| Kontributoren
|
|
|
Dr. Dominik Brammen, AKTIN Projekt
|
Magdeburg
|
|
|
Dr. Dominik Brammen, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg
|
Magdeburg
|
|
|
Prof. Dr. Rainer Röhrig, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg
|
Oldenburg
|
|
|
Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein
|
Krefeld
|
|
|
TMF e.V.
|
Berlin
|
|
|
Universität Witten/ Herdecke
|
Witten/ Herdecke
|
|
HL7 Deutschland e. V.
|
Köln
|
| Abstimmungsdokument
|
| Version |
Datum |
Status |
Realm
|
| 1.02 |
23.04.2015 |
 Entwurf |
 Deutschland
|
|
 |
[download]
|
| 1.07 |
02.06.2015 |
 Abstimmung |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.08 |
20.06.2015 |
Zwischenstand |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.09 |
29.06.2015 |
Zwischenstand |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.11 |
24.08.2015 |
 Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.12 |
05.09.2015 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.13 |
20.09.2015 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
noch kein download verfügbar
|
| 1.14 |
20.09.2015 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.15 |
14.10.2015 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.17 |
18.11.2015 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.18 |
21.06.2016 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.21 |
04.08.2016 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.22 |
24.11.2016 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
| 1.26 |
02.03.2017 |
Abgestimmt |
Deutschland
|
|
|
[download]
|
Dokumenteninformationen
Impressum
Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters" (AKTIN, [1]) zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[2] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [3]
Ansprechpartner
- Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services
Disclaimer
Disclaimer
- Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
- Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkte oder indirekte Schäden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.
Autoren
- Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services
Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche
Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Dieser Leitfaden basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".
Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.
Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.
Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.
Danksagung
Das Projekt ist BMBF gefördert, Förderkennzeichen 01KX1319B.
Einleitung
Rationale
Verbundforschungsprojekt "AKTIN"
Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters
Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existieren keine bundesweiten Daten. Außer stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien sind keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden. Eine Verbesserung der medizinischen Versorgung der geschätzt über 21 Millionen Notfallpatienten pro Jahr durch Versorgungsforschung, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Gesundheitssurveillance sind daher aktuell im Bereich der innerklinischen Notfallmedizin kaum möglich. Mit dem Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, sollen die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet werden.
Vorarbeiten
Die Basis des Projektes ist das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Datensatz mit dazugehörigem Papierprotokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können ist der Aufbau einer dezentralen IT-Infrastruktur geplant. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt. In dem Projekt soll mit anonymisierten Daten gearbeitet werden.
Zielsetzung
Im Rahmen des Projekts sollen die Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters auf der Basis von CDA definiert werden. Den Anfang machte das CDA-Dokument für das so genannte Basismodul, welches auf der Grundlage des zugehörigen Datensatzes erstellt und abgestimmt wird. Nunmehr ist auch das Traumamodul fertiggestellt.
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
|
Struktureller Aufbau
Die Sektion Notaufnahmeprotokoll hat einen modularen Datensatz entwickelt. Das AKTIN-Projekt setzt die Entwicklung der Sektion Notaufnahmeprotokoll als CDA-Dokumente um. Neben den Modulen
- Basis,
- Konsil und
- Überwachung
wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich
- Trauma
- Anästhesie
- Neurologie.
Die Module sollen allesamt als CDA-Dokumente abgebildet werden. Zunächst liegen diese für das Basismodul und das hier vorliegende Traumamodul vor. Für die weiteren Module wurden zumindest die Datensätze übernommen, weitere CDA-Spezifikationen könnten folgen.
Der Datensatz / das Szenario des Traumamodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.
Verwendete Standards und Spezifikationen
In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.
Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
- HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
- HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus"
- IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:
- HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, January 2016
- HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, May 2017, HL7 Normative Ballot
- HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
- CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
Besondere Hinweise zur Modellierung
Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen
- Kardinalität, Konformität [1]
- NullFlavor [2]
hingewiesen.
- Erläuterungen zur CDA-XML-Repräsentation im Basismodul [3]
Teilweise wurden Templates und Value Sets doppelt angelegt: eine Version enthielt SNOMED-CT-Codes (deren Erhebung und Evaluation im Rahmen des Projekts zum wissenschaftlichen Teil gehörten), eine zweite Version war frei von SNOMED-CT-Codes. Erstere sind allesamt mit dem Status deprecated versehen und dienen nur der wissenschaftlichen Evaluation. Letztere sind die für die Implementierung zu verwendenden Versionen.
Übersicht CDA Header und Body
Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
- zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
- dem Patienten
- dem Ersteller (Autor)
- der Organisation die das Dokument verwaltet
- die Dienstleistung/Behandlung.
Dokumenten-Level-Kodes für die Module
Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über alle Module
| Modul |
LOINC-Kode |
Beschreibung
|
| Basis |
68552-9 |
Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
|
| Konsil |
11488-4 |
Consult note
|
| Überwachung |
53576-5 |
Personal health monitoring report Document
|
| Trauma |
74198-3 |
Trauma Summary registry report
|
| Anästhesie |
34750-0 |
Anesthesiology Note
|
| Neurologie |
34905-0 |
Neurology Note
|
Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen. Bisher liegt neben der Spezifikation für das Traumaodul auch das Basismodul vor.
Body
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht.
Verwendung von Templates
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.
In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:
- Document Level Templates
- Header Level Templates
- Section Level Templates (Abschnitte)
- Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)
Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.
Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
|
Einleitung
Rationale
Verbundforschungsprojekt "AKTIN"
Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters
Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existieren keine bundesweiten Daten. Außer stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien sind keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden. Eine Verbesserung der medizinischen Versorgung der geschätzt über 21 Millionen Notfallpatienten pro Jahr durch Versorgungsforschung, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Gesundheitssurveillance sind daher aktuell im Bereich der innerklinischen Notfallmedizin kaum möglich. Mit dem Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, sollen die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet werden.
Vorarbeiten
Die Basis des Projektes ist das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können ist der Aufbau einer dezentralen IT-Infrastruktur geplant. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt. In dem Projekt soll mit anonymisierten Daten gearbeitet werden.
Zielsetzung
Im Rahmen des Projekts sollen die Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters auf der Basis von CDA definiert werden. Den Anfang macht ein CDA-Dokument für das so genannte Basismodul, welches auf der Grundlage des zugehörigen Datensatzes erstellt und abgestimmt wird.
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
|
Struktureller Aufbau
Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen
- Basis,
- Konsil und
- Überwachung
wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich
- Trauma
- Anästhesie
- Neurologie.
Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.
Der Datensatz des Basismodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.
Verwendete Standards und Spezifikationen
In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.
Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
- HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
- HL7 Deutschland: eArztbrief
- IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:
- IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
- HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
- CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
- Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
- Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5
Besondere Hinweise zur Modellierung
Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen
- Kardinalität, Konformität [4]
- NullFlavor [5]
hingewiesen.
Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.
Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>
Ein weiteres Beispiel: Zwölfkanal-EKG nicht durchgeführt. Zu beachten ist, dass effectiveTime hier den Zeitpunkt darstellt, zu dem diese Angabe gemacht wird. Der Wert in value wird einfach mit einem nullFlavor (NAV, noch nicht verfügbar) bedacht.
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
<code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="EKG 12 channel panel"/>
<text>
<reference value="#proc-12"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="201503261234"/>
<value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>
Wenn ausgedrückt werden soll: Es ist unbekannt, ob ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt wurde (nullFlavor=UNK)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" nullFlavor="UNK">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
<code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="EKG 12 channel panel"/>
<text>
<reference value="#proc-12"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="201503261234"/>
<value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>
Im folgenden Beispiel wurde ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt und zwar mit pathologischem Befund.
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
<code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="EKG 12 channel panel"/>
<text>
<reference value="#proc-12"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="201503261234"/>
<value xsi:type="CE" code="PB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51"
displayName="path. Befund"/>
</observation>
In Bezug auf die Diagnosen ist auch die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. [4], [5]).
Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:
- V für eine Verdachtsdiagnose
- G für eine gesicherte Diagnose
- A für eine ausgeschlossene Diagnose
- Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose
Auch für die Notaufnahme-Register soll es möglich sein, diese Information übermittelt zu bekommen. Daher werden diese Zusatzkennzeichen wie in den folgenden Beispiele zu sehen übermittelt.
Verdacht auf Botulismus ICD10
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
<id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>
<code code="DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" displayName="Diagnosis"/>
<text>
<reference value="#compl-1"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<low value="20150304"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
<value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
Botulismus ICD10 (Gesichert)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
<id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>
<code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
<text>
<reference value="#compl-1"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<low value="20150304"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
<value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
Die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen besagen, dass immer auch die entsprechende Wiedergabe wie
- "Ausschluss von" (negationInd=true)
- "Verdacht auf (siehe Beispiel)
- "Gesichert" (siehe Beispiel)
- "Zustand nach" (effectiveTime.high muss gesetzt sein)
auch redundant mitgeführt werden müssen. Auch für stationäre Diagnosen sind damit zusätzliche Angaben möglich (die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V sind im stationären Bereich nicht zugelassen).
Im Rahmen des AKTIN-Projekts werden nur die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V ausgewertet, da man zunächst nur an den Abrechnungskennzeichen interessiert ist. Gleichwohl müssen die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen eingehalten werden.
Übersicht CDA Header und Body
Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
- zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
- dem Patienten
- dem Ersteller (Autor)
- der Organisation die das Dokument verwaltet
- die Dienstleistung/Behandlung
- der Patientenkontakt sowie
- mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.
Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.
Dokumenten-Level-Kodes für die Module
Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht.
| Modul |
LOINC-Kode |
Beschreibung
|
| Basis |
68552-9 |
Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
|
| Konsil |
11488-4 |
Consult note
|
| Überwachung |
53576-5 |
Personal health monitoring report Document
|
| Trauma |
74198-3 |
Trauma Summary registry report (panel)
|
| Anästhesie |
34750-0 |
Anesthesiology Note
|
| Neurologie |
34905-0 |
Neurology Note
|
Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen.
Body
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.
Verwendung von Templates
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.
In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:
- Document Level Templates
- Header Level Templates
- Section Level Templates (Abschnitte)
- Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)
Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.
Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
CDA Document Level Templates
Emergency medicine Note CDA document
| Id | 1.2.276.0.76.10.1015 | Gültigkeit | 2014‑09‑18Andere Versionen mit dieser Id: |
|---|
| Status |  Aktiv | Versions-Label | v1 |
|---|
| Name | EmergencymedicineNoteCDAdocumentv1 | Anzeigename | Emergency medicine Note CDA document |
|---|
| Beschreibung | Informationen im Rahmen des AKTIN Basismoduls als CDA Dokument |
|---|
| Kontext | Pfadname / |
|---|
| Label | basismdoc
|
|---|
| Klassifikation | CDA Document Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt von / Benutzt | | Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 28 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.276.0.76.10.90002 | Inklusion |  CDA realmCode | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90003 | Inklusion | CDA typeId | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90004 | Inklusion | CDA id | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90005 | Inklusion | CDA title | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90006 | Inklusion | CDA effectiveTime | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90007 | Inklusion | CDA confidentialityCode | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90008 | Inklusion | CDA languageCode | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90009 | Inklusion | CDA setId and versionNumber | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2032 | Inklusion | CDA recordTarget (nnar) | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2033 | Inklusion | CDA author | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2034 | Inklusion | CDA custodian | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2005 | Inklusion | CDA informationRecipient | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2022 | Inklusion | CDA participant Kostentraeger | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2035 | Inklusion | Dienstleistung/Behandlung (Basis) | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.2036 | Inklusion | CDA encompassingEncounter Patientenkontakt | 2015‑09‑18 | | 1.2.276.0.76.10.3045 | Containment | Transportmittel | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3046 | Containment | Zuweisung | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3053 | Containment | Notfallanamnese | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3048 | Containment | Beschwerden bei Vorstellung | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3047 | Containment | Klinische Basisinformationen | 2015‑01‑10 | | 1.2.276.0.76.10.3044 | Containment | Vitalparameter | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3050 | Containment | Diagnostik | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3051 | Containment | Allergien und Unverträglichkeiten | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3054 | Containment | Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3055 | Containment | Abschlussdiagnosen (Basis) | 2015‑01‑10 | | 1.2.276.0.76.10.3049 | Containment | Ersteinschätzung | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3056 | Containment | Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.3057 | Containment | Zusatzmodule (weitere Dokumentation) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07) |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <ClinicalDocument>
<!-- CDA Header -->
<realmCode code="DE"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/> <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/> <code code="68552-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note"/> <effectiveTime value="20140908123456"/> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> <recordTarget>
<!-- .. -->
</recordTarget> <author>
<!-- .. -->
</author> <custodian>
<!-- .. -->
</custodian> <participant>
<!-- .. -->
</participant> <!-- CDA Body -->
<component>
<structuredBody>
<component>
<!-- .. -->
</component> </structuredBody> </component></ClinicalDocument> |
|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | basismdoc | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) |  | hl7:realmCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | CDAr...Code |  | | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | | | Beispiel | <realmCode code="DE"/> | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) | | hl7:typeId
|
| II | 1 … 1 | M | | CDAtypeId | | | @extension
|
| | 1 … 1 | F | POCD_HD000040 | | | @root
|
| | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.1.3 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | @root
|
| | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.1015 | | | Beispiel | <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/> | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | | basismdoc | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 68552-9 | | | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC) | | | Beispiel | <title>Emergency medicine Note 2014-09-08 12:34:56</title> | | hl7:title
|
| ST | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) | | hl7:effectiveTime
|
| TS.DATETIME.MIN | 1 … 1 | M | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) | | hl7:confidentialityCode
|
| CE | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) | | hl7:languageCode
|
| CS.LANG | 1 … 1 | M | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) | | hl7:setId
|
| II | 1 … 1 | M | | basismdoc | | hl7:versionNumber
|
| INT.POS | 1 … 1 | M | | basismdoc | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC) | | hl7:recordTarget
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | |  | | aktin-dataelement2016(1)-15 | Patient | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t | | aktin-dataelement2015(2)-10002 | Patient | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-10002 | Patient | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2014(1)-10002 | Patient | Basismodul-Datensatz v2014.1-b |
| | | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | RCT | | | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:patientRole
|
| | 1 … 1 | | | basismdoc | | | 0 … 1 | F | PAT | | Eingefügt | 1 … 1 | R | von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) | | II | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(2)-3 | Patienten ID im Basismodul | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-3 | Patienten ID im Basismodul | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2016(1)-7835 | Patienten ID im Traumamodul | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t | | aktin-dataelement2016(1)-766 | Patienten ID im Traumaregister | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t |
| | | Beispiel | eGK Nummer als Patientenidentifikation <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/> | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2014(1)-10015 | Adresse | Basismodul-Datensatz v2014.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-10015 | Adresse | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-10015 | Adresse | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | | Beispiel | <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<name>
<!-- ... -->
</name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19620219"/></patient> | | PN | 1 … * | R | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2016(1)-851 | Patientenname im Traumamodul | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t | | aktin-dataelement2014(1)-53 | Patientenname | Basismodul-Datensatz v2014.1-b | | aktin-dataelement2015(1)-53 | Patientenname | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-53 | Patientenname | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | | | | hl7:administrativeGenderCode
|
| CE | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2016(1)-856 | Patientengeschlecht im Traumamodul | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t | | aktin-dataelement2015(1)-65 | Geschlecht | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2014(1)-65 | Geschlecht | Basismodul-Datensatz v2014.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-65 | Geschlecht | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC) |
| | TS | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(1)-59 | Geburtsdatum | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-59 | Geburtsdatum | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2016(1)-861 | Geburtsdatum im Traumamodul | Traumamodul-Datensatz v2015.1-t | | aktin-dataelement2014(1)-59 | Geburtsdatum | Basismodul-Datensatz v2014.1-b |
| | Eingefügt | 1 … * | M | von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC) | | hl7:author
|
| | 1 … * | M | | basismdoc | | | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | AUT | | | hl7:time
|
| TS.DATE.MIN | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | hl7:assignedAuthor
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | II | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | basismdoc | | ON | 1 … 1 | M | | basismdoc | | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC) | | hl7:custodian
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | CST | | | hl7:assignedCustodian
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | | | hl7:representedCustodianOrganization
|
| | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | basismdoc | | ON | 1 … 1 | M | | basismdoc | | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) | | hl7:informationRecipient
|
| | 0 … * | | | basismdoc | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | | Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default. | | | CONF | | @typeCode muss "PRCP" sein | | oder | | @typeCode muss "TRC" sein |
| | | hl7:intendedRecipient
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | II | 1 … * | R | | basismdoc | | Auswahl | 1 … * | | Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl:- hl7:informationRecipient
- hl7:receivedOrganization
| | | | | hl7:informationRecipient
|
| | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | | | hl7:receivedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | basismdoc | | ON | 1 … 1 | M | | basismdoc | | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | R | | basismdoc | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']] |
| | | | | | aktin-dataelement2015(2)-10003 | Versicherung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-10003 | Versicherung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | HLD | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | basismdoc | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2022 | | | hl7:time
|
| IVL_TS | 0 … 1 | | Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 | basismdoc | | | Beispiel | <time>
<high value="20131231"/></time> | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | cs | 1 … 1 | F | POLHOLD | | II | 0 … * | | Versichertennummern | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(1)-808 | Versicherungsnummer | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-808 | Versicherungsnummer | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | CE | 0 … 1 | | Versichertenstatus
| basismdoc | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC) |
| | | Beispiel | <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">
<translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> | | CV | 0 … 1 | | Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV | basismdoc | | | | | wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1'] |
| | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) |
| | CV | 0 … * | | Weitere Codierungen des Versichertenstatus | basismdoc | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | Schematron assert | role |  error | | | | test | not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson | | | | Meldung | Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein | | | | 1 … 1 | | In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(2)-60 | Versicherungsname | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(2)-771 | Versicherungsträger | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-771 | Versicherungsträger | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(1)-60 | Versicherungsname | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | basismdoc | | ON | 1 … 1 | M | | basismdoc | | TEL | 0 … * | | | basismdoc | | AD | 0 … 1 | | | basismdoc | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (Basis) (DYNAMIC) | | hl7:documentationOf
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | @typeCode
|
| | 1 … 1 | F | DOC | | | hl7:functionCode
|
| CE | 0 … 1 | R | | basismdoc | | CONF | 0 … 1 | F | ATTPHYS | | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) | | | hl7:serviceEvent
|
| | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | 1 … 1 | F | ACT | | | 1 … 1 | F | EVN | | IVL_TS | 1 … 1 | R | | basismdoc | | TS.DATETIME.MIN | 1 … 1 | R | Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(1)-38 | Zeitpunkt Therapiebeginn | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-38 | Zeitpunkt Therapiebeginn | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | TS.DATETIME.MIN | 0 … 1 | R | Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high | basismdoc | | | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | 1 … 1 | F | PRF | | IVL_TS | 1 … 1 | R | Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high) | basismdoc | | TS | 1 … 1 | R | Begin des Arztkontaktes | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(2)-37 | Zeitpunkt erster Arztkontakt | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-37 | Zeitpunkt erster Arztkontakt | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | TS | 0 … 1 | R | Ende des Arztkontaktes | basismdoc | | | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | 1 … 1 | F | ASSIGNED | | II | 1 … 1 | R | | basismdoc | | | 1 … 1 | F | NA | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (2015‑09‑18) | | hl7:componentOf
|
| | 1 … 1 | M | | basismdoc | | | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | COMP | | | hl7:encompassingEncounter
|
| | 1 … 1 | | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(2)-10005 | Aufnahme | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-10005 | Aufnahme | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | | 0 … 1 | F | ENC | | | 0 … 1 | F | EVN | | II | 0 … * | R | Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Indentifikation | basismdoc | | IVL_TS | 1 … 1 | R | | basismdoc | | TS.DATE.MIN | 1 … 1 | | Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(1)-58 | Aufnahmezeitpunkt | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-58 | Aufnahmezeitpunkt | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(2)-57 | Aufnahmezeit | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-57 | Aufnahmedatum | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | TS.DATE.MIN | 0 … 1 | | Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(2)-882 | Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(1)-882 | Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach | Basismodul-Datensatz v2015.1-b |
| | | | hl7:dischargeDispositionCode
|
| CV | 0 … 1 | R | | basismdoc | | | | | aktin-dataelement2015(1)-20022 | Typ Entlassung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-20022 | Typ Entlassung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.56 Discharge Disposition Codes (DYNAMIC) |
| | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(hl7:dischargeDispositionCode and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.10.4067']) | | | | Meldung | Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067) | | | hl7:component
|
| | | | | basismdoc | | | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | COMP | | | @contextConductionInd
|
| | 0 … 1 | F | true | | | hl7:structuredBody
|
| | | | | basismdoc | | | 0 … 1 | F | DOCBODY | | | 0 … 1 | F | EVN | | | 0 … 1 | R | Section: Transportmittel
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11459-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Zuweisung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11293-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Notfallanamnese
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10164-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '46239-0' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Klinische Basisinformationen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3047 Klinische Basisinformationen (2015‑01‑10) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '55752-0' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Vitalparameter
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3044 Vitalparameter (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '8716-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Diagnostik
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3050 Diagnostik (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '30954-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Allergien und Unverträglichkeiten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3051 Allergien und Unverträglichkeiten (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '48765-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Befunde/Therapie
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3054 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67781-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Abschlussdiagnosen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (Basis) (2015‑01‑10) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11301-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Ersteinschätzung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3049 Ersteinschätzung (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11283-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67661-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | R | Section: Zusatzmodule (weitere Dokumentation)
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3057 Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (DYNAMIC) | basismdoc | | | | wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11516-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] |
| | | | 1 … 1 | F | COMP | | | 1 … 1 | F | true |
|
CDA recordTarget
CDA author
CDA custodian
Dienstleistung/Behandlung
CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
CDA Section Level Templates
Vitalparameter
Transportmittel
Zuweisung
Klinische Basisinformationen
Beschwerden bei Vorstellung
Ersteinschätzung
Diagnostik
Allergien und Unverträglichkeiten
Notfallanamnese
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
Abschlussdiagnosen
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
Zusatzmodule (weitere Dokumentation)
CDA Entry Level Templates
Atemfrequenz
Sauerstoffsättigung
Blutdruck systolisch
Herzfrequenz
Glasgow Coma Scale
Körperkerntemperatur
Schmerz
Transportmethode
Zuweisung mit Zuweiser
Problem Concern Act (Text/CEDIS)
Problem Observation (Text/CEDIS)
Triage-Einschätzung
| Id | 1.2.276.0.76.10.4042 | Gültigkeit | 2015‑09‑18Andere Versionen mit dieser Id: - Acuityobservation vom 2015‑03‑03
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | |
|---|
| Name | Acuityobservation | Anzeigename | Ersteinschätzung |
|---|
| Beschreibung | Ersteinschätzung |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4042 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 4 Konzepte | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| aktin-dataelement2015(1)-23 | Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(1)-770 | Zeitpunkt der Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-770 | Zeitpunkt der Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b | | aktin-dataelement2015(2)-23 | Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
|
|
|---|
| Benutzt von / Benutzt | | Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 0 Templates | | Benutzt von | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.276.0.76.10.3049 | Containment | Ersteinschätzung | 2015‑01‑10 | | 1.2.276.0.76.10.1015 |  | Emergency medicine Note CDA document (v1) | 2014‑09‑18 | | 1.2.276.0.76.10.1019 | | Emergency medicine Note CDA document (v2) | 2016‑06‑01 |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.1 (DYNAMIC) |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4042"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="f6c00464-3551-460a-bea7-299d26dda8bc"/> <code code="11283-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Acuity assessment"/> <text>
<reference value="#acuity"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CE" code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.438" displayName="dringend - gelb - 30 Minuten"/></observation> |
|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | 1 … 1 | | | (Acu...ion) | | @classCode
|
| | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | | | (Acu...ion) | | | @root
|
| | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.4042 | | hl7:id
|
| II | 1 … * | M | | (Acu...ion) | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Acu...ion) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 11283-9 | | | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) | | hl7:text
|
| ED | 0 … 1 | | Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section | (Acu...ion) | | | hl7:reference
|
| URL | 1 … 1 | | | (Acu...ion) | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (Acu...ion) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | R | effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. | (Acu...ion) | | | | | aktin-dataelement2015(1)-770 | Zeitpunkt der Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-770 | Zeitpunkt der Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | | hl7:low
|
| TS | 1 … 1 | R | | (Acu...ion) | | | hl7:high
|
| TS | 0 … 1 | R | | (Acu...ion) | | Auswahl | … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:value[concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.276.0.76.11.44-DYNAMIC.xml')//valueSet[1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem) or concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.276.0.76.11.45-DYNAMIC.xml')//valueSet[1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem)]
- hl7:value
| | | hl7:value
|
| CE | … 1 | M | Ersteinschätzung, kodiert | (Acu...ion) | | | | | aktin-dataelement2015(1)-23 | Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.1-b | | aktin-dataelement2015(2)-23 | Ersteinschätzung | Basismodul-Datensatz v2015.2-b |
| | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.44 Manchester-Triage-System (DYNAMIC) | | oder | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.45 Emergency Severity Index (DYNAMIC) |
| | | hl7:value
|
| ST | … 1 | R | Ersteinschätzung, textliche Wiedergabe und Erläuterung, ggf. mit Kode | (Acu...ion) |
|
Status Schwangerschaft
Immunisierung Clostridium tetani
Modified Rankin Scale
Pupillenweite
Pupillenreaktion
Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen)
Problem Observation (Abschlussdiagnose)
| Id | 1.2.276.0.76.10.4049 | Gültigkeit | 2017‑02‑13Andere Versionen mit dieser Id: - Problemobservationeddiagnosis vom 2016‑06‑22
- Problemobservationeddiagnosis vom 2015‑09‑18
- Problemobservationeddiagnosis vom 2015‑03‑03
|
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | |
|---|
| Name | Problemobservationeddiagnosis | Anzeigename | Problem Observation (Abschlussdiagnose) |
|---|
| Beschreibung | Beschwerden, Symptome, Diagnose, Probleme etc., hier: Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4049 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt von / Benutzt | | Benutzt von 0 Transactions und 5 Templates, Benutzt 2 Templates | | Benutzt von | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.276.0.76.10.4048 | Containment | Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) | 2016‑06‑22 | | 1.2.276.0.76.10.3055 | | Abschlussdiagnosen (Basis) | 2016‑06‑22 | | 1.2.276.0.76.10.1019 | | Emergency medicine Note CDA document (v2) | 2016‑06‑01 | | 1.2.276.0.76.10.3077 | | Abschlussdiagnosen (Trauma) | 2017‑01‑10 | | 1.2.276.0.76.10.1021 | | Trauma Summary CDA document (v1) | 2016‑11‑01 | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.276.0.76.10.90027 | Inklusion | Diagnosesicherheit | DYNAMIC | | 1.2.276.0.76.10.90026 | Inklusion | Lateralität | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 (DYNAMIC) |
|---|
| Beispiel | | Botulismus | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation> |
|
| Beispiel | | Botulismus, gesichert (§295 SGB V) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/> </qualifier> </value></observation> |
|
| Beispiel | | Verdacht auf Botulismus | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/> </qualifier> </value></observation> |
|
| Beispiel | | Ausschluss von Botulismus (Negation) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="UNK"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation> |
|
| Beispiel | | Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt) | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text>
<reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20150304"/> <high vlaue="20150324"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation> |
|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | 1 … 1 | | | (Pro...sis) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | @negationInd
|
| bl | 0 … 1 | | Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | | | (Pro...sis) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.4049 | | hl7:id
|
| II | 1 … * | M | | (Pro...sis) | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | | CONF | | @code muss "29308-4" sein | | @codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.1" sein | | oder | | @code muss "75324-4" sein | | @codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.1" sein |
| | | Schematron report | role |  warning | | | | test | @code='75324-4' | | | | Meldung | Code LOINC 75324-4 sollte durch LOINC 29308-4 ersetzt werden. | | | hl7:text
|
| ED | 0 … 1 | | Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section | (Pro...sis) | | | hl7:reference
|
| URL | 1 … 1 | | | (Pro...sis) | | | 1 … 1 | R | #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1 | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | R | effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. | (Pro...sis) | | | hl7:low
|
| TS | 1 … 1 | R | | (Pro...sis) | | | hl7:high
|
| TS | 0 … 1 | R | | (Pro...sis) | | hl7:value
|
| CD | 1 … 1 | R | ICD-10 Kode | (Pro...sis) | | | Constraint | Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), 10. Revision, German Modification, jeweils aktuelle Fassung | | | CONF | | muss aus der Konzeptdomäne "ICD-10 GM" gewählt werden |
| | | Beispiel | <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value> | | | hl7:originalText
|
| ST | 0 … 1 | R | Abschlussdiagnose (Freitext) | (Pro...sis) | | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC) | | | hl7:qualifier
|
| CR | 0 … 1 | | Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). | (Pro...sis) | | | wo [hl7:name/@code='8'] |
| | | | Beispiel | <qualifier>
<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> | | CV | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | CONF | 1 … 1 | F | 8 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 | | CV | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC) |
| | | hl7:qualifier
|
| CR | 0 … 1 | | Optionale Angabe des Befundstatus (finding status) des Problems (Diagnose). | (Pro...sis) | | | wo [hl7:name/@code='FSTAT'] |
| | | | Beispiel | <qualifier>
<name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/></qualifier> | | CV | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | CONF | 1 … 1 | F | FSTAT | | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.3.1.195.5.72 (divi-codesystem-72) | | CV | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.73 Befundstatus Verdacht/Gesichert (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC) | | | hl7:qualifier
|
| CR | 0 … 1 | | Seitenlokalisation | (Pro...sis) | | | wo [hl7:name/@code='20228-3'] |
| | | | Beispiel | <qualifier>
<name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> | | CV | 1 … 1 | M | | (Pro...sis) | | CONF | 1 … 1 | F | 20228-3 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) | | CV | 1 … 1 | R | | (Pro...sis) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC) |
|
|
Diagnostik Plain chest X-ray
Diagnostik Radiography of spine
Diagnostik Pelvis X-ray
Diagnostik Plain radiography limb structure
Diagnostik Plain radiography
Diagnostik Computed tomography of entire head
Diagnostik Computed tomography scan - whole body
Diagnostik Laboratory test
Diagnostik Magnetic resonance imaging
Diagnostik Blood gas analysis
Diagnostik Urinalysis, reagent strip without microscopy
Diagnostik 12 lead electrocardiogram
Diagnostik Diagnostic ultrasonography
Diagnostik Computerized axial tomography
Diagnostik Echocardiography
Allergy Concern Act
Allergy / Intolerance Observation
Weiterbehandlung Verlegung
Isolation
Isolation Indication
Zusätzliche externe Dokumentation
External Document Reference
Problem Concern Act (Multidrug-resistant organism)
Problem Observation (Multidrug-resistant organism)
Terminologien
Value Sets
Kodesysteme
Anhang (nicht normativ)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
|
Beschreibung der Use Cases und Storyboards
Die Storyboards 1, 2 und 4 dienten als Vorgabe zur Erstellung von Beispiel-Dokumenten gemäß dieser Spezifikation. Die Dokumente finden sich in den XML-Materialien auf der Projekt-Homepage bei ART-DECOR [6]
Storyboard 1: Einfache Distorsionsverletzung, unfallchirurgisch
Storyboard aktin-1
Timo Kicker, geboren am 31.05.1996 in Dankbor, wohnhaft München, stellt sich am 17. Januar 2015 um 16:03 Uhr in der Notaufnahme des Krankenhauses selbst vor. Er hat beim Training des Fußballvereins mit dem linken Fuß ein Distorsionstrauma erlitten und wird von seinem Vereinskollegen humpelnd in die Notaufnahme gebracht. In der Notaufnahme wird kein Ersteinschätzungssystem eingesetzt. Als Leitsymptom wird die Verletzung der unteren Extremität mit CEDIS-Code 557 erhoben.
Die vom Unfallchirurgen um 16:32 Uhr erhobene Anamnese ergibt keine weiteren Vorerkrankungen, keine Allergien und keine regelmäßigen Medikamenteneinnahmen. Es werden in Anbetracht der Verletzungsschwere keine Vitalparameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz oder Blutdruck erhoben. An Diagnostik wird eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks durchgeführt um 16:50 Uhr durchgeführt. Nach erfolgtem Ausschluss einer Fraktur wird um 17:14 als Therapie eine Sprunggelenkorthese angelegt und der Patient um 17:35 in die hausärztliche Versorgung entlassen. Als Entlassungsdiagnose wird die S93.6 „Distorsion unteres Sprunggelenk“ gestellt.
Storyboard 2: Urosepsis
Storyboard aktin-2
Am 16.01.2015 um 19:16 wird Frau Erna Meier, geboren am 12.09.1933, wohnhaft Gebaldwalde, durch einen RTW in die Notaufnahme gebracht. Bei einem Hausbesuch im Pflegeheim hat der KV-Notdienst eine AZ-Verschlechterung festgestellt und den Patienten zur Versorgung in die Klinik eingewiesen.
Die Ersteinschätzung wird um 19:21 nach Manchester Triage System durchgeführt und ergibt eine orange Einschätzung unter der dem Präsentationsdiagramm „Generelle Indikatoren“. Die Ersteinschätzungskraft erhebt folgende Vitalwerte:
- Atemfrequenz 22/min
- SpO2 91%
- RRsys 93mmHg
- HF 111/min
- GCS von 3/4/5 = 12
- Pupillen beidseits mittelweit, prompte Lichtreaktion
- Körperkerntemperatur 39,2°C
Als Leitsymptom wird die AZ-Verschlechterung mit dem CEDIS-Code 007 festgestellt.
Um 19:30 wird die Patientin dem diensthabenden Internisten vorgestellt. Dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin ist Bewohnerin eines Pflegeheims wegen eines schweren Schlaganfalles. An weiteren Vorerkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ 2, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 bekannt. An Vormedikationen nimmt die Patienten Beloc zok mite, Ramipril, Furosemid, ASS und Metformin. Wegen Harnwegsinkontinenz erfolgt die Urinableitung über einen Blasendauerkatheter. Der Katheterurin ist trübe, dunkel eingefärbt und flockig. Die Patientin riecht nach Urin. Die Patientin ist somnolent und reagiert nur Verzögert auf Fragen, eine zielgerichtete Kommunikation ist nicht möglich.
Allergien sind keine bekannt, eine Isolation wird nicht durchgeführt, da kein Verdacht auf einen multiresistenten Keim besteht.
Der Internist veranlasst eine Laboruntersuchung des Blutes 19:40, eine kapilläre BGA 19:45, einen Urinschnelltest 19:50, eine Urinkultur 19:50 und ein 12-Kanal-EKG 19:42. Bei der Untersuchung werden folgende Befunde erhoben:
- Exsikkierter Patient, tachykard mit Fieber und Zeichen der Sepsis. Beginn der antibiotischen Therapie und Wechsel des Blasenkatheters.
An Therapie erfolgt nach Urinkultur die Anlage von zwei Venenverweilkanülen, die Infusion von Imipenem 1gr iv. Weiterhin werden 2l kristalloide Vollelektrolytlösung E153 infundiert.
An weiteren Modulen des Notaufnahmeprotokolls wird ein Überwachungsbogen geführt.
Unter der Diagnose einer nosokomialen Urosepsis A41.58 mit septischem Schock R57.8 wird die Patientin um 21:04 auf der Intensivstation des Krankenhauses aufgenommen.
Storyboard 3: Polytrauma
Storyboard aktin-3
Am 14.01.2015 um 15:31 wird ein unbekannter Patient, männlich, circa 50 J alt vom RTH mit Notarztbegleitung in den Schockraum gebracht, das Schockraumteam ist vollständig anwesend.
Der Patient wurde um 14:44 als Fahrradfahrer auf der Landstraße von einem Auto angefahren und ist ohne Helm auf den Kopf gestürzt. Bei initialer und anhaltender Bewusstlosigkeit bei eingeschränkter Spontanatmung mit Kopfplatzwunde temporal und blutigem Ausfluss aus Nase und beiden Ohren wurde der Patient vom Rettungsdienst mit einer Halskrause und zwei 16G-Flexülen vor Ort versorgt. Nach Ankunft des RTH wurde der Patient vom Notarzt mit Thiopental/Rocuronium/Fentanyl/Dormicum narkotisiert und intubiert sowie maschinell beatmet. Vor Ort war eine Anisokorie mit weiter Pupille rechts festgestellt worden.
Bei Ankunft ist der Patient mit einer Atemfrequenz von 12/min beatmet, zeigt eine Sättigung von 100%, einen systolischen Blutdruck von 150 mmHg sowie einer Herzfrequenz von 80/min. Der GCS beträgt 1/1/1 = 3, die linke Pupille ist eng und träge lichtreagibel, die rechte Pupille ist weit und ohne Lichtreaktion. Die Köperkerntemperatur beträgt 35,3°C. Tetanusschutz und Allergien können nicht erhoben werden, eine Isolation wird nicht durchgeführt. Als Leitsymptom wird das schwere, stumpfe Trauma mit CEDIS-Code 802 seit 1h erhoben.
Im Schockraum können in der ersten und zweiten Untersuchung außer dem Schädelhirntrauma mit Kopfplatzwunde und getrocknetem Blut an Nase und Ohren noch eine Unterschenkelfraktur links festgestellt werden.
An Diagnostik wird eine e-FAST-Untersuchung um 15:36 ohne pathologischen Befund, Laboruntersuchungen um 15:40 und eine BGA um 15:40 durchgeführt. Ein cCT mit Traumaspirale wird um 15:50 durchgeführt.
Im cCT wird ein ausgedehntes epidurales Hämatom rechts und eine Schädelbasisfraktur festgestellt. Der Patient wird zur sofortigen Entlastung um 15:59 an den Operationssaal übergeben.
An Zusatzmodulen wird das Überwachungsmodul, Traumamodul und Konsilmodul geführt.
Storyboard 4: Gastroenteritis
Storyboard aktin-4
Am Sonntag, den 18.01.2015 um 07:01 stellt sich Frau Maike Hanisch *23. Juli 1976 mit Durchfall und Erbrechen (CEDIS-Code 254) seit 8h bestehend in der Notaufnahme vor. Eine Ersteinschätzung erfolgt nicht. Wegen Verdacht auf Norovirus-Infektion wird die Patientin isoliert, ein Verdacht auf einen multiresistenten Keim liegt nicht vor. Die Patientin ist laut eigener Aussage nicht schwanger.
An initialen Vitalparametern wird eine Atemfrequenz von 15/min, eine SpO2 von 98%, ein RRsys von 120 mmHg und eine Herzfrequenz von 100/min festgestellt. Der GCS beträgt 4/5/6 = 15, die Körperkerntemperatur beträgt 37,5°C.
Um 07:35 erfolgt der Kontakt mit dem verantwortlichen Arzt, dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin hat seit 23:00 schwallartiges Erbrechen und stinkenden, wässrigen Durchfall aus vollkommenem Wohlbefinden heraus. Die vorherigen Nahrungsaufnahmen ergeben keinen Anhalt für eine Lebensmittelvergiftung. Es besteht ein allgemeines Krankheitsgefühl. Die Vorstellung erfolgt wegen anhaltendem Durchfall und Schwächegefühl.
Die körperliche Untersuchung ergibt keine pathologischen Auffälligkeiten.
Die Patientin wird mit der Diagnose „akute Gastroenteritis durch Norovirus“ A08.1 und der Empfehlung zum WHO-Durchfalldrink um 08:30 nach Hause entlassen.
Lizenzen
HL7
Health Level Seven® International (HL7) standards and other "Material," as defined below, and Material acquired through any channel (including through any HL7 Affiliate) are governed by the terms of this HL7 policy. All such Material are copyrighted by HL7 and protected by the Copyright Law of the United States and copyright provisions of various international treaties. See HL7 Policy governing the use of HL7® international standards and other intellectual property at http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm
Logical Observation Identifiers Names and Codes LOINC
This material contains content from LOINC® (http://loinc.org). The LOINC table, LOINC codes, and LOINC panels and forms file are copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. and the Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) Committee and available at no cost under the license at http://loinc.org/terms-of-use.
SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®)
This material includes SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which may not be used without permission of SNOMED International (formally known as: the International Health Terminology Standards Development Organisation IHTSDO). All rights reserved. SNOMED CT®, was originally created by The College of American Pathologists. “SNOMED” and “SNOMED CT” are registered trademarks of the IHTSDO.
Referenzen
Abgestimmt
Deutschland
Entwurf
Abstimmung
Das Projekt ist BMBF gefördert, Förderkennzeichen 01KX1319B.
Aktiv
Entwurf
