’/>
    :
    .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=\’\’></text>
    </criterion>
  </precondition>
 </substanceAdministation>

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Status (Nachsorge und andere Follow-Up)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt wird der Status zur Nachsorge und andere Follow-Ups übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm
2	rel	elm
1	part	elm
2	role	elm
4	ent	elm

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Section: Studiendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden Studiendaten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

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Section: Abschlussdaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird die Abschusdaten übermittelt
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Entry: Sterbedatum

Template ID	IHE PCC Health Status 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2
General Description	In diesem Abschnitt wird der Gesundheitszustand des Patienten übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
11323-3	O	Health Status

Das Sterbedatum ist dann eine konkrete Beobachtung darin.

Vokabular

Die folgenden Snomed CT Codes (vgl. IHE PCC Vol.2 6.3.4.5.8) stehen zur Verfügung:

Code	Description
81323004	Alive and well
313386006	In remission
162467007	Symptom free
161901003	Chronically ill
271593001	Severely ill
21134002	Disabled
161045001	Severely disabled
419099009	Deceased

Beispiel

<entry>
 <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='false'>
    <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
      <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.51'/>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2'/>
      <code code='11323-3' displayName='Health Status'
            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
      <text><reference value='#hstatus-2'/></text>
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CE' code=' ' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
  </observation>
</entry>

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Section: Todesursache

Template ID	?????
General Description	In diesem Abschnitt wird die Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Die Übermittlung der Todesursache wird über eine separate Observation ausgedrückt, die aber in demselben Abschnitt (Section) untergebracht wird:

1. 

Abbildung 22: Diagnostik

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	Section			0..1		Dieser Abschnitt übermittelt Informationen über die Todesursache.
2	act	@classCode	DOCSECTC	CD CWE	1..1	M
2	act	code		CD CWE	1..1	M	Dieser Code besagt, dass dieser Abschnitt über die Todesursache berichtet.
2	act	title			1..1	M
2	act	text			1..1	M
2	rel	entry
3	rel	@typeCode	DRIV				Der Text ist aus den Entry-Informationen abgeleitet.
3	act	Observation	Tod
4	act	Observation	Tod durch Tumor		1..1	M
5	act	@code	Tod durch Tumor	CD CWE	1..1	M	Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung Aufschluss über die Todesursache gibt.
5	act	@negationInd	Negation	BL	0..1		Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht tumorbedingt ist/war.
5	act	@value	Tod durch Tumor	CD CWE	1..1	M	Hier wird die Information (Code) zur Todesursache eingetragen: s.u. Codesystem zur Todesursache.
4	rel	entryRelationship
5	rel	@typeCode	RSON				Es handelt sich um die Angabe der Todesursache (Grund).
5	act	Observation	Beruf				Spezialfall einiger EKR (z.B. GKR Gemeinsames Krebsregister, längster letzter Beruf, Dauer) => spätere Ausbauphase. Wird als Freitext und ggf. nach speziellem Berufe¬schlüssel übermittelt.
6	act	@code	Tod durch Beruf	CD CWE	1..1	M	Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung angibt, ob der Tod ursächlich durch die Berufsausübung veranlasst ist.
6	act	@negationInd	Negation	BL	0..1		Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht berufsbedingt ist/war.
6	act	@value	Tod durch Beruf	BL	1..1		Ein boolescher Wert gibt an, ob der Krebs durch die Berufsausübung (Kap. 1.8.5) entstanden ist. Wenn diese Aussage nicht gesichert (Verdacht) ist, dann wird dies über einen entsprechenden qualifier zum Ausdruck gebracht. Wenn nicht klar ist, ob die Berufsausübung ursächlich für den Krebs ist, dann ist dies durch einen nullFlavor auszudrücken.

Vokabular

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	J	Tod tumorbedingt, keine nähere Angabe
2	T	Tod tumorbedingt durch das Tumorleiden, keine nähere Angabe
2	P	Tod tumorbedingt durch Progression des primären Tumorgeschehens
2	L	Tod tumorbedingt durch lokoregionäres Rezidiv
2	M	Tod tumorbedingt durch Fernmetastasierung
2	B	Tod tumorbedingt durch Behandlungskomplikation
1	E	Entscheidung nicht möglich
1	nullFlavor="NI"	„unbekannt" wird über einen nullFlavor zum Ausdruck gebracht.

Tabelle 20: Vocabulary Domain für Todesursache (Kap 7.5)
(OID: ????)

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Section: Planung

Template ID	?????
General Description	In diesem Abschnitt wird die Planung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Abbildung ??: Planungsdaten

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent