Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister

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Implementierungsleitfaden
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Kontributoren 
Dr. Dominik Brammen, AKTIN Projekt Frankfurt a. M.
Dr. Dominik Brammen, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Magdeburg
Prof. Dr. Rainer Röhrig, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg Oldenburg
Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein Krefeld
TMF e.V. Berlin
Universität Witten/ Herdecke Witten/ Herdecke
Logo-hl7.jpg HL7 Deutschland e. V. Köln

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Einleitung

Rationale

Verbundforschungsprojekt "AKTIN"

Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters

Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existieren keine bundesweiten Daten. Außer stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien sind keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden. Eine Verbesserung der medizinischen Versorgung der geschätzt über 21 Millionen Notfallpatienten pro Jahr durch Versorgungsforschung, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Gesundheitssurveillance sind daher aktuell im Bereich der innerklinischen Notfallmedizin kaum möglich. Mit dem Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, sollen die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet werden.

Vorarbeiten

Die Basis des Projektes ist das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können ist der Aufbau einer dezentralen IT-Infrastruktur geplant. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt. In dem Projekt soll mit anonymisierten Daten gearbeitet werden.

Zielsetzung

Im Rahmen des Projekts sollen die Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters auf der Basis von CDA definiert werden. Den Anfang macht ein CDA-Dokument für das so genannte Basismodul, welches auf der Grundlage des zugehörigen Datensatzes erstellt und abgestimmt wird.

Struktureller Aufbau

Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen

  • Basis,
  • Konsil und
  • Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

  • Trauma
  • Anästhesie
  • Neurologie.

Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.

Verwendeter Standard

Übersicht CDA Header und Body

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Modul LOINC-Kode Beschreibung
Basis 68552-9 Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil 11488-4 Consult note
Überwachung 53576-5 Personal health monitoring report Document
Trauma 74198-3 Trauma Summary registry report (panel)
Anästhesie 34750-0 Anesthesiology Note
Neurologie 34905-0 Neurology Note

Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.

Verwendung von Templates

CDA Document Level Templates

Id1.2.276.0.76.10.1015Gültigkeit2014‑09‑18
Andere Versionen mit dieser Id:
    StatusKgreen.png AktivVersions-Labelv1
    NameEmergencymedicineNoteCDAdocumentv1AnzeigenameEmergency medicine Note CDA document
    BeschreibungInformationen im Rahmen des AKTIN Basismoduls als CDA Dokument
    KontextPfadname /
    Labelbasismdoc
    KlassifikationCDA Document Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt von / Benutzt
    Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 28 Templates
    Benutzt als NameVersion
    1.2.276.0.76.10.90002InklusionKyellow.png CDA realmCodeDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90003InklusionKyellow.png CDA typeIdDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90004InklusionKyellow.png CDA idDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90005InklusionKyellow.png CDA titleDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90006InklusionKyellow.png CDA effectiveTimeDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90007InklusionKgreen.png CDA confidentialityCodeDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90008InklusionKyellow.png CDA languageCodeDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.90009InklusionKyellow.png CDA setId and versionNumberDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2032InklusionKgreen.png CDA recordTarget (nnar)DYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2033InklusionKgreen.png CDA authorDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2034InklusionKgreen.png CDA custodianDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2005InklusionKgreen.png CDA informationRecipientDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2022InklusionKgreen.png CDA participant KostentraegerDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2035InklusionKgreen.png Dienstleistung/Behandlung (Basis)DYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.2036InklusionKgreen.png CDA encompassingEncounter Patientenkontakt2015‑09‑18
    1.2.276.0.76.10.3045ContainmentKgreen.png TransportmittelDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3046ContainmentKgreen.png ZuweisungDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3053ContainmentKgreen.png NotfallanamneseDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3048ContainmentKgreen.png Beschwerden bei VorstellungDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3047ContainmentKgreen.png Klinische Basisinformationen2015‑01‑10
    1.2.276.0.76.10.3044ContainmentKgreen.png VitalparameterDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3050ContainmentKgreen.png DiagnostikDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3051ContainmentKgreen.png Allergien und UnverträglichkeitenDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3054ContainmentKgreen.png Befunde / Verlauf / durchgeführte TherapieDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3055ContainmentKgreen.png Abschlussdiagnosen (Basis)2015‑01‑10
    1.2.276.0.76.10.3049ContainmentKgreen.png ErsteinschätzungDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3056ContainmentKgreen.png Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / WeiterbehandlerDYNAMIC
    1.2.276.0.76.10.3057ContainmentKgreen.png Zusatzmodule (weitere Dokumentation)DYNAMIC
    BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)
    Beispiel
    Beispiel
    <ClinicalDocument>
      <!-- CDA Header -->
      <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/>  <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/>  <code code="68552-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note"/>  <effectiveTime value="20140908123456"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>
        <!-- .. -->
      </recordTarget>
      <author>
        <!-- .. -->
      </author>
      <custodian>
        <!-- .. -->
      </custodian>
      <participant>
        <!-- .. -->
      </participant>
      <!-- CDA Body -->
      <component>
        <structuredBody>
          <component>
            <!-- .. -->
          </component>
        </structuredBody>
      </component>
    </ClinicalDocument>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:ClinicalDocument
    basismdoc
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:realmCode
    CS1 … 1MCDAr...Code
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    cs1 … 1R
     CONF
    @code muss "DE" sein
     Beispiel<realmCode code="DE"/>
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:typeId
    II1 … 1MCDAtypeId
    Treeblank.pngTreetree.png@extension
    1 … 1FPOCD_HD000040
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    1 … 1F2.16.840.1.113883.1.3
    Treetree.pnghl7:templateId
    II1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    1 … 1F1.2.276.0.76.10.1015
     Beispiel<templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/>
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:id
    II1 … 1Mbasismdoc
    Treetree.pnghl7:code
    CE1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    CONF1 … 1F68552-9
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
    1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
    Eingefügt0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)
     Beispiel<title>Emergency medicine Note 2014-09-08 12:34:56</title>
    Treetree.pnghl7:title
    ST0 … 1basismdoc
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:effectiveTime
    TS.​DATE​TIME.​MIN1 … 1Mbasismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:confidentialityCode
    CE1 … 1Mbasismdoc
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:language​Code
    CS.LANG1 … 1Mbasismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:setId
    II1 … 1Mbasismdoc
    Treetree.pnghl7:versionNumber
    INT.POS1 … 1Mbasismdoc
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:recordTarget
    1 … 1Mbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2016(1)-15Kyellow.png Patient Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
    aktin-data​element2015(2)-10002Kyellow.png Patient Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-10002Kgreen.png Patient Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2014(1)-10002Kgreen.png Patient Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2014.1-b
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    0 … 1FRCT
    Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
    0 … 1FOP
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patientRole
    1 … 1basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FPAT
    Eingefügt1 … 1R von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II1 … 1Rbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-3Kyellow.png Patienten ID im Basismodul Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-3Kgreen.png Patienten ID im Basismodul Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2016(1)-7835Kyellow.png Patienten ID im Traumamodul Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
    aktin-data​element2016(1)-766Kyellow.png Patienten ID im Traumaregister Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
     Beispiel
    eGK Nummer als Patientenidentifikation
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2014(1)-10015Kgreen.png Adresse Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2014.1-b
    aktin-data​element2015(2)-10015Kyellow.png Adresse Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-10015Kgreen.png Adresse Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
    1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
     Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <!-- ... -->
      </name>
      <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19620219"/></patient>
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    PN1 … *Rbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2016(1)-851Kyellow.png Patientenname im Traumamodul Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
    aktin-data​element2014(1)-53Kgreen.png Patientenname Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2014.1-b
    aktin-data​element2015(1)-53Kgreen.png Patientenname Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-53Kyellow.png Patientenname Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
    CE1 … 1Rbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2016(1)-856Kyellow.png Patientengeschlecht im Traumamodul Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
    aktin-data​element2015(1)-65Kgreen.png Geschlecht Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2014(1)-65Kgreen.png Geschlecht Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2014.1-b
    aktin-data​element2015(2)-65Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
    TS1 … 1Rbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(1)-59Kgreen.png Geburtsdatum Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-59Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2016(1)-861Kyellow.png Geburtsdatum im Traumamodul Kyellow.png Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
    aktin-data​element2014(1)-59Kgreen.png Geburtsdatum Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2014.1-b
    Eingefügt1 … *M von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:author
    1 … *Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    0 … 1FAUT
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
    TS.​DATE.​MIN1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FASSIGNED
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    PN1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    ON1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:custodian
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    0 … 1FCST
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedCustodian
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FASSIGNED
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    ON1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
    Eingefügt0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:information​Recipient
    0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    cs0 … 1 Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
    Der typeCode PRCP ist der default.
     CONF
    @typeCode muss "PRCP" sein
    oder
    @typeCode muss "TRC" sein
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:intended​Recipient
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II1 … *Rbasismdoc
    Auswahl1 … *
    Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.
    Elemente in der Auswahl:
    • hl7:information​Recipient
    • hl7:received​Organization
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    PN1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    ON1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
    Eingefügt0 … 1R von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:participant
    0 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.png wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-10003Kyellow.png Versicherung Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-10003Kgreen.png Versicherung Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    cs1 … 1FHLD
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
    II1 … *Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
    uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.2022
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
    IVL_TS0 … 1Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331basismdoc
     Beispiel<time>
      <high value="20131231"/></time>
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Entity
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    cs1 … 1FPOLHOLD
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *Versichertennummernbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(1)-808Kgreen.png Versicherungsnummer Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-808Kyellow.png Versicherungsnummer Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
    CE0 … 1Versichertenstatus
    basismdoc
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)
     Beispiel<code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">
      <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
    CV0 … 1Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKVbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
    CV0 … *Weitere Codierungen des Versichertenstatusbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
    0 … 1basismdoc
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    PN1 … 1Mbasismdoc
     Schematron assertroleKred.png error 
     testnot(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person 
     MeldungWenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein 
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
    1 … 1In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegebenbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-60Kyellow.png Versicherungsname Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(2)-771Kyellow.png Versicherungsträger Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-771Kgreen.png Versicherungsträger Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(1)-60Kgreen.png Versicherungsname Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    ON1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    TEL0 … *basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    AD0 … 1basismdoc
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (Basis) (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:documentationOf
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FDOC
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
    CE0 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
    CONF0 … 1FATTPHYS
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
    0 … 1F2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:serviceEvent
    1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    1 … 1FACT
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
    1 … 1FEVN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
    IVL_TS1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngcda:low
    TS.​DATE​TIME.​MIN1 … 1RZeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minutebasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(1)-38Kgreen.png Zeitpunkt Therapiebeginn Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-38Kyellow.png Zeitpunkt Therapiebeginn Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngcda:high
    TS.​DATE​TIME.​MIN0 … 1RZeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.highbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FPRF
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:time
    IVL_TS1 … 1RErster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high)basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
    TS1 … 1RBegin des Arztkontaktesbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-37Kyellow.png Zeitpunkt erster Arztkontakt Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-37Kgreen.png Zeitpunkt erster Arztkontakt Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
    TS0 … 1REnde des Arztkontaktesbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    1 … 1FASSIGNED
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
    1 … 1FNA
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (2015‑09‑18)
    Treetree.pnghl7:componentOf
    1 … 1Mbasismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    0 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:encompassing​Encounter
    1 … 1basismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-10005Kyellow.png Aufnahme Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-10005Kgreen.png Aufnahme Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FENC
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
    0 … 1FEVN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    II0 … *RIdentifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Indentifikationbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
    IVL_TS1 … 1Rbasismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
    TS.​DATE.​MIN1 … 1Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minutebasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(1)-58Kgreen.png Aufnahmezeitpunkt Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-58Kyellow.png Aufnahmezeitpunkt Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(2)-57Kyellow.png Aufnahmezeit Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-57Kgreen.png Aufnahmedatum Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
    TS.​DATE.​MIN0 … 1Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassungbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(2)-882Kyellow.png Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
    aktin-data​element2015(1)-882Kgreen.png Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:discharge​Disposition​Code
    CV0 … 1Rbasismdoc
     
    Target.png
    aktin-data​element2015(1)-20022Kgreen.png Typ Entlassung Kgreen.png Basismodul-Datensatz v2015.1-b
    aktin-data​element2015(2)-20022Kyellow.png Typ Entlassung Kyellow.png Basismodul-Datensatz v2015.2-b
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.56 Discharge Disposition Codes (DYNAMIC)
     Schematron assertroleKred.png error 
     testnot(hl7:discharge​Disposition​Code and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.10.4067']) 
     MeldungPatient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067) 
    Treetree.pnghl7:component
    basismdoc
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    0 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    0 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:structuredBody
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    0 … 1FDOCBODY
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
    0 … 1FEVN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Transportmittel
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11459-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Zuweisung
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11293-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Notfallanamnese
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10164-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '46239-0' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Klinische Basisinformationen
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3047 Klinische Basisinformationen (2015‑01‑10)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '55752-0' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Vitalparameter
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3044 Vitalparameter (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '8716-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Diagnostik
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3050 Diagnostik (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '30954-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Allergien und Unverträglichkeiten
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3051 Allergien und Unverträglichkeiten (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '48765-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Befunde/Therapie
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3054 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67781-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Abschlussdiagnosen
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (Basis) (2015‑01‑10)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11301-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Ersteinschätzung
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3049 Ersteinschätzung (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11283-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67661-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:component
    0 … 1RSection: Zusatzmodule (weitere Dokumentation)
    Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3057 Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (DYNAMIC)
    basismdoc
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11516-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
    1 … 1FCOMP
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
    1 … 1Ftrue

    CDA Header Level Templates

    CDA Section Level Templates

    CDA Entry Level Templates

    Terminologien

    Value Sets

    Kodesysteme

    Anhang (nicht normativ)

    Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
    • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
    • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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    Beschreibung der Use Cases und Storyboards

    Die Storyboards 1, 2 und 4 dienten als Vorgabe zur Erstellung von Beispiel-Dokumenten gemäß dieser Spezifikation. Die Dokumente finden sich in den XML-Materialien auf der Projekt-Homepage bei ART-DECOR [1]

    Storyboard 1: Einfache Distorsionsverletzung, unfallchirurgisch

    Storyboard aktin-1

    Timo Kicker, geboren am 31.05.1996 in Dankbor, wohnhaft München, stellt sich am 17. Januar 2015 um 16:03 Uhr in der Notaufnahme des Krankenhauses selbst vor. Er hat beim Training des Fußballvereins mit dem linken Fuß ein Distorsionstrauma erlitten und wird von seinem Vereinskollegen humpelnd in die Notaufnahme gebracht. In der Notaufnahme wird kein Ersteinschätzungssystem eingesetzt. Als Leitsymptom wird die Verletzung der unteren Extremität mit CEDIS-Code 557 erhoben.

    Die vom Unfallchirurgen um 16:32 Uhr erhobene Anamnese ergibt keine weiteren Vorerkrankungen, keine Allergien und keine regelmäßigen Medikamenteneinnahmen. Es werden in Anbetracht der Verletzungsschwere keine Vitalparameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz oder Blutdruck erhoben. An Diagnostik wird eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks durchgeführt um 16:50 Uhr durchgeführt. Nach erfolgtem Ausschluss einer Fraktur wird um 17:14 als Therapie eine Sprunggelenkorthese angelegt und der Patient um 17:35 in die hausärztliche Versorgung entlassen. Als Entlassungsdiagnose wird die S93.6 „Distorsion unteres Sprunggelenk“ gestellt.

    Storyboard 2: Urosepsis

    Storyboard aktin-2

    Am 16.01.2015 um 19:16 wird Frau Erna Meier, geboren am 12.09.1933, wohnhaft Gebaldwalde, durch einen RTW in die Notaufnahme gebracht. Bei einem Hausbesuch im Pflegeheim hat der KV-Notdienst eine AZ-Verschlechterung festgestellt und den Patienten zur Versorgung in die Klinik eingewiesen. Die Ersteinschätzung wird um 19:21 nach Manchester Triage System durchgeführt und ergibt eine orange Einschätzung unter der dem Präsentationsdiagramm „Generelle Indikatoren“. Die Ersteinschätzungskraft erhebt folgende Vitalwerte:

    • Atemfrequenz 22/min
    • SpO2 91%
    • RRsys 93mmHg
    • HF 111/min
    • GCS von 3/4/5 = 12
    • Pupillen beidseits mittelweit, prompte Lichtreaktion
    • Körperkerntemperatur 39,2°C

    Als Leitsymptom wird die AZ-Verschlechterung mit dem CEDIS-Code 007 festgestellt.

    Um 19:30 wird die Patientin dem diensthabenden Internisten vorgestellt. Dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin ist Bewohnerin eines Pflegeheims wegen eines schweren Schlaganfalles. An weiteren Vorerkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ 2, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 bekannt. An Vormedikationen nimmt die Patienten Beloc zok mite, Ramipril, Furosemid, ASS und Metformin. Wegen Harnwegsinkontinenz erfolgt die Urinableitung über einen Blasendauerkatheter. Der Katheterurin ist trübe, dunkel eingefärbt und flockig. Die Patientin riecht nach Urin. Die Patientin ist somnolent und reagiert nur Verzögert auf Fragen, eine zielgerichtete Kommunikation ist nicht möglich.

    Allergien sind keine bekannt, eine Isolation wird nicht durchgeführt, da kein Verdacht auf einen multiresistenten Keim besteht.

    Der Internist veranlasst eine Laboruntersuchung des Blutes 19:40, eine kapilläre BGA 19:45, einen Urinschnelltest 19:50, eine Urinkultur 19:50 und ein 12-Kanal-EKG 19:42. Bei der Untersuchung werden folgende Befunde erhoben:

    • Exsikkierter Patient, tachykard mit Fieber und Zeichen der Sepsis. Beginn der antibiotischen Therapie und Wechsel des Blasenkatheters.

    An Therapie erfolgt nach Urinkultur die Anlage von zwei Venenverweilkanülen, die Infusion von Imipenem 1gr iv. Weiterhin werden 2l kristalloide Vollelektrolytlösung E153 infundiert.

    An weiteren Modulen des Notaufnahmeprotokolls wird ein Überwachungsbogen geführt.

    Unter der Diagnose einer nosokomialen Urosepsis A41.58 mit septischem Schock R57.8 wird die Patientin um 21:04 auf der Intensivstation des Krankenhauses aufgenommen.

    Storyboard 3: Polytrauma

    Storyboard aktin-3

    Am 14.01.2015 um 15:31 wird ein unbekannter Patient, männlich, circa 50 J alt vom RTH mit Notarztbegleitung in den Schockraum gebracht, das Schockraumteam ist vollständig anwesend.

    Der Patient wurde um 14:44 als Fahrradfahrer auf der Landstraße von einem Auto angefahren und ist ohne Helm auf den Kopf gestürzt. Bei initialer und anhaltender Bewusstlosigkeit bei eingeschränkter Spontanatmung mit Kopfplatzwunde temporal und blutigem Ausfluss aus Nase und beiden Ohren wurde der Patient vom Rettungsdienst mit einer Halskrause und zwei 16G-Flexülen vor Ort versorgt. Nach Ankunft des RTH wurde der Patient vom Notarzt mit Thiopental/Rocuronium/Fentanyl/Dormicum narkotisiert und intubiert sowie maschinell beatmet. Vor Ort war eine Anisokorie mit weiter Pupille rechts festgestellt worden.

    Bei Ankunft ist der Patient mit einer Atemfrequenz von 12/min beatmet, zeigt eine Sättigung von 100%, einen systolischen Blutdruck von 150 mmHg sowie einer Herzfrequenz von 80/min. Der GCS beträgt 1/1/1 = 3, die linke Pupille ist eng und träge lichtreagibel, die rechte Pupille ist weit und ohne Lichtreaktion. Die Köperkerntemperatur beträgt 35,3°C. Tetanusschutz und Allergien können nicht erhoben werden, eine Isolation wird nicht durchgeführt. Als Leitsymptom wird das schwere, stumpfe Trauma mit CEDIS-Code 802 seit 1h erhoben.

    Im Schockraum können in der ersten und zweiten Untersuchung außer dem Schädelhirntrauma mit Kopfplatzwunde und getrocknetem Blut an Nase und Ohren noch eine Unterschenkelfraktur links festgestellt werden.

    An Diagnostik wird eine e-FAST-Untersuchung um 15:36 ohne pathologischen Befund, Laboruntersuchungen um 15:40 und eine BGA um 15:40 durchgeführt. Ein cCT mit Traumaspirale wird um 15:50 durchgeführt.

    Im cCT wird ein ausgedehntes epidurales Hämatom rechts und eine Schädelbasisfraktur festgestellt. Der Patient wird zur sofortigen Entlastung um 15:59 an den Operationssaal übergeben.

    An Zusatzmodulen wird das Überwachungsmodul, Traumamodul und Konsilmodul geführt.

    Storyboard 4: Gastroenteritis

    Storyboard aktin-4

    Am Sonntag, den 18.01.2015 um 07:01 stellt sich Frau Maike Hanisch *23. Juli 1976 mit Durchfall und Erbrechen (CEDIS-Code 254) seit 8h bestehend in der Notaufnahme vor. Eine Ersteinschätzung erfolgt nicht. Wegen Verdacht auf Norovirus-Infektion wird die Patientin isoliert, ein Verdacht auf einen multiresistenten Keim liegt nicht vor. Die Patientin ist laut eigener Aussage nicht schwanger.

    An initialen Vitalparametern wird eine Atemfrequenz von 15/min, eine SpO2 von 98%, ein RRsys von 120 mmHg und eine Herzfrequenz von 100/min festgestellt. Der GCS beträgt 4/5/6 = 15, die Körperkerntemperatur beträgt 37,5°C.

    Um 07:35 erfolgt der Kontakt mit dem verantwortlichen Arzt, dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin hat seit 23:00 schwallartiges Erbrechen und stinkenden, wässrigen Durchfall aus vollkommenem Wohlbefinden heraus. Die vorherigen Nahrungsaufnahmen ergeben keinen Anhalt für eine Lebensmittelvergiftung. Es besteht ein allgemeines Krankheitsgefühl. Die Vorstellung erfolgt wegen anhaltendem Durchfall und Schwächegefühl.

    Die körperliche Untersuchung ergibt keine pathologischen Auffälligkeiten.

    Die Patientin wird mit der Diagnose „akute Gastroenteritis durch Norovirus“ A08.1 und der Empfehlung zum WHO-Durchfalldrink um 08:30 nach Hause entlassen.

    Lizenzen

    Referenzen

    1. Materialien-Homepage des AKTIN-Projekts bei ART-DECOR: http://aktin.art-decor.org