cdanotfdok:Einleitung
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Rationale
Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existierten lange Zeit keine bundesweiten Daten. Außer lokalen oder stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien waren keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden.
Ab 2013 wurde in dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung - BMBF geförderten Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet. Die Basis des Projektes war das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können, wurde dezentrale IT-Infrastruktur aufgebaut. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt.
Rückblick und Errungenschaften
Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung
Der Datensatz Notaufnahme mit seinen abgeleiteten Szenarios hat eine lange Geschichte. Als Papierbögen wurde der Kerndatensatz mit den Modulen Basis, Überwachung, Konsil und Trauma entworfen und 2010 durch das Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) konsentiert.
Im bereits erwähnten AKTIN-Projekt wurden ab 2013 digitale Dokumentationsmodule für das Nationale Notaufnahmeregister entwickelt.
Neben dem Datensatz für das Basismodul und das Traumamodul wurden auch semantische Annotationen vorgenommen. Die semantische Kodierung erfolgte mit LOINC, ICD10, OPS und proprietären Codes. Während der Laufzeit des Projekts konnte die Eignung von SNOMED CT mit einer "Forschungslizenz" evaluiert werden. Da bis zum Ende des Projekts aber noch keine Mitgliedschaft Deutschlands bei SNOMED International bestand, mussten die SNOMED CT Codes zunächst wieder „auf Eis“ gelegt und durch andere Codes ersetzt werden.
Seinerzeit wurden schließlich Leitfäden auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 (CDA) definiert, abgestimmt und veröffentlicht. Der entwickelte HL7-CDA Implementierungsleitfaden für das Basismodul wurde in einem öffentlichen Abstimmungsverfahren im Interoperabilitätsforum positiv bewertet und erstmals im November 2015 veröffentlicht. Im Mai 2017 wurde auch das HL7-CDA des Traumamodul im Abstimmungsverfahren positiv bewertet und veröffentlicht.
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Heutige Implementierungen und Infrastrukturen
Die Spezifikationen sind mittlerweile in etwa 60 universitären und nicht-universitären Notaufnahmen im gesamten Bundesgebiet implementiert. Im Rahmen des Netzwerk Universitätsmedizin (NUM) AKTIN2.0 Vorhabens sind weitere Anbindungen von Notaufnahmen ab 2025 geplant, mit der die Zahl auf über 70 angebundene Notaufnahmen ansteigen soll.
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In der AKTIN-Infrastruktur werden Daten aus den jeweiligen Dokumentationssystemen über eine standardisierte Schnittstelle (HL7 CDA) kontinuierlich an ein lokales Data-Warehouse (DWH) übertragen. Im DWH gespeichert, stehen die Daten für die verschiedenen Anwendungen zur Verfügung und bleiben dabei primär im Verantwortungsbereich und unter der Kontrolle der jeweiligen Einrichtung. Anfragen zu spezifischen Forschungsfragen werden den DWHs über einen Broker zur Verfügung gestellt. Gibt die Einrichtung ihre Daten für eine spezifische Anfrage frei, werden diese in einem Aggregator gesammelt erfasst und im Trusted Research Environment aufgearbeitet.“
– aus AKTIN@NUM – Betrieb einer AKTIN-Infrastruktur und des Notaufnahmeregisters [1]
Die resultierenden Routinedaten dienen der Qualitätssicherung, Public Health Surveillance und Versorgungsforschung in der Akut- und Notfallmedizin, Echtzeitforschung mit dem AKTIN-Register, für Pandemieradar und Notaufnahmeberichte, um nur einige Aspekte zu nennen. Schließlich kann auch die Gesundheitspolitik Nutzen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung daraus ziehen.
Mittlerweile stellt AKTIN@NUM eine Infrastruktur für Echtzeitforschung und Überwachung im Gesundheitswesen dar, speziell in der Notfall- und Akutmedizin. Die Entwicklung und Pflege von Dokumentations- und Interoperabilitätsstandards im Bereich der Akut- und Notfallmedizin sowie eine technische und organisatorische Plattform auf Basis dieser Standards wird weiter vorangetrieben.
Weitere Informationen zur Forschungsinfrastruktur AKTIN@NUM, zur Umsetzung und dem Projekt-Setup sowie den resultierenden Mehrwerten finden sich auf den Seiten des Netzwerks Universitaetsmedizin[2]. Näheres findet sich auch auf den Webseiten des AKTIN e. V., insbesondere die bisherige Umsetzung und der bei Sektion Notfalldokumentation der DIVI.
Weiterentwicklungen
Die Sektion Notfalldokumentation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) hat in vergangenen Jahren den zugrundeliegende Datensatz konsolidiert und mit dem Datensatz für Notaufnahme-Dokumentationssysteme Stand November 2019 eine weitere Version als Notaufnahmeprotokoll V2020 veröffentlicht, die weitere Aspekte der Notfallversorgung definitorisch aufgenommen hat.
Die neue Notfalldokumentation 2025 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. und des Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations-Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin (AKTIN) e. V. schließt nun neben der bisher betrachteten Notfallaufnahme inkl. Weiterbehandlung bzw. Verbleib der Patientinnen und Patienten auch den präklinischen Bereich mit ein und umschreibt damit einen umfassenden Datensatz für Notfallbehandlungen.
Als ersten wichtigen Schritt, die Notfalldokumentation 2025 in der Fläche zum Einsatz zu bringen, ist die Bereitstellung der Interoperabilitätsstandards für Datenformate mit den zugehörigen Terminologien für das Szenario Notaufnahmeregister.
Rationale für Clinical Document Architecture (CDA)
Im europäischen Kontext gibt es noch erheblichen Implementierungen und Investitionen in Lösungen auf der Basis der Clinical Document Architecure CDA. So fußt die österreichische Gesundheitsakte ELGA auf CDA. Im Allgemeinen wird jedoch die nächste Generation der HL7 Standards anvisiert und Interoperabilitätslösungen etabliert, die auf FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) aufbauen (vgl. [3]).
Zugleich werden immer mehr europäische Ländern Mitglied bei SNOMED International und der Einführung von SNOMED CT als Terminologiesystem steht nicht mehr im Wege. Auch Deutschland ist seit Januar 2021 Mitglied</ref>https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Terminologien/SNOMED-CT/_node.html#:~:text=Seit%20dem%2001.01.2021%20ist,(%20NRC%20)%20für%20SNOMED%20CT</ref> und kann SNOMED CT für Interoperabilitätslösungen nutzen.
Die bisherigen Erfolge bei der flächendeckenden Implementierung der digitalen Dokumentation auf Basis von CDA und Umsetzung in der Infrastruktur legen nahe, dass für den nächsten Schritt
- die Errungenschaften der weitergeführten fachinhaltlichen Modellierung in Bezug auf den Datensatz und die Szenarien, insbesondere das Notaufnahmeregister
- die bisherigen Implementierungen und vom Team aus Projektmitwirkenden und Herstellern gesammelten Erfahrungen
zunächst eine natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation bereitgestellt wird. Damit soll vor allem den Herstellern, die bereits AKTIN-Informationen zur Verfügung stellen, ein möglichst rascher Übergang der Implementierungen auf den neuen Stand ermöglichen.
Das hier vorliegende Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) dient demnach zur technischen Umsetzung mit potenziell geringem Aufwand.
Ausblick
Zugleich wird eine korrespondierende Sammlung von FHIR-Profilen für das Notaufnahmeregister 2025 FHIR erstellt, sukzessive in Leitfäden überführt und in Kommentierungsverfahren diskutiert. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden. Deshalb werden die zurzeit noch im CDA-Leitfaden veröffentlichten Terminologien in einen eigenständigen Leitfaden überführt und selbständig fortgeschrieben und konsentiert.
Dabei spielt nicht nur das Notaufnahmeregister allein eine Rolle, sondern weitere moderne niederschwellige Lösungen aus dem FHIR-Repertoire, um Prinzipien zur Ausrüstung auch anderer Register zur Notfalldokumentation zu etablieren, wie zum Beispiel FHIR Questionnaires als Szenario-basierten, summarischen, spezifischen und agilen Ansatz für Registermeldungen.
Der Übergang zu FHIR markiert auch die Einführung des Konzepts der AKTIN Akte „Notfalldokumentation“. Dabei werden „bekannte“ Bausteine, die derzeit in weiter in Zukunft in den Systemen etabliert werden (z. B. Module zur Datenübermittlung nach § 373 SGB V –Informationssysteme im Krankenhaus) um die AKTIN-spezifischen Bausteine der Notfall- und Intensivmedizin wie Ersteinschätzung, Notfallanamnese etc.
