Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

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Implementierungsleitfaden
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(Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie)
 
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|Namespace = cdapab  
 
|Namespace = cdapab  
 
|Type      = Implementierungsleitfaden
 
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version  = 0.1
+
|Version  = 1.01
 
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
 
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date      = 24. August 2020
+
|Date      = 5. Januar 2021
|Copyright = 2020
+
|Copyright = 2021
|Status    = Draft
+
|Status    = Final
 +
|Period    = Abgestimmt
 
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
 
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period    = vor 1. Abstimmung
 
 
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|OID      = n.n.
 
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|Realm    = Deutschland  
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{{Infobox Contributors Begin}}
 
{{Infobox Contributors Begin}}
 
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{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
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{{Infobox Contributors End}}
  
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==Dokumentenhistorie==
 
==Dokumentenhistorie==
 
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
 
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
 
{| class="hl7table"
 
|+
 
!Datum !! Änderungen !! Begründung
 
|-
 
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
 
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| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
 
|-
 
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft 
 
|}
 
 
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}
 
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}
  
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Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.
 
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.
  
==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
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==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.  
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Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.
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Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.  
  
Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.
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Die Spezifikation definiert die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk. '''Sie setzt keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen fest.''' IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden. So kann ein Arztbrief auch mit nur bestimmten Teilen der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt werden. Es besteht keine Verbindlichkeit, alle Felder auszufüllen.
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
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! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
 
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
 
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
 
|-
 
|-
| | Anrede
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| colspan="2" | Anrede
| | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.  
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| Umfasst die allgemeinen einleitenden freitextlichen Sätze eines Dokuments, u.a.  
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
+
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
+
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum  
 
*Zeitraum der Betreuung  
 
*Zeitraum der Betreuung  
 
|-
 
|-
| | Sub-Typ
+
| colspan="2" | Sub-Typ
| | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
+
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
 
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
 
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
 
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
 
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
 
|-
 
|-
| | Art der Versorgung/Stellungnahme
+
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
+
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
 
*Stationär
 
*Stationär
 
*Teilstationär
 
*Teilstationär
 
*Ambulant
 
*Ambulant
 
|-
 
|-
| | Vertraulichkeit
+
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
+
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
 
*normal vertraulich
 
*normal vertraulich
 
*streng vertraulich
 
*streng vertraulich
 
|-
 
|-
| | Diagnosen
+
| colspan="2" | Diagnosen
| | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
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| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
 +
|-
 +
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
 +
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
 +
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''
 +
 
 +
''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
 
|-
 
|-
| | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
+
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
+
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
+
| Biografische Anamnese
 +
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
 
|-
 
|-
| | Biografische Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
+
| Soziale Anamnese
 +
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
 
|-
 
|-
| | Soziale Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
+
| Suchtanamnese
 +
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten 
 
|-
 
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
+
| Anamnese des Essverhaltens
 +
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
 
|-
 
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
+
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
+
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
+
| Sonstige psychische Anamnese
 +
| Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
 +
|-  
 +
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
 +
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
 +
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
 +
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''
 +
 
 +
''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
 
|-
 
|-
| | Eigenanamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten  
+
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
 +
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
 
|-
 
|-
| | Familienanamnese 
+
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
+
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
|-
 
|-
| | Vegetative Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität 
+
| Eigenanamnese
 +
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten  
 
|-
 
|-
| | Gynäkologische Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
+
| Familienanamnese 
 +
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
 
|-
 
|-
| | Suchtmittelanamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
+
| Vegetative Anamnese
 +
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität 
 
|-
 
|-
| | Sexualanamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
+
| Gynäkologische Anamnese
 +
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
 
|-
 
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
+
| Sexualanamnese
 +
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
 
|-
 
|-
| | Sonstige Anamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese  
+
| Sonstige organmedizinische Anamnese
 +
| Zusätzliche Angaben aus organmedizinischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. onkologische Anamnese  
 
|-
 
|-
| | Medikamentenanamnese
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Angabe über Medikamente, die der Patient früher jemals in seinem Leben eingenommen hat;  
+
| Medikamentenanamnese
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz  
+
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;  
 +
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz  
 
|-
 
|-
| | Medikation bei Aufnahme
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
+
| Medikation bei Aufnahme
 +
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
+
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
 
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
|-
 
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
+
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
 +
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
 
|-
 
|-
| | Konsile
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
+
| Konsile
 +
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
 
|-
 
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
+
| Organmedizinische Diagnostik
 +
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
 
|-
 
|-
| | Labor
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Laborbefunde; eventuell im Verlauf
+
| Laborbefunde
 +
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
 
|-
 
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
+
| Psychischer Befund bei Aufnahme
 +
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
 
|-
 
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
+
| Testpsychologische Diagnostik
 +
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
+
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
 
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
 
|-
 
|-
| | Behandlungseinheiten
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
+
| Behandlungseinheiten
 +
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
 
|-
 
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
+
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
 +
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
 
|-
 
|-
| | Behandlungsverlauf
+
| [[Datei:Treetree.png|16px]]
| | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
+
| Behandlungsverlauf
 +
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung  
+
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung  
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
+
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
 +
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung  
+
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung  
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
+
| Für ambulanten Arztbrief;
 +
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
+
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
+
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
+
| colspan="2" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
+
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
 +
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
 
|-
 
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
+
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |  
+
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|-
+
|}
}
+
 
 +
Hinweise: "Entlassmanagement und Therapieempfehlung" gilt nur für den stationären und teilstationären Arztbrief, "Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung" hingegen nur für den ambulanten Arztbrief. Eine "Zusammenfassung" ist für den stationären und teilstationären Arztbrief vorgesehen.
  
 
==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
 
==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.  
+
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.  
  
 
Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.  
 
Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.  
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Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.
 
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.
  
Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.
+
Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.
 +
 
 +
=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
 +
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.
 +
 
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Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.
 +
 
 +
Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.
 +
 
 +
<!-- Scenario -->
 +
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}
 +
 
 +
=Spezifische Implementierungshinweise=
 +
Die Bereiche
 +
* Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
 +
* Organmedizinische Anamnese
 +
* Befunde
 +
* Behandlung
 +
werden in der oben genannten medizinisch-fachinhaltlichen Beschreibung im Sinne einer Gruppierung der Fachinhalte geführt. Implementierungstechnisch werden alle Ebenen in einer einzigen Ebene von Sections repräsentiert. Falls eine Untergliederung gewünscht ist, muss dieses in den das CDA-Dokument wiedergebenden Stylesheets geschehen.
 +
 
 +
<div class="landscape">
  
 
=CDA Document Level Templates=
 
=CDA Document Level Templates=
Zeile 241: Zeile 293:
  
 
=CDA Section Level Templates=
 
=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
+
==Anamnese des Essverhaltens==
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==Anamnese selbstschädigendes Verhaltens==
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==Behandlungsverlauf==
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==Beschwerden bei Vorstellung==
 
==Beschwerden bei Vorstellung==
 
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==Organmedizinische Anamnese und Befund==
+
==Biografische Anamnese==
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 +
==Eigenanamnese==
 +
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==Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext==
 +
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==Gynäkologische Anamnese==
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 +
==Körperlicher Befund bei Aufnahme==
 +
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==Laborbefunde==
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==Medikamentenanamnese==
 +
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==Psychischer Befund bei Aufnahme==
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==Psychosoziale Anamnese==
 
==Psychosoziale Anamnese==
 
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==Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung==
 +
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==Sexualanamnese==
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==Sonstige organmedizinische Anamnese==
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==Sonstige psychische Anamnese==
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==Sozialmedizinische Einschätzung==
 
==Sozialmedizinische Einschätzung==
 
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==Suchtanamnese==
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==Testpsychologische Diagnostik==
 
==Testpsychologische Diagnostik==
 
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==Vegetative Anamnese==
 
==Vegetative Anamnese==
 
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Aktuelle Version vom 5. Januar 2021, 15:13 Uhr


Kontributoren 
Logo-hl720.jpg HL7 Deutschland e. V. Berlin
Logo tudresden.png Technische Universität Dresden Dresden
Logo ukdresden.png Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
Status Typ Version Datum PDF Wiki ART-DECOR
Abstimmung
Si-confirm.svgFinal STU 1.01 05.01.2021 Download.png Link.png Link.png

Technische Korrektur (Layoutanpassungen) zu 1.00

Si-confirm.svgFinal STU 1.00 18.12.2020 Download.png Link.png Link.png
Ergebnis 
Abstimmung von bisSymbol support vote.svgSymbol oppose vote.svgSymbol neutral vote.svgOhne VotumStimmenErgebnis
06.10.2020-04.11.2020 10 1 0 0 11 91%
Kommentare: Kommentierung_20201208
Si-reconc.svgAbgleich STU 0.90 08.12.2020 Download.png Link.png Link.png
Ergebnis 
Abstimmung von bisSymbol support vote.svgSymbol oppose vote.svgSymbol neutral vote.svgOhne VotumStimmenErgebnis
06.10.2020-04.11.2020 10 1 0 0 11 91%
Kommentare: Kommentierung_20201208, Abstimmungsankündigung_20200908, Abstimmungsankündigung_20201006
Si-draft.svgEntwurf STU 0.10 24.08.2020 - Link.png Link.png
Ankündigungen 
Ankündigung der Abstimmung
-
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]

Ansprechpartner und Autoren

Person Institutionaler Hintergrund Verantwortlichkeit
Frau Dr. Schellong Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden Fachliche Spezifikation
Herr Dr. Heitmann HL7 Deutschland e.V. Technische Spezifikation
Herr Scheplitz Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung Interdisziplinäre Begleitung
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Disclaimer

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung und Motivation

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [1]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

Die Spezifikation definiert die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk. Sie setzt keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen fest. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden. So kann ein Arztbrief auch mit nur bestimmten Teilen der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt werden. Es besteht keine Verbindlichkeit, alle Felder auszufüllen.“

Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief Ergänzende Hinweise und Erklärungen
Anrede Umfasst die allgemeinen einleitenden freitextlichen Sätze eines Dokuments, u.a.
  • Anrede der Kollegin, des Kollegen
  • Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
  • Zeitraum der Betreuung
Sub-Typ Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
  • Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
  • Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
Art der Versorgung/Stellungnahme Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
  • Stationär
  • Teilstationär
  • Ambulant
Vertraulichkeit Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
  • normal vertraulich
  • streng vertraulich
Diagnosen Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).

Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
Treetree.png Biografische Anamnese Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
Treetree.png Soziale Anamnese Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
Treetree.png Suchtanamnese Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
Treetree.png Anamnese des Essverhaltens Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
Treetree.png Anamnese selbstschädigendes Verhaltens Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
Treetree.png Sonstige psychische Anamnese Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
Treetree.png Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).

Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.

Treetree.png Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
Organmedizinische Anamnese Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
Treetree.png Eigenanamnese Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
Treetree.png Familienanamnese Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
Treetree.png Vegetative Anamnese Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
Treetree.png Gynäkologische Anamnese Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
Treetree.png Sexualanamnese Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
Treetree.png Sonstige organmedizinische Anamnese Zusätzliche Angaben aus organmedizinischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. onkologische Anamnese
Treetree.png Medikamentenanamnese Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;

Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Treetree.png Medikation bei Aufnahme Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Befunde Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
Treetree.png Körperlicher Befund bei Aufnahme Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
Treetree.png Konsile Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
Treetree.png Organmedizinische Diagnostik Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
Treetree.png Laborbefunde Laborbefunde; eventuell im Verlauf
Treetree.png Psychischer Befund bei Aufnahme Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
Treetree.png Testpsychologische Diagnostik Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
Behandlung Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
Treetree.png Behandlungseinheiten Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
Treetree.png Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
Treetree.png Behandlungsverlauf Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
Entlassmanagement und Therapieempfehlung Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung Für ambulanten Arztbrief;

Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Sozialmedizinische Einschätzung Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
Zusammenfassung Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Entlassungsmedikation Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung

Hinweise: "Entlassmanagement und Therapieempfehlung" gilt nur für den stationären und teilstationären Arztbrief, "Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung" hingegen nur für den ambulanten Arztbrief. Eine "Zusammenfassung" ist für den stationären und teilstationären Arztbrief vorgesehen.

Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen

Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA), der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief Plus um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.

Anrede 0...1 R
7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R
1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R
2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R
5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

  • Art der Stellungnahme
  • Art der Betreuung
  • Art des Aufenthalts

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R
26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

  • Vertraulichkeitsstufe
  • Vertraulichkeitsgrad

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R
8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.


Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R
27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R
22

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst

  • Alter und Beruf der Eltern,
  • Geschwister,
  • Umstände und Beziehungen,
  • Herkunftsfamilie,
  • Lebensumstände,
  • chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)

Wertedomäne: Text

Soziale Anamnese 0...1 R
11

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)

Wertedomäne: Text

Suchtanamnese 0...1 R
32

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R
45

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten

Wertedomäne: Text

Sonstige psychische Anamnese 0...1 R
46

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10

Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.


Synonyme:

  • Traumaanamnese
  • Anamnese kritischer Lebensereignisse

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R
29

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R
30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R
14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R
13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R
33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R
35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R
36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

  • Medikamente bei Aufnahme

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R
37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

  • Körperlicher Befund

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R
20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

  • Konsiliarbefunde

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38

Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

  • Organmedizinischer Befund

Wertedomäne: Text

Laborbefunde 0...1 R
17

Laborbefunde; eventuell im Verlauf

Synonyme:

  • Laborwerte

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18

Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)

Synonyme:

  • Psychischer Befund

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R
21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R
40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

  • Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  • Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  • eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R
42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43

Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R
25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text

Spezifische Implementierungshinweise

Die Bereiche

  • Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
  • Organmedizinische Anamnese
  • Befunde
  • Behandlung

werden in der oben genannten medizinisch-fachinhaltlichen Beschreibung im Sinne einer Gruppierung der Fachinhalte geführt. Implementierungstechnisch werden alle Ebenen in einer einzigen Ebene von Sections repräsentiert. Falls eine Untergliederung gewünscht ist, muss dieses in den das CDA-Dokument wiedergebenden Stylesheets geschehen.

CDA Document Level Templates

Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Id1.2.276.0.76.10.1033Gültigkeit2020‑12‑18
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Arztbrieftelenepsambulant vom 2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Labelv2.0
NameArztbrieftelenepsambulantBezeichnungArztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär
Beschreibung
Elektronischer Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die tabellarische Darstellung im Implementierungsleitfaden stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

Zur Unterscheidung zwischen diesen beiden Varianten werden in ClinicalDocument.code folgende LOINC Codes verwendet:

  • Arztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note)
  • Arztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary)
KontextPfadname /
KlassifikationCDA Document Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 54 Templates
Benutzt von als NameVersion
teleneps-transaction-54TransaktionKyellow.png Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs2020‑10‑06 10:00:48
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90002InklusionKyellow.png CDA realmCodeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003InklusionKyellow.png CDA typeIdDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004InklusionKyellow.png CDA idDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006InklusionKyellow.png CDA effectiveTimeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008InklusionKyellow.png CDA languageCodeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009InklusionKyellow.png CDA setId and versionNumberDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001InklusionKgreen.png CDA recordTargetDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007InklusionKgreen.png CDA author PersonDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2018InklusionKyellow.png CDA InformantDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004InklusionKgreen.png CDA custodianDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005InklusionKgreen.png CDA informationRecipientDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020InklusionKyellow.png CDA legalAuthenticatorDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2019InklusionKgreen.png CDA authenticatorDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2023InklusionKyellow.png CDA participant EinweiserDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2012InklusionKyellow.png CDA participant HausarztDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2011InklusionKyellow.png CDA participant NotfallkontaktDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2021InklusionKyellow.png CDA participant AngehörigeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022InklusionKgreen.png CDA participant KostentraegerDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025InklusionKyellow.png CDA participant AnsprechpartnerDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2026InklusionKyellow.png CDA participant BetreuungsorganisationDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024InklusionKgreen.png CDA participant Weitere BeteiligteDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2027InklusionKorange.png CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001ContainmentKgreen.png AnredeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3027ContainmentKyellow.png EntlassungsdiagnoseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3139ContainmentKyellow.png Beschwerden bei VorstellungDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3176ContainmentKyellow.png Biografische AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3141ContainmentKyellow.png Psychosoziale AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3170ContainmentKyellow.png SuchtanamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3172ContainmentKyellow.png Anamnese des EssverhaltensDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3177ContainmentKyellow.png Anamnese selbstschädigendes VerhaltensDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3178ContainmentKyellow.png Sonstige psychische AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3140ContainmentKyellow.png Traumaanamnese / Anamnese kritischer LebensereignisseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3179ContainmentKyellow.png Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische VorbehandlungDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3180ContainmentKyellow.png EigenanamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3024ContainmentKgreen.png FamilienanamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3143ContainmentKyellow.png Vegetative AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3169ContainmentKyellow.png Gynäkologische AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3171ContainmentKyellow.png SexualanamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3181ContainmentKyellow.png Sonstige organmedizinische AnamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3173ContainmentKyellow.png MedikamentenanamneseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3029ContainmentKyellow.png Medikation bei Einweisung (Historie)DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3182ContainmentKyellow.png Körperlicher Befund bei AufnahmeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3127ContainmentKyellow.png KonsiliarbefundeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3100ContainmentKyellow.png Befunde/ErgebnisseDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3183ContainmentKyellow.png LaborbefundeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3174ContainmentKyellow.png Psychischer Befund bei AufnahmeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3144ContainmentKyellow.png Testpsychologische DiagnostikDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3032ContainmentKyellow.png Prozeduren und MaßnahmenDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3184ContainmentKyellow.png Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen KontextDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3185ContainmentKyellow.png BehandlungsverlaufDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3033ContainmentKgreen.png Weitere empfohlene MaßnahmenDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3145ContainmentKyellow.png Sozialmedizinische EinschätzungDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3021ContainmentKgreen.png Zusammenfassung des AufenthaltsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3031ContainmentKyellow.png Medikation bei EntlassungDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.1020 Arztbrief Plus (2017‑02‑01)
ref
abde-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<ClinicalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
  <!-- CDA Header -->
  <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="1.2.276.0.76.10.1033"/>  <id extension="5775845684" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.67587.1"/>  <code code="75443-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Mental health Outpatient Note" codeSystemName="LOINC"/>  <effectiveTime value="20190601123456"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>
    <!-- .. -->
  </recordTarget>
  <author>
    <!-- .. -->
  </author>
  <custodian>
    <!-- .. -->
  </custodian>
  <!-- CDA Body -->
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <!-- .. -->
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:ClinicalDocument
(Arz...ant)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCCLIN
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:realmCode
CS1 … 1MCDAr...Code
Treeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
@code muss "DE" sein
 Beispiel<realmCode code="DE"/>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:typeId
II1 … 1MCDAtypeId
Treeblank.pngTreetree.png@extension
1 … 1FPOCD_HD000040
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F2.16.840.1.113883.1.3
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.1033
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Arz...ant)
Auswahl1 … 
Auswahl des Codes in Abhängigkeit von der Art des Arztbriefes
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:code[@code='75443-2'][not(@nullFlavor)]
  • hl7:code[@code='78263-1'][not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE … 1MArztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note)(Arz...ant)
wo [@code='75443-2']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75443-2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE … 1MArztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary)(Arz...ant)
wo [@code='78263-1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F78263-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MDokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten.(Arz...ant)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:effectiveTime
TS.​DATE​TIME.​MIN1 … 1M(Arz...ant)
Treetree.pnghl7:confidentialityCode
CE1 … 1MVertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N)(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:language​Code
CS.LANG1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:setId
II1 … 1M(Arz...ant)
Treetree.pnghl7:versionNumber
INT.POS1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:recordTarget
1 … 1M(Arz...ant)
 
Target.png
teleneps-data​element-1Kyellow.png Patient Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FRCT
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patientRole
1 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Arz...ant)
 Beispiel<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *Adresse des Patienten(Arz...ant)
 Beispiel<addr use="HP">
  <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *Kontaktdaten des Patienten(Arz...ant)
 Beispiel<telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MDie Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
(Arz...ant)
 Beispiel
Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg
<name>
  <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>
 Beispiel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB
<name>
  <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der
Isar
</family>
  <suffix>, MdB</suffix></name>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Titel(Arz...ant)
wo [@qualifier='AC']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FAC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP0 … *Vorname(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Namenszusatz(Arz...ant)
wo [@qualifier='NB']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FNB
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Vorsatzwort(Arz...ant)
wo [@qualifier='VV']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FVV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP0 … *Nachname(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Suffix(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1RGeschlecht (administrativ) des Patienten(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)
 Beispiel<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1RGeburtsdatum des Patienten(Arz...ant)
 Beispiel<birthTime value="19491224"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Familienstand des Patienten(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)
 Beispiel<maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Religionszugehörigkeit des Patienten(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)
 Beispiel<religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NPdarf nicht verwendet werden(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPdarf nicht verwendet werden(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Vormund/Sachwalter des Patienten(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten(Arz...ant)
 Beispiel<birthplace>
  <place>
    <addr>Hamburg</addr>  </place>
</birthplace>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:author
1 … 1M(Arz...ant)
 
Target.png
teleneps-data​element-2Kyellow.png Autor Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- ... -->
  </assignedAuthor>
</author>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Arz...ant)
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
</representedOrganization>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FINF
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person]
  • hl7:relatedEntity
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
0 … 1Gesundheitsdienstleister(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:relatedEntity
0 … 1Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:relatedPerson
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:custodian
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCST
 Beispiel<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- ... -->
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:information​Recipient
0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1 Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.
 CONF
@typeCode muss "PRCP" sein
oder
@typeCode muss "TRC" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Auswahl1 … *
Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:information​Recipient
  • hl7:received​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:legalAuthenticator
0 … 1(Arz...ant)
 
Target.png
teleneps-data​element-4Kyellow.png Verantwortlicher Unterzeichner Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FLA
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS1 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1R(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:authenticator
0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUTHEN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS1 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1R(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)
Einweisender/Zuweisender Arzt
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2023']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FREF
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.2023
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN0 … 1REinweisungsdatum und -zeit(Arz...ant)
 Beispiel<time value="201408091624"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FPROV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
1 … 1R(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)
Hausarzt
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2012']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FIND
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.2012
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPCP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FPROV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC)
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2011']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FIND
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.2011
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1(Arz...ant)
 Beispiel
Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)
<time>
  <low value="20131101"/>  <high value="201311212359"/></time>
 Beispiel
Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013
<time value="20131121"/>
 Beispiel
Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013
<time>
  <low value="20131101"/></time>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FECON
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)
Angehörige
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FIND
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.2021
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FPRS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Kostenträger/Versicherung
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FHLD
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.2022
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331(Arz...ant)
 Beispiel<time>
  <high value="20131231"/></time>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FPOLHOLD
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *Versichertennummern(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Versichertenstatus
(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)
 Beispiel<code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">
  <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … 1Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV(Arz...ant)
wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … *Weitere Codierungen des Versichertenstatus(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person 
 MeldungWenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein 
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
1 … 1In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Fachlicher Ansprechpartner
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2025']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FCALLBCK
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.2025
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FPROV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)
Betreuende Organisation
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2026']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FIND
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.2026
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FCAREGIVER
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Weitere Beteiligte
Treetree.pnghl7:participant
0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1RTypischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
1 … 1FOP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)
Patientenkontakt (Aufenthalt)
Treetree.pnghl7:componentOf
0 … 1(Arz...ant)
 
Target.png
teleneps-data​element-5Kyellow.png Art der Versorgung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:encompassing​Encounter
1 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FENC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Arz...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)
 Beispiel<code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:effectiveTime[hl7:high]
  • hl7:effectiveTime[@value]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS … 1RZeitraum(Arz...ant)
wo [hl7:high]
 Beispiel
Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr
<effectiveTime>
  <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
TS … 1RBestimmter Tag(Arz...ant)
wo [@value]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
 Beispiel
Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)
<effectiveTime value="20110607"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:responsible​Party
0 … 1(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Arz...ant)
Eingefügt0 … 1R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:location
0 … 1R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FLOC
 Beispiel<location typeCode="LOC">
  <healthCareFacility classCode="SDLOC">
    <!-- ... -->
  </healthCareFacility>
</location>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:health​Care​Facility
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FSDLOC
 Beispiel<healthCareFacility classCode="SDLOC">
  <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </serviceProviderOrganization>
</healthCareFacility>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:service​Provider​Organization
1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name/>  <addr>
    <!-- ... -->
  </addr>
</serviceProviderOrganization>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL1 … *M(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Arz...ant)
Treetree.pnghl7:component
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:structuredBody
(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCBODY
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3139 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3176 Biografische Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3141 Psychosoziale Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3170 Suchtanamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3172 Anamnese des Essverhaltens (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3177 Anamnese selbstschädigendes Verhaltens (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3178 Sonstige psychische Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3140 Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3179 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3180 Eigenanamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3143 Vegetative Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3169 Gynäkologische Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3171 Sexualanamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
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0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3181 Sonstige organmedizinische Anamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3173 Medikamentenanamnese (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3182 Körperlicher Befund bei Aufnahme (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
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0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
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bl0 … 1Ftrue
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0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3183 Laborbefunde (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
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bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3174 Psychischer Befund bei Aufnahme (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
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0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3144 Testpsychologische Diagnostik (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
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bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3184 Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3185 Behandlungsverlauf (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
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bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
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bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3145 Sozialmedizinische Einschätzung (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC)(Arz...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


CDA Section Level Templates

Anamnese des Essverhaltens

Id1.2.276.0.76.10.3172Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameDietandnutritionBezeichnungAnamnese des Essverhaltens
BeschreibungAngaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3172
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-34Kyellow.png Anamnese des Essverhaltens Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Die...ion)
 
Target.png
teleneps-data​element-34Kyellow.png Anamnese des Essverhaltens Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Die...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3172
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Die...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F61144-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FDiet and nutrition Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Die...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese des Essverhaltens" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Die...ion)

Anamnese selbstschädigendes Verhaltens

Id1.2.276.0.76.10.3177Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameSelfinjuriousbehaviorBezeichnungAnamnese selbstschädigendes Verhaltens
BeschreibungSelbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-45Kyellow.png Anamnese selbstschädigendes Verhaltens Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Sel...ior)
 
Target.png
teleneps-data​element-45Kyellow.png Anamnese selbstschädigendes Verhaltens Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sel...ior)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3177
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Sel...ior)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F93487-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FSubject engaged in self-injurious behavior, intent unknown Lifetime
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Sel...ior)
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese selbstschädigendes Verhaltens" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Sel...ior)

Behandlungsverlauf

Id1.2.276.0.76.10.3185Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMentalhealthprogressnoteBezeichnungBehandlungsverlauf
Beschreibung
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-42Kyellow.png Behandlungsverlauf Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Men...ote)
 
Target.png
teleneps-data​element-42Kyellow.png Behandlungsverlauf Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Men...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3185
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Men...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F34904-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMental health Progress note
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Men...ote)
 CONF
Elementinhalt muss "Behandlungsverlauf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Men...ote)

Beschwerden bei Vorstellung

Id1.2.276.0.76.10.3139Gültigkeit2019‑06‑02 14:26:43
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameChiefcomplaintreasonforvisit2BezeichnungBeschwerden bei Vorstellung
BeschreibungBeschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3139
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-9Kyellow.png Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (2015‑01‑10)
ref
aktin-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.13 Chief Complaint and Reason for Visit Section (DYNAMIC)
ref
ccda-
Beispiel
Beispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3048"/>  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Chief complaint+Reason for visit"/>  <title>Beschwerden bei Vorstellung</title>  <text>...</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Chi...it2)
 
Target.png
teleneps-data​element-9Kyellow.png Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Chi...it2)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3139
Treetree.pnghl7:code
CD1 … 1M(Chi...it2)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Chi...it2)
 CONF
Elementinhalt muss "Beschwerden bei Vorstellung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Chi...it2)

Biografische Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3176Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAdmissionevaluationnoteBezeichnungBiografische Anamnese
Beschreibung
Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3176
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-22Kyellow.png Biografische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Adm...ote)
 
Target.png
teleneps-data​element-22Kyellow.png Biografische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Adm...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3176
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Adm...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F67851-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAdmission evaluation note
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Adm...ote)
 CONF
Elementinhalt muss "Biografische Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Adm...ote)

Eigenanamnese

Id1.2.276.0.76.10.3180Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHistorymajorillnessesinjuriesBezeichnungEigenanamnese
BeschreibungErfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-30Kyellow.png Eigenanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(His...ies)
 
Target.png
teleneps-data​element-30Kyellow.png Eigenanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(His...ies)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3180
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(His...ies)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11339-9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of Major illnesses and injuries
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(His...ies)
 CONF
Elementinhalt muss "Eigenanamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(His...ies)

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext

Id1.2.276.0.76.10.3184Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameBiopsychsocialcontextassessemntBezeichnungEinordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
BeschreibungEinordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-41Kyellow.png Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Bio...mnt)
 
Target.png
teleneps-data​element-41Kyellow.png Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Bio...mnt)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3184
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bio...mnt)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-BPSYCSASMT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBio psycho social context assessemnt
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Bio...mnt)
 CONF
Elementinhalt muss "Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Bio...mnt)

Gynäkologische Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3169Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameGynecologyhistoryandphysicalnoteBezeichnungGynäkologische Anamnese
BeschreibungGynäkologische Anamnese
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3169
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-31Kyellow.png Gynäkologische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Gyn...ote)
 
Target.png
teleneps-data​element-31Kyellow.png Gynäkologische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Gyn...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3169
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Gyn...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F89221-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FGynecology History and physical note
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Gyn...ote)
 CONF
Elementinhalt muss "Gynäkologische Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Gyn...ote)

Körperlicher Befund bei Aufnahme

Id1.2.276.0.76.10.3182Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NamePhysicalfindingsBezeichnungKörperlicher Befund bei Aufnahme
BeschreibungErgebnisse der körperlichen Untersuchung
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-16Kyellow.png Körperlicher Befund bei Aufnahme Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Phy...ngs)
 
Target.png
teleneps-data​element-16Kyellow.png Körperlicher Befund bei Aufnahme Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Phy...ngs)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3182
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Phy...ngs)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29544-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FPhysical findings
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Phy...ngs)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperlicher Befund bei Aufnahme" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Phy...ngs)

Laborbefunde

Id1.2.276.0.76.10.3183Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratorystudiesBezeichnungLaborbefunde
BeschreibungLaborbefunde; eventuell im Verlauf
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-17Kyellow.png Laborbefunde Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Lab...ies)
 
Target.png
teleneps-data​element-17Kyellow.png Laborbefunde Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Lab...ies)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3183
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...ies)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F26436-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FLaboratory studies
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Lab...ies)
 CONF
Elementinhalt muss "Laborbefunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Lab...ies)

Medikamentenanamnese

Id1.2.276.0.76.10.3173Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHistoryofmedicationuseBezeichnungMedikamentenanamnese
BeschreibungMedikamentenanamnese
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3173
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-36Kyellow.png Medikamentenanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(His...use)
 
Target.png
teleneps-data​element-36Kyellow.png Medikamentenanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(His...use)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3173
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(His...use)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of Medication use Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(His...use)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikamentenanamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(His...use)

Psychischer Befund bei Aufnahme

Id1.2.276.0.76.10.3174Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMentalhealthadmissionevaluationnoteBezeichnungPsychischer Befund bei Aufnahme
BeschreibungErgebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3174
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-18Kyellow.png Psychischer Befund bei Aufnahme Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Men...ote)
 
Target.png
teleneps-data​element-18Kyellow.png Psychischer Befund bei Aufnahme Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Men...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3174
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Men...ote)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F84192-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMental health Admission evaluation note
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Men...ote)
 CONF
Elementinhalt muss "Psychischer Befund bei Aufnahme" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Men...ote)

Psychosoziale Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3141Gültigkeit2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMentalhealthHistoryandphysicalBezeichnungPsychosoziale Anamnese
BeschreibungPsychosoziale Anamnese
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-11Kyellow.png Soziale Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Men...cal)
 
Target.png
teleneps-data​element-11Kyellow.png Soziale Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Men...cal)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3141
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Men...cal)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F78306-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMental health History and physical
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Men...cal)
 CONF
Elementinhalt muss "Psychosoziale Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Men...cal)

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung

Id1.2.276.0.76.10.3179Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHistoryatmentalhealthpsychiatricBezeichnungPsychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
Beschreibung
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-29Kyellow.png Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(His...ric)
 
Target.png
teleneps-data​element-29Kyellow.png Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(His...ric)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3179
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(His...ric)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F45415-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of stay at mental health/psychiatric setting
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(His...ric)
 CONF
Elementinhalt muss "Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(His...ric)

Sexualanamnese

Id1.2.276.0.76.10.3171Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHistoryofsexualbehaviornarrativeBezeichnungSexualanamnese
BeschreibungSexualanamnese
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3171
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-33Kyellow.png Sexualanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(His...ive)
 
Target.png
teleneps-data​element-33Kyellow.png Sexualanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(His...ive)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3171
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(His...ive)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11350-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of Sexual behavior Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(His...ive)
 CONF
Elementinhalt muss "Sexualanamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(His...ive)

Sonstige organmedizinische Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3181Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameOtherphysicalhistoryBezeichnungSonstige organmedizinische Anamnese
BeschreibungZusätzliche Angaben aus organmedizinischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. onkologische Anamnese
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-35Kyellow.png Sonstige organmedizinische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Oth...ory)
 
Target.png
teleneps-data​element-35Kyellow.png Sonstige organmedizinische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Oth...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3181
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Oth...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-OHPYS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FOther physical history
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Oth...ory)
 CONF
Elementinhalt muss "Sonstige organmedizinische Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Oth...ory)

Sonstige psychische Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3178Gültigkeit2020‑12‑18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameOthermentalhistoryBezeichnungSonstige psychische Anamnese
BeschreibungZusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-46Kyellow.png Sonstige psychische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Oth...ory)
 
Target.png
teleneps-data​element-46Kyellow.png Sonstige psychische Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Oth...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3178
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Oth...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-OHMENT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FOther mental history
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Oth...ory)
 CONF
Elementinhalt muss "Sonstige psychische Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Oth...ory)

Sozialmedizinische Einschätzung

Id1.2.276.0.76.10.3145Gültigkeit2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMedicalsocialservicesassessmentinformationBezeichnungSozialmedizinische Einschätzung
BeschreibungKurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-44Kyellow.png Sozialmedizinische Einschätzung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med...ion)
 
Target.png
teleneps-data​element-44Kyellow.png Sozialmedizinische Einschätzung Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3145
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F52234-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMedical social services treatment plan, Assessment information
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Sozialmedizinische Einschätzung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Med...ion)

Suchtanamnese

Id1.2.276.0.76.10.3170Gültigkeit2020‑10‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAbusebehaviorBezeichnungSuchtanamnese
Beschreibung
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3170
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-32Kyellow.png Suchtanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Abu...ior)
 
Target.png
teleneps-data​element-32Kyellow.png Suchtanamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Abu...ior)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3170
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Abu...ior)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F28243-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAbuse Behavior
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Abu...ior)
 CONF
Elementinhalt muss "Suchtanamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Abu...ior)

Testpsychologische Diagnostik

Id1.2.276.0.76.10.3144Gültigkeit2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMentalhealthdiagnosticstudyBezeichnungTestpsychologische Diagnostik
BeschreibungTestpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 2 Konzepte
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-19Kcancelledblue.png Psychometrische Befunde Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
teleneps-data​element-39Kyellow.png Testpsychologische Diagnostik Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Men...udy)
 
Target.png
teleneps-data​element-19Kcancelledblue.png Psychometrische Befunde Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
teleneps-data​element-39Kyellow.png Testpsychologische Diagnostik Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Men...udy)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3144
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Men...udy)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75441-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMental health Diagnostic study
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Men...udy)
 CONF
Elementinhalt muss "Testpsychologische Diagnostik" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Men...udy)

Traumaanamnese/ Anamnese kritischer Lebensereignisse

Id1.2.276.0.76.10.3140Gültigkeit2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMentalhealthhistoryBezeichnungTraumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse
BeschreibungTraumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-10Kyellow.png Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Men...ory)
 
Target.png
teleneps-data​element-10Kyellow.png Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Men...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3140
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Men...ory)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F45420-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FMental health history
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Men...ory)
 CONF
Elementinhalt muss "Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Men...ory)

Vegetative Anamnese

Id1.2.276.0.76.10.3143Gültigkeit2019‑06‑02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameReviewofsystemsoverviewReportedBezeichnungVegetative Anamnese
BeschreibungVegetative Anamnese
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
teleneps-data​element-13Kyellow.png Vegetative Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Rev...ted)
 
Target.png
teleneps-data​element-13Kyellow.png Vegetative Anamnese Kyellow.png Datensatz Psychotraumatologie
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Rev...ted)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3143
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CE1 … 1M(Rev...ted)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10189-9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FReview of systems overview - Reported
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Rev...ted)
 CONF
Elementinhalt muss "Vegetative Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Rev...ted)

Bestehende Templates

Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen und stehe nicht zur Abstimmung:

Anhang

Referenzen

  1. Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

Abbildungen