Arztbrief 2012

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Implementierungsleitfaden
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Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Interoperabilitätsforums und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]

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Autoren

  • Dr. Kai U. Heitmann (KH), Heitmann Consulting and Services, Hürth
  • Dr. Frank Oemig (FO), Agfa HealthCare GmbH, Bonn
  • Daniel Hellmuth (DH), Cerner Deutschland GmbH, Berlin
  • Mathias Aschhoff (MA), ZTG Gmbh, Bochum

Mit Beiträgen von

  • Jürgen Brandstätter, HL7 Austria
  • Dr. Rainer Fehling, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
  • Dr. Erich Gehlen, DURIA e.G.
  • Dr. Christof Gessner, gematik
  • Dr. Christian Herrmann, KRH Klinikum Region Hannover
  • Michael Hofer, iSOFT Health GmbH
  • Tarik Idris, InterComponentWare AG
  • Dr. Stefan Sabutsch, HL7 Austria
  • Dr. Norbert Sigmond, DIMDI
  • Prof. Dr. Martin Staemmler, FH-Stralsund
  • Prof. Dr. Sylvia Thun, HS Niederrhein
  • Lars Treinat, ZTG GmbH

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.


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Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Entsprechende Anwendungsbeispiele finden sich im Anhang dieses Leitfadens und dienten als Grundlage für die Vollständigkeit der Analyse.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.

Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung (SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach ) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach )Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen und Überschneidungen zu geben.

Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z. B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Die Krönung dieses „in den Kontext stellen" von Informationen über die Zeit stellt zum Beispiel der Arztbrief dar. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten. „Interoperabilität" ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten (klinischen/medizinischen) Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit. Hierbei kann man zwei Gegenpole beobachten. Zum einen ist da die Facette der Mensch-zu-Mensch Kommunikation. Dies wird z. B. erreicht durch das Versenden von Papier und Formularen. Jeder weiter führende elektronische Ansatz muss auch diese Art der Interoperabilität gewährleisten. Die Möglichkeit zur Signatur muss auch in elektronischer Form bestehen bleiben. Darüber hinausgehend wäre das andere Ende die Anwendungs-Interoperabilität. Dies beinhaltet die Wiederverwendbarkeit von Informationen, Kontext-abhängige Analysemöglichkeiten und angemessenes Speichern und Verwalten von klinischen Dokumenten.

Im Rahmen der bvitg-Initiative „Intersektorale Kommunikation" wird der Arztbrief als generisches Dokument beschrieben. So wird beispielhaft die Entlassung nach durchgeführter Behandlung in einem Krankenhaus o. ä. zur Weiterbehandlung durch den Niedergelassenen (Dokument „stationärer Entlassungsbrief") definiert, wie auch der ambulante Arztbrief des Facharztes zur Weiterbehandlung über den Hausarzt oder im Krankenhaus.

Im Falle der Entlassung/Ende der Behandlung werden die Behandlungsdaten übermittelt. Der Kurzbericht bei Entlassung/Behandlungsende ist als sofortige Mitteilung an den einweisenden/überweisenden Arzt am Ende der Konsultation/Krankenhausaufenthaltes konzipiert und beinhaltet neben der Patientenidentifikation einen Kurzbericht zusammen mit Diagnosen und Therapien, Befunden sowie eine Zusammenfassung. Beispiel: Termine zur Wiedervorstellung oder Nachsorgetermine.

In einer späteren Ausbaustufe kann mit überwiegend den gleichen Teilen wie im Arztbrief auch die Einweisung/Überweisung definiert werden. Das dahinterliegende Szenario: Der Patient geht vom Niedergelassenen in ein Krankenhaus zur Mitbehandlung (Dokument „Einweisung") bzw. wird von einem Niedergelassenen zum anderen überwiesen (Dokument „Überweisung").

Diese Fälle werden allgemein teilweise von den Komponenten im „Arztbrief" abgedeckt, wie zum Beispiel: Aktuelle Medikation, die auch in Ein-/Überweisungen vorkommen kann. Beim Arztbrief handelt es sich dementsprechend um ein Dokument, das in Anlehnung an die realen Gegebenheiten zwischen den Akteuren und Systemen ausgetauscht wird und das dauerhaft existiert, d.h. es wird dauerhaft gespeichert. Dies steht im Gegensatz zum Austausch von Nachrichten, bei dem der Nachrichten-Inhalt vom Empfangssystem in der Regel extrahiert, in der eigenen Datenbank gespeichert und die Nachricht als solche danach gelöscht wird.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:

  • dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief (Discharge summarization note [physician], LOINC-Code 11490-0); andere Dokumententypen wie z. B. OP-Berichte sind hiermit nicht beschrieben (aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut).
  • digitale Signatur und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc.; der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA (Elektronische Signatur von Arztbriefen)[3] konsultieren.
  • Transport von CDA-Dokumenten
  • Verwendung von Stylesheets

Hilfreich ist in diesem Zusammenhang das IHE-Cookbook[4].

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Die Spezifikation Arztbrief 2014 basiert auf dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5)[5] und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, beispielsweise die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Dieser Implementierungsleitfaden verfolgt drei Ziele. Neben dem grundlegenden Konzept und dessen Begründung sollen die zugrunde liegenden Modelle ausführlich beschrieben werden, die für die Kommunikation genutzt werden. Aus ihnen leiten sich die Nachrichten/Dokumente in ihrem Aufbau und ihrer Semantik ab. Gleichzeitig können die Modelle Hinweise liefern für den Aufbau von Datenbanken oder Anwendungssystemen, die in diesem Kommunikationsszenario als Sender oder Empfänger fungieren.

Zum dritten soll dieser Leitfaden praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist. Auf dieser Basis werden schließlich die tatsächlichen Informationsinhalte beschrieben und die Beziehung an die entsprechenden Klassen und Attribute im Modell aufgezeigt. Daraus folgen dann Dokumente und zugehörige Beispiele.

Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine erfolgreiche Implementierung.


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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

[Abbildung 1] Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

  • IHE ITI
    • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
  • Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
  • KV-Connect
  • Safemail
  • FTP
  • ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

  • Datenschutz-/-sicherheit
  • IT-Sicherheit
  • Verschlüsselung
  • Signaturen
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Struktureller Aufbau

Das statische Modell umfasst

  • Die zentrale Klasse ClinicalDocument und den Header mit einer Reihe von assozierten Header-Klassen (Patient, Autor, Empfänger, etc.) und
  • den CDA-Body mit Section und Entries.

Grober XML-Aufbau von CDA-Dokumenten

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden typischerweise keine namespace-Präfixe (z. B. "hl7:" oder "cda:") genutzt (Verwendung von default namespace), die Ausgaben der Templates aus ART-DECOR verwenden das Präfix "hl7:".

Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
               siehe Beschreibung CDA R2 Header
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
               siehe Beschreibung CDA R2 Body
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>


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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

  • die Attribute der CDA-Klasse
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name DT Beschreibung
realmCode CS Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId II Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId II Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id II eindeutige Identifikation des Dokuments
code CE Typ des Dokuments
title ST Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime TS Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode CE Vertraulichkeit
languageCode CS Sprache des Dokuments
setId II Set-Kennung
versionNumber INT Versionsnummer

[Tabelle 1] Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
die das Dokument verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1 Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator) O 0..* Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
einweisender Arzt O 0..1
Hausarzt O 0..1
Notfallkontakt O 0..*
Angehörige O 0..*
Kostenträger , Versicherung O 0..*
Fachlicher Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte)
NonXML-Body O 0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: Anamnese (ärztlich)
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung O 0..1 klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund O 0..* ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code O 0..*
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) ELGA: Diagnose bei Entlassung
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
besondere Hinweise O 0..* ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen O 0..* ELGA: Weitere Maßnahmen
ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation) - - Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: Letzte Medikation
empfohlene Medikation ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts|
Impfung O 0..1
Notiz O 0..*
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
O 0..1 ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O 0..1 ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge:
Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte
O 0..* ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.

ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

[Tabelle 2]Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.


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CDA-Header-Assoziationen

Der Header umfasst neben bereits aufgelisteten einfachen Metadaten noch folgende Beziehungen, diese sind hier der Übersicht halber aufgelistet. Die Verwendung im Arztbrief wird unter Arztbriefstruktur aufgelistet und deren genauen Details später noch genauer spezifiziert.

CDA-Header-Assoziationen
Element (Sequenz) Bedeutung
Participations
recordTarget Patient
author Autor / Urheber
dataEnterer Datentypist
informant Informant
custodian verwaltende Organisation
informationRecipient Empfänger
legalAuthenticator vor dem Gesetz verantwortlicher Unterzeichner
authenticator weitere Unterzeichner
participant Beteiligte
Act Relationships
inFulfillmentOf In Erfüllung von, –noch nicht verwendet–
documentationOf Dokumentierte Gesundheitsdienstleistung, –noch nicht verwendet–
relatedDocument Bezug zu vorhergehenden Dokumenten
authorization Einverständniserklärung
componentOf Informationen zum Patientenkontakt

[Tabelle 3] CDA-Header-Assoziationen

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Patient (recordTarget - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2001Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Record​TargetBezeichnungCDA recordTarget
Beschreibung
Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90030InklusionKgreen.png PersonennameDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Standard-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>
    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>
        </place>
      </birthplace>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Maximal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>
    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>
        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>
        </guardianPerson>
      </guardian>
      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>
        </place>
      </birthplace>
      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole>
</recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
(Hea...get)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...get)
 Beispiel<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *Adresse des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<addr use="HP">
  <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *Kontaktdaten des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MDie Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
(Hea...get)
 Beispiel
Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg
<name>
  <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>
 Beispiel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB
<name>
  <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der
Isar
</family>
  <suffix>, MdB</suffix></name>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Titel(Hea...get)
wo [@qualifier='AC']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FAC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP0 … *Vorname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Namenszusatz(Hea...get)
wo [@qualifier='NB']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FNB
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Vorsatzwort(Hea...get)
wo [@qualifier='VV']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FVV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP0 … *Nachname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Suffix(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1RGeschlecht (administrativ) des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)
 Beispiel<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1RGeburtsdatum des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthTime value="19491224"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Familienstand des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)
 Beispiel<maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Religionszugehörigkeit des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)
 Beispiel<religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Vormund/Sachwalter des Patienten(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...get)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthplace>
  <place>
    <addr>Hamburg</addr>  </place>
</birthplace>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1(Hea...get)
  1. WEITERLEITUNG cdaab2:Informant (informant) (Template)

cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (headertemplate) cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (headertemplate)

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  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Autor (author - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2002Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderAuthorBezeichnungCDA author
BeschreibungDie Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Autor ist eine Person
<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
Beispiel
Autor ist ein Gerät/Maschine
<author typeCode="AUT">
  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>
  </assignedAuthor>
</author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:author
(Hea...hor)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- ... -->
  </assignedAuthor>
</author>
Treetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Hea...hor)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime(Hea...hor)
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1(Hea...hor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Hea...hor)
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
</representedOrganization>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...hor)
  1. WEITERLEITUNG cdaab2:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template)
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Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2004Gültigkeit2020‑03‑29
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderCustodianBezeichnungCDA custodian
BeschreibungVerantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
(Hea...ian)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FCST
 Beispiel<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- ... -->
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … 1(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ian)

cdaab2:Beteiligte (participant) (headertemplate)


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CDA R2 Body

Allgemeiner Aufbau des Body

Während im CDA Header die Akteure und mehr oder weniger administrative Inhalte wie Informationen über das Dokument selbst, den Patienten, den Autor etc. festgelegt wurden, enthält der CDA Body des hier definierten Arztbriefes die eigentliche klinische Dokumentation und stellt den „menschenlesbaren" medizinischen Teil dar.

Der hier definierte Arztbrief besteht im Body entweder aus einem nonXMLBody oder einem structuredBody Element, das wiederum section Elemente aufweist, mit denen die Information strukturiert werden kann. Falls nur die Metainformationen (Header) strukturiert übertragen werden und der Body nur aus einem Dokument (z. B. PDF) besteht, sollte man nonXMLBody verwenden (CDA Level1), das Dokumente entweder referenziert oder eingebettet wiedergeben.

Danach zeichnet sich für den Arztbrief folgende Grobstruktur ab.

Variante 1 - unstrukturierter Body

<ClinicalDocument>
  <!-- CDA Header -->
       ... siehe Beschreibung CDA R2 Header
  <!-- CDA Body -->
  <component>
    <nonXMLBody>
      <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
        sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRTERtSFGwERtwtergq45ttGw5TW%TwtR%TG
        vbnbnDJDZwrGTarGFaerewFasFaGaERgGtRzRthsYDFfGeRTertwerfFgERT3$RT34r
        dfE$R%34ReFD34T34TG§$t§4%T3ER§4t5§4TWEWRt§$t5§$t§g§$rt§$tGF$§t§$t$t
        ...
        cwER"§$wer§$65$%gTGH5643FD§$KJDU21%ZuTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
        e545REG34T%$gtrfgeg=
      </text>
      <languageCode code="de-DE"/>
    </nonXMLBody>
  </component>
</ClinicalDocument>
Variante 2 - strukturierter Body

<ClinicalDocument>
  <!-- CDA Header -->
       ... siehe Beschreibung CDA R2 Header
  <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
              ... CDA R2 Body
        </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

nonXMLBody (Variante 1)

Wie bereits angedeutet gibt es die Möglichkeit, lediglich den Header zur Übermittlung von strukturierten Metadaten zu einem Arztbrief zu nutzen:

Cdaab2 nonxmlbody.jpg

Cdaab2 nonxmlbody.jpg

[Abbildung 2] CDA nonXMLBody

Bei dieser Variante wird der Inhalt als Ganzes übermittelt. In diesem Fall besteht der Body lediglich aus einer verkürzten XML-Struktur, in der das Dokument eingebettet ist. Dann kann es allerdings nicht weiterverarbeitet und nur zur Anzeige mit einem geeigneten Viewer gebracht werden. In diesem Fall kommt ausschließlich die nonXMLBody-Section zum Einsatz.

structuredBody (Variante 2)

In der folgenden Grafik ist wiedergegeben, dass der CDA Body für den Arztbrief aus ein bis vielen Abschnitten (section) besteht. Diese können auch ineinander geschachtelt sein, um so – ähnlich wie in einem Buch – Unterabschnitte zu reflektieren. Als Beispiel ist hier ein „Kapitel" Anamnese zu nennen, das sich wiederum untergliedern könnte in „Eigenanamnese", „Familienanamnese", „Sozialanamnese" sowie „bisherige Operationen", „bisherige Impfungen" etc. In der Regel sind die Abschnitte mit Codes versehen (siehe unten). Manche Abschnitte sind mit zusätzlichen Einträgen (Komponenten) versehen, die RIM-Klassen entsprechen und hochstrukturierte Codierungen zulassen.

Zusammenfassend sind drei Typen von Abschnitten in der hier vorliegenden Arztbrief-Definition zu finden.

  • Text in Abschnitten, die nicht mit Codes identifiziert sind, innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitten (Level 1, s. u.)
  • Text in Abschnitten, die mit Codes identifiziert sind, innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitten (Level 2, s. u.)
  • Text in Abschnitten und Unterabschnitten, zusätzlich mit codierten Einträgen, die RIM-Klassen entsprechen (Level 3, s. u.).

Cdaab1 body.jpg

Cdaab1 body.jpg

[Abbildung 3] Übersicht über den Body-Teil des CDA-Dokuments. Die medizinische Dokumentation wird als Text in Abschnitten abgelegt, die vorzugsweise mit Codes identifiziert sind. Innerhalb eines Abschnitts kann es optionale Unterabschnitte geben, die eine weiter gehende Strukturierung ermöglichen. Für Diagnosen werden neben codierten Abschnitten auch hochstrukturierte Komponenten vorgesehen, die RIM-Klassen (z. B. Observation) entsprechen. Hier ist als Beispiel der Diagnose-Code für eine Entlass-Diagnose angedeutet.

Der structuredBody eines CDA Release 2 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen und gegebenenfalls aus einem oder mehreren „Entry"-Elementen (siehe Abschnitt „Level: 1 bis 3") besteht.

Das bedeutet unter anderem, dass ein CDA-Dokument dahingehend näher bestimmt werden kann, dass es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweisen muss. So kann ein Entlassbrief aus der Urologie beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein OP-Bericht oder ein Pathologie-Befund ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann bzw. muss.

Attribute von strukturierten Sections

Section.title: Titel des Abschnitts

Das section Element enthält einen optionalen Titel. Näheres regeln die entsprechenden spezialisierten Templates.

Section.text: Text des Abschnitts

Das section Element enthält eine narrative Beschreibung des Inhaltes und ist verpflichtend anzugeben.

Section.code: Klassifizierung des Abschnitts

Das section Element kann ein code Element enthalten, das den Inhalt des Abschnitts klassifiziert. Als Beispiel ist 10164-2 der LOINC Code für „History of Present Illness". Im Arztbrief sind zur primären Klassifikation ausschließlich LOINC Codes zugelassen. Alternative Codes können angegeben werden. Näheres regeln die entsprechenden spezialisierten Templates.

Section.languageCode: Sprache des Abschnitts

Jeder Abschnitt kann in einer anderen Sprache geschrieben sein. Dies wird im section-Element languageCode angegeben, wenn diese von der für das ganze Dokument (mittels languageCode im Header) gewählten abweicht. Weitere Informationen finden sich bei der Beschreibung des Elements languageCode des Headers. Hiervon wird allerdings typischerweise selten Gebrauch gemacht.

Beispiele für Abschnitte in einem Dokument

Ein Dokument besteht aus einem oder mehreren Abschnitten, die bei CDA auch Sections genannt werden. Nachfolgend ein paar typische Beispiele:

Entry

Die Abschnitte/Sections enthalten den Text, der direkt zur Anzeige verwendet werden soll. Für eine Maschine ist dieser normalerweise nicht direkt auswertbar. Dafür ist ein weiterer Mechanismus vorgesehen, bei dem die dem Text zugrundeliegenden Inhalte strukturiert ausgedrückt und in XML dargestellt werden. Diese Zusatzinformationen werden Entries genannt und innerhalb der Abschnitte optional eingebettet.

So kann beispielsweise ein Abschnitt Diagnose mit einer textuellen Darstellung der Diagnose ("Patient hat Blinddarmentzündung") ein Entry Diagnose enthalten, in dem die Diagnose als ICD-Code mit allen dazugehörigen Metadaten dargestellt wird.

Levels

Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der wiedergegebenen klinischen Informationen und des maschinen-auswertbaren Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text).

Level 1

Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf „menschliche Interoperabilität" abzielt („human readable"), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann, zum Beispiel durch Stylesheets. Es gibt keine Einschränkungen den Gebrauch oder Zweck des Dokuments oder den Inhalt betreffend. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der reinen Papierwelt bekannt ist.

Cdaab1 section lvl1.jpg

Cdaab1 section lvl1.jpg

[Abbildung 4] CDA Level 1

Level 2

Im Level 2 wird der Aufbau der Abschnitte genauer festgelegt. Diese Festlegung kann sowohl die textuelle Darstellung mit <text> und <title> Elementen betreffen als auch die Vorgabe, den Abschnitt mit einem bestimmten Code kenntlich zu machen.

Die Identifikation dieser Abschnitte ist dann auch für Applikationen zugänglich, also maschinenauswertbar. Dies wird typischerweise erreicht durch die Assoziation des Abschnitts mit einem Code (oder einem Set von mehreren Codes). Hierfür werden in diesem Leitfaden ausschließlich LOINC Codes zur Dokumentenabschnittsklassifizierung verwendet. Eine andere Möglichkeit der Kenntlichmachung ist die Zuordnung einer Template-Identifikation, von der in dieser Spezifikation auch Gebrauch gemacht wird (siehe unten).

Cdaab1 section lvl2.jpg

Cdaab1 section lvl2.jpg

[Abbildung 5] CDA Level 2

Als Folge davon können so genannte section-level Templates zur Anwendung kommen. Mit den Codes sind die Abschnitte auch maschinen-auswertbar, d. h. durch Applikationen identifizierbar. Das bedeutet unter anderem, dass ein CDA Abschnitt dahingehend näher bestimmt werden kann, dass es spezifische Textteile (Paragraphen, Listen, Tabllen, etc.) aufweisen muss. So kann für einen Abschnitt mit Labordaten bspw. genau die Tabellenstruktur vorgegeben werden, d.h. welche Spalten in welcher Reihenfolge zu erscheinen haben.

Es liegt auf der Hand, dass die Spezifikation der Abschnitte eng verbunden ist mit dem Typ des Dokuments, z.B. ein OP-Bericht. In Arztbriefen - wofür dieser Leitfaden entwickelt wurde - macht man hier relativ wenig Vorgaben, während in Formularen oder Berichten relativ genaue Vorgaben zu erwarten sind.

Die häufigste Präzisierung ist die Vorgabe einer Menge von Codes für das Attribut code.

Level 3

CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinen-auswertbare Komponenten (wie beispielsweise „systolischer Blutdruck"), die RIM-Klassen entsprechen. Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.

Cdaab1 section lvl3.jpg

Cdaab1 section lvl3.jpg

[Abbildung 6] CDA Level 3

Ingesamt spricht man bei CDA und der hier beschriebenen Architektur der Level von einer „inkrementellen bzw. variablen semantischen Interoperabilität". Das heißt schlicht, dass man sehr „bescheiden" anfangen kann und elektronische Dokumente nutzt, die im Wesentlichen Gegenstücke zum Papier sind: Mensch-Mensch-Interoperabilität. Je mehr eine Anwendung oder eine Anwendungsumgebung ermöglicht, desto mehr XML Markup kann man schrittweise zufügen: zunächst dadurch, bestimmte Abschnitte zu identifizieren oder gar zu fordern (Level 2) oder schließlich auf dem Niveau von Einzelinformationen anzugeben bzw. diese verpflichtend zu machen (Level 3). Dies bedeutet dann Anwendungsinteroperabilität.

Die folgende Grafik gibt eine Section Komponente mit ihren Bestandteilen wieder.

Cdaab1 section comp.jpg

Cdaab1 section comp.jpg

[Abbildung 7] CDA Section Komponente mit ihren Bestandteilen

Abbildung: Eine Abschnittskomponente (section) besteht aus einem <code>, der den Abschnitt typisiert, sowie einer Überschrift im <title>. Im obligatorischen <text> Teil sind die lesbaren Informationen repräsentiert. Dies ist verknüpft mit dem Begriff Level 2. Teile des narrativen Texts können darüber hinaus maschinenauswertbar im Level 3 repräsentiert werden, den so genannten CDA Entries <entry>. Zwischen Teilen des narrativen Texts und den Entries können Verbindungen angegeben werden.

XML-technisch gesprochen validieren CDA-Dokumente unabhängig vom Level gegen das generische CDA Schema. Zusätzlich können durch Festlegung bzw. Einschränkung der Abschnitte oder Detailinformationen weitere Validierungen verfügbar gemacht und genutzt werden.

Mit diesem Konzept ist es möglich,

  • narrative Befunde elektronisch strukturiert wiederzugeben, so wie sie heute in der papierbasierten Welt zu finden sind, mit oder ohne zusätzliches Markup. Gleichzeitig wird gewährleistet, dass so viele gemeinsame Informationen wie möglich den Anwendungen zur Verfügung stehen (shared semantics), wie zum Beispiel die Identifikation und andere allgemeine Daten des Patienten.
  • feingranulierte und kodierte Informationen darzustellen, wie Diagnosen, Prozeduren, Medikationen etc., die in (ggf. vorgegebenen) Kodierschemas wie ICD 10 repräsentiert sind, sowie Mess- oder Laborergebnisse darzustellen.
  • Dokumente abzubilden, die irgendetwas zwischen diesen beiden Extremen von grober Strukturierung von narrativem Text bis zu feingranulären Einzelinformationen repräsentieren.

Man kann dies auch als Möglichkeit ansehen, „sanft" und ohne allzu hohe Ansprüche zu beginnen, elektronische Dokumente einzuführen und mit steigenden Anforderungen und technischen Möglichkeiten zu höherer Anwendungsinteroperabilität zu migrieren.

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Section: Anrede

Id1.2.276.0.76.10.3001Gültigkeit2013‑01‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSalutationBezeichnungAnrede
Beschreibung
Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Anrede
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/>  <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/>  <text>
    <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>    <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph>  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Sal...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sal...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3001
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Sal...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-SALUT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
NPEin Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor(Sal...ion)
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Sal...ion)
  1. WEITERLEITUNG cdaab2:Grund der Überweisung-Section (Template)

cdaab2:Anamnese (Sektion) cdaab2:Befunde (Sektion)

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Section: Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Aufnahmediagnose

Id1.2.276.0.76.10.3026Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Admissiondiagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAdmissiondiagnosissectionBezeichnungAufnahmediagnose
BeschreibungSpeziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Adm...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3026
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46241-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Adm...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Adm...ion)


Entlassungsdiagnose

Id1.2.276.0.76.10.3027Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Dischargediagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameDischargediagnosissectionBezeichnungEntlassungsdiagnose
BeschreibungDiagnose, mit der der Patient entlassen wurde
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Dis...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3027
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Dis...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Dis...ion)


Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.

Beispiel

<component>                     
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>
  </section>
</component>
  1. WEITERLEITUNG cdaab2:ICD-Diagnose Entry (Template)
  1. WEITERLEITUNG cdaab2:TNM-Diagnose Entry (Template)

cdaab2:Besondere Hinweise (CAVE) (Sektion) cdaab2:Maßnahmen (Sektion) cdaab2:Notizen (Sektion) cdaab2:Epikrise (Sektion) cdaab2:Medikation (Sektion) cdaab2:Labordaten (Sektion)

  1. WEITERLEITUNG cdaab2:Anam-Section (Template)


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Anhang

Referenzen

  1. Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
  3. Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
  4. IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook
  5. Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html


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